美沙酮維持治療門診病歷

1、病人姓名：治療卡號：社區(qū)藥物維持治療門診病案目錄門診日常工作用表表1美沙酮維持治療個人申請表表2美沙酮維持治療協(xié)議書及美沙酮維持治療補充協(xié)議表3社區(qū)維持治療病歷表4美沙酮用藥醫(yī)囑登記表表5治療單位美沙酮口服液用藥劑量登記表評估用表表E1.1社區(qū)藥物維持治療評估基線調(diào)查表表E1.2社區(qū)藥物維持治療評估隨訪調(diào)查表治療卡號：表4.1參加社區(qū)藥物維持治療個人申請表般情況維持治療單位編號申請者編號照片姓名性別出生日期年月日身份證號碼職業(yè)民族婚姻狀況文化程度本人電話移動電話主要聯(lián)系親屬姓名親屬電話移動電話居委會名稱居委會電話現(xiàn)住地派出所名稱派出所電話家庭住址省市備注毒品濫用情況首次吸毒時間年月曰目前主要使

2、用的毒品是否注射過毒品1）是2）否目前的吸毒方式1）單純口吸2）單純注射3）注射+其他是否戒毒過1）是2）否是否與他人共用過針具1）共用過2）沒有過去3個月是否與他人共用過針具1）共用過2）沒有申請人簽名：日期：以下由工作人員填寫當?shù)毓矙C關(guān)禁毒部門對申請者的審核意見：負責人簽名：日期：年月一日維持治療機構(gòu)意見：體檢結(jié)果：1合格2不合格接診醫(yī)師初步意見：1符合維持治療條件2不符合維持治療條件接診醫(yī)師簽名：日期：年月日維持治療單位負責人意見：1.批準參加2.不批準參加維持治療單位負責人簽字：日期：年月日如果批準，維持治療卡編號為：發(fā)卡日期：年月日表2美沙酮維持治療協(xié)議書本人愿意參加美沙酮社區(qū)藥物

3、維持治療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，配合維持治療。維持治療期間，保證不再繼續(xù)使用海洛因等毒品，如因使用毒品或參與毒品買賣而引發(fā)的一切問題由本人承擔。我知道，參加美沙酮社區(qū)藥物維持治療需要堅持每天服藥，并且在他人監(jiān)督下服藥，才能產(chǎn)生好的療效。因此，我將按規(guī)定治療，并在醫(yī)護和治安人員的監(jiān)督下服藥，不以任何形式將美沙酮帶出，如出現(xiàn)漏服藥品，后果自負。服用藥物時，需要攜帶證明自己身份的證件（社區(qū)藥物維持治療卡）。維持治療單位工作人員要花時間為我準備維持治療藥物，并且要記錄和指導(dǎo)我用藥，因此我需要支付相應(yīng)的費用，即每天服藥需要支付_10_元人民幣。工作人員已經(jīng)向我講明，在接受維持治療過程中，同時使用其他毒品或飲

4、酒是很危險的，可能導(dǎo)致死亡。我自愿接受定期或不定期尿檢以及定期的問卷調(diào)查和體檢（包括艾滋病病毒抗體和丙型肝炎病毒抗體檢測），并愿意參加維持治療機構(gòu)組織的活動。我已經(jīng)理解以上所有條款，自愿參加社區(qū)藥物維持治療，同意嚴格遵守參加藥物維持治療所要求的所有條款，如不遵守有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生有權(quán)拒絕給予維持治療。維持治療者簽名：日期：年月日聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：維持治療醫(yī)生簽名：日期：年月日美沙酮維持治療補充協(xié)議由于你患有疾病，隨病情發(fā)展可導(dǎo)致等危癥并危及生命。因此，你目前不能入組參加美沙酮維持治療。若你堅持要求入組治療，發(fā)生各種意外情況，概由本人負責，本門診不承擔任何責任。本協(xié)議一式兩份，由患者和本門診治療醫(yī)

5、生簽字后，雙方各執(zhí)一份。治療者簽名：日期：年_月_日治療醫(yī)生簽名：日期：年_月_日云南省昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院健康門診治療卡號：表3社區(qū)維持治療病歷參加治療日期：第一次參加治療再次參加治療治療單位名稱：治療單位編號：病人一般情況姓名：性別：身份證號：年齡：民族：藥物濫用史首次吸毒的年齡：當前毒品使用情況：鴉片類：海洛因嗎啡非鴉片類：（請注明）目前主要吸毒方式：單純注射單純燙吸單純口吸注射與其它方式混用其他（請注明）目前每天平均用藥頻率：口1次口1次口2-3次口4-6次口7次及以上目前每天平均花費：元/天，吸毒數(shù)量/天距最后一次使用毒品的時間：小時藥物濫用治療史：勞教戒毒所強制戒毒所自愿戒毒所自己

6、治療：1次2次1次2次1次2次1次2次3次及以上3次及以上3次及以上3次及以上目前是否正在治療：自愿戒毒所自己治療目前所患疾?。杭韧膊∈罚航Y(jié)核破傷風消化道潰瘍肝炎或肝病性傳播疾病惡性腫瘤精神疾病其它疾病過敏史：身體檢查血壓：mmHg脈搏：次/分體重：kg營養(yǎng)狀況：1、良好2、一般3、較差注射針眼：1、有2、無鞏膜黃染：1、有2、無心肺檢查：1、正常2、異常聽見腹部檢查：1、正常2、異常聽見或觸及皮膚感染：1、有2、無其它：_精神檢查：1、無陽性所見2、異常（如果醫(yī)生懷疑病人身體情況不好，請建議其到其他醫(yī)院進行體檢）醫(yī)生簽字：年月日化驗結(jié)果粘貼處（尿檢、HIV、HCV或其他實驗室檢查結(jié)果）：第

7、頁治療卡號：表4美沙酮用藥醫(yī)囑登記表治療單位編號：08711111治療卡號：病人姓名：美沙酮用量（毫升）開具醫(yī)囑日期（年/用日）醫(yī)囑截止日期（年/用日）醫(yī)牛編號醫(yī)牛簽名年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰

8、年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰年月日時分年月曰注：醫(yī)囑只有錄入申腦后才起到作用。表5治療單位美沙酮口服液用藥劑量登記表治療單位編號：治療卡號：病人姓名：治療卡號：表E11社區(qū)藥物維持治療評估基線調(diào)查表您好！我們是醫(yī)生。最近我們國家開展了美沙酮維持治療活動。為了評估該項治療的效果，為今后更好地開展該項工作提供參考，我們特地組織了這次調(diào)查。我們會對您提供的所有資料絕對保密。如果您愿意參加，希望能客觀準確地將您的看法和情況告訴我們。您愿意參加本次調(diào)查嗎?1、愿意2、不愿意門診編號：治療卡號：一、一般情況TOC o 1-5 h z1.1性別：1.男2.女年齡：周歲民族：1.漢族2.壯

9、族3.滿族4.回族5.苗族6.維族7.其他文化程度：1.文盲2.小學(xué)3.初中4.高中/中專5.大專及以上1.5婚姻狀況：1.未婚2.初婚3.再婚4.離異5.喪偶1.6職業(yè)：1.企業(yè)主2.小業(yè)主3.服務(wù)業(yè)4.待業(yè)或無業(yè)5.干部/職員6.農(nóng)民7.工人8.其他1.7居住狀況：1.與家人/親屬2.與朋友3.獨居4.其它近半年生活費（包括毒資/美沙酮治療費）的主要來源是：1.固定工資2.臨時工資3.家庭朋友供給4.社會福利5.其他二、藥物濫用情況2.1首次吸毒年齡歲2.2近半年的吸毒方式.1.單純口吸或燙吸2.單純注射3.注射和其他方式混用4.其他2.3當前使用的主要毒品1.海洛因2.嗎啡3.安定4.海

10、洛因混用其他毒品5.其他2.4過去1個月平均每天吸毒次數(shù)：次2.5過去1個月平均每天毒品花費：元2.6過去1個月是否有注射吸毒行為1.是2.否（如選2，則跳至3.1）2.7過去1個月注射吸毒次數(shù)：次過去1個月共用針具吸毒次數(shù)：次（如答0次，則跳至3.1）2.9過去1個月共針總?cè)藬?shù)：人三、性行為情況3.1是否有過性行為1.是2.否（如選2，則跳至4.1）治療卡號：3.2過去3個月同多少人有過性行為：人_3.3最近1次性行為時是否使用了安全套1.是2.否四、違法犯罪情況_4.1過去3個月被公安部門抓住過嗎？1.是2.否_4.2過去3個月是否因為吸毒而有偷、搶、騙等行為1.是2.否_4.3過去3個月

11、是否為了毒品和別人發(fā)生過性行為（指以賣養(yǎng)吸）1.是2.否_4.4過去3個月是否販賣過毒品（指以販養(yǎng)吸，分零包）1.是2.否五、社會家庭功能_5.1自我感覺目前與家人的關(guān)系1.良好2.一般3.較差_5.2過去1個月內(nèi)和吸毒的朋友交往的次數(shù)？1.每天2.經(jīng)常3.偶爾4.從不_5.3目前有工作（包括固定、臨時、個體）嗎？1.有2.沒有六、參加維持治療情況_6.1您是通過什么途徑知道來參加治療的_1.公安部門介紹2.吸毒朋友介紹3.非吸毒親朋介紹4.社區(qū)/媒體宣傳5.其他6.2您每天是怎么來門診的1.步行2.騎自行車3.乘公共汽車4.自己開車5.騎摩托車6.其他_6.3您每天來門診參加治療路上（單程）

12、需要花多長時間_（分鐘）_調(diào)查員簽名：調(diào)查日期：_年_月_日填表說明：1、此表在病人初次到門診就診后1周內(nèi)由門診醫(yī)生詢問其參加治療前情況并填寫。2、所有選擇題均為單項選擇，只能選擇一個答案。3、“文化程度”所列選項包含本等級未畢業(yè)的情況。治療卡號：治療卡號：表E1.2社區(qū)藥物維持治療評估隨訪調(diào)查表您好！我們是醫(yī)生。最近你參加美沙酮維持治療活動，為了評估該項治療的效果，我們特組織了這次調(diào)查。我們對本次調(diào)查所有獲得的信息會絕對保密，請您放心。如果您愿意參加，希望能客觀準確地將您的看法和有關(guān)情況告訴我們。您愿意參加本次調(diào)查嗎?1、愿意2、不愿意門診編號：一、一般情況TOC o 1-5 h z1.1性

13、別：1.男2.女年齡：周歲1.3民族：1.漢族2.壯族3.滿族4.回族5.苗族6.維族7.其他1.4文化程度：1.文盲2.小學(xué)3.初中4.高中/中專5.大專及以上1.5婚姻狀況：1.未婚2.初婚3.再婚4.離異5.喪偶1.6職業(yè)：1.企業(yè)主2.小業(yè)主3.服務(wù)業(yè)4.待業(yè)或無業(yè)5.干部/職員6.農(nóng)民7.工人8.其他1.7居住狀況：1.與家人/親屬2.與朋友3.獨居4.其它1.8近半年生活費（包括毒資/美沙酮治療費）的主要來源是：1.固定工資2.臨時工資3.家庭朋友供給4.社會福利5.其他二、藥物濫用情況2.0過去1個月使用過毒品（如海洛因）嗎？1.是2.否（如選2，則跳至3.1）2.6過去1個月是

14、否有注射吸毒行為1.是2.否（如選2，則跳至3.1）2.7過去1個月注射吸毒次數(shù)：次2.8過去1個月共用針具次數(shù)：次（如答0次，則跳至3.1）2.9過去1個月共針總?cè)藬?shù)：人三、性行為情況3.1是否有過性行為1.是2.否（如選2，則跳至4.1）3.2過去3個月同多少人有過性行為：人3.3最近1次性行為時是否使用了安全套是2.否四、違法犯罪情況TOC o 1-5 h z4.1過去3個月被公安抓住過嗎？1.是2.否過去3個月是否因為吸毒而有偷、搶、騙等行為1.是2.否過去3個月是否為了毒品和別人發(fā)生過性行為（指以賣養(yǎng)吸）1.是2.否過去3個月是否販賣過毒品（指以販養(yǎng)吸，分零包）1.是2.否五、社會家庭功能5.1自我感覺，目前與家人的關(guān)系1.良好2.一般3.較差5.2過去1個月內(nèi)和吸毒的朋友交往的次數(shù)？1.每天2.經(jīng)常3.偶爾4.從不5.3目前有工作（固定、臨時、個體）嗎？1.有2.沒有六、治療者對門診服務(wù)和維持治療的評價6.1您認為門診營業(yè)時間對您是否方便1.方便2.不方便6.2您認為目前的收費標準1.偏高2.合適3.偏低6.3您覺得目前的治療劑量1.偏