伊春職工醫(yī)保

1、第一條為加快推進我市基本醫(yī)療保障體系建設，進一步增強醫(yī)療保險公平性，提高醫(yī)療保障能力，根據(jù)中華人民 共和國社會保險法、黑龍江省人力資源和社會保障廳和黑 龍江省財政廳關于大力推進落實醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的 通知（黑人社發(fā)【2015】95號）、黑龍江省醫(yī)療保障局省 財政廳及黑龍江省稅務局關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見（黑醫(yī)保發(fā)【20191 38號）等法律法規(guī)、文件，結合我市實際，制定本辦法。第二條伊春市行政區(qū)域內(nèi)用人單位的職工及愿意參加 職工醫(yī)療保險并自行全額繳費的無雇工的個體工商戶、未在 用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及 其他靈活就業(yè)人員可以全部納入城鎮(zhèn)職

2、工醫(yī)療保險統(tǒng)籌范 圍，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。第三條實行職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，參加基本醫(yī)療保 險的單位、人員可同時參加大額補助醫(yī)療保險，參加大額補 助醫(yī)療保險的單位必須全員參保。第四條國家公務員醫(yī)療補助范圍（一）符合國家公務員暫行條例和國家公務員制 度實施方案規(guī)定的國家行政機關工作人員和退休人員。（二）經(jīng)市及市以上編制部門批準列入依照國家公務員制度管理的事業(yè)單位及其他事業(yè)單位的工作人員和退休人 員。（三）經(jīng)中央、省委、市委批準列入?yún)⒄諊夜珓諉T制 度管理的機關，人大、政協(xié)機關，各民族黨派和工商聯(lián)機關 以及列入?yún)⒓訃夜珓諉T管理的其他機關工作人員和退休 人員。（四）審判機關、檢

3、察機關的工作人員和退休人員。符 合上述條件單位的工作人員和退休人員按照規(guī)定參保繳費 后，均可享受國家公務員醫(yī)療補助。（增加）第五條醫(yī)療保障部門是醫(yī)療保障的行政管理部門，負責 醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，并根據(jù)各年度基金運行情況適時調(diào) 整相關政策、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責各項醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務； 財政、審計、稅務等有關部門在各自的職責范圍內(nèi)負責相關 工作。第六條職工基本醫(yī)療保險費的繳納按國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。（一）基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按職工工資總額確定，用 人單位在冊職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按職工工資總額和 退休人員養(yǎng)老金總額確定，繳費比例為6.6%,退休人員基本醫(yī)療保險繳費

4、基數(shù)按個人養(yǎng)老金總額確定，繳費比例為6%退休人員個人不繳費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī) 療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員等的繳 費基數(shù)以全市上年度職工平均工資為基數(shù)。繳費比例為8.6%。按照參保職工建立個人賬戶。連續(xù)繳費滿15年，且達到法定退休年齡后，繳費比例為 6%連續(xù)繳費不滿15年，但達到 法定退休年齡后，繳費比例為 8%（二）大額補助醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由個人與其所在單位 分擔，繳費標準為204元/人年，其中個人繳納 60元，單 位繳納144元；無用人單位的參保人員由個人全額繳納。（三）公務員醫(yī)療補助籌資標準為上一年度用人單位職工工資總額和退休人員養(yǎng)老金總額的

5、2%個人不繳費。（增加）第七條無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基 本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參 加職工醫(yī)療保險的、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實際繳費滿 15年且達到法定 退休年齡后與企業(yè)退休職工享受同等醫(yī)療保險待遇；未到達 法定退休年齡的，需繼續(xù)繳費至法定退休年齡。第八條企業(yè)破產(chǎn)時，由破產(chǎn)企業(yè)按照中華人民共和國 破產(chǎn)法及有關規(guī)定，由企業(yè)償還欠繳醫(yī)療保險費后，以上 年度退休人員人均醫(yī)療費用支由為標準，一次性為退休人員 繳足10年的基本醫(yī)療保險費后， 其退休人員可繼續(xù)享受參保 職工醫(yī)療保險待遇。第九條用人單位和職工必須按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī) 療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。繳費中斷時

6、，統(tǒng)籌基金停 止支付其醫(yī)療費用。個人賬戶有結余的可繼續(xù)使用；單位恢復繳費并補齊欠繳部分后，可重新享受醫(yī)療保險待遇。但欠繳部分按有關規(guī)定加收滯納金。滯納金納入統(tǒng)籌基金。第十條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行調(diào)劑金制度。實 行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌之后，基金管理實行調(diào)劑 金制度，調(diào)劑比例為上年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的10%第十一條調(diào)劑金的使用（一）調(diào)劑金原則上每半年申請下?lián)芤淮?。對于原單?存在欠繳的用人單位，原則應該一次性補繳；確有困難的應 制定補繳計劃，按年度補繳。當期由現(xiàn)基金缺口時使用結余 基金解決，結余基金不足時可以申請使用調(diào)劑金解決。（二）申請調(diào)劑金時，由縣（市）區(qū)將基金收支等情況 報市

7、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構初審合格后，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門 審核同意，下?lián)苷{(diào)劑金。（三）申請使用的調(diào)劑金額度原則上不得超過上解額度， 仍然不足時，按照各所屬縣（市）區(qū)承擔 40%調(diào)劑金承擔 60%勺比例共同分擔。（四）有下列情形之一的，超生上解調(diào)劑金的醫(yī)療費用， 調(diào)劑金不予承擔，由所屬縣（市）區(qū)自行負責：.對于擴大享受醫(yī)療保險待遇人員范圍的單位；.待遇水平高于本辦法標準的單位（如核銷比例，慢性 病病種等）；.經(jīng)審核不合理的醫(yī)療費用支由。第十二條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。參保人員個人賬戶除個人繳納的2喊U入外，用人單位繳費劃入個人賬戶的具體比例按職工年齡因素確定。參加公務員醫(yī)療補助繳費的

8、人員，在一個自然年度定點 醫(yī)院所發(fā)生的門診醫(yī)療費用（不包括特檢，特治費），累計 個人賬戶支付金額超過 600元以上、2000元以下的部分，在 職人員補助 50% 退休人員補助 55% 個人賬號金額為零時， 不享受公務員醫(yī)療補助待遇。第十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構為參保職工建立個人賬戶， 職工個人醫(yī)療賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用和 繼承。職工工作發(fā)生變動等情況時，憑有關證明到醫(yī)療保障 經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移或注銷手續(xù)。第十四條醫(yī)療保險基金支付范圍（一）個人賬戶支付范圍：門診醫(yī)療費、定點零售藥店的 藥費，住院時自付部分，超支自負，其中在市級醫(yī)療保險定 點零售藥店購藥時不受參保地域限制。異地安

9、置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作 人員個人賬戶資金經(jīng)本人申請，可劃轉(zhuǎn)至個人銀行賬戶，供 門診就醫(yī)、購藥時使用。（二）統(tǒng)籌賬戶基金支付范圍：用于支付起付標準以上， 最高支付限額以下的住院費用；門診慢性病的醫(yī)療費用及單 項、單次100元以上的特殊檢查和特殊治療的醫(yī)療費用。（三）大額補助醫(yī)療保險支付范圍：核銷范圍內(nèi)超生基 本醫(yī)療保險最高支付限額以上低于大額補助醫(yī)療保險最高 支付限額以下的醫(yī)療費用。（四）生育支付項目及范圍1、女職工懷孕或生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術費、住院費、（藥費）和計劃生育手術費；2、女職工按照國家有關生育政策流產(chǎn)發(fā)生生育醫(yī)療費；3、女職工因生育或流產(chǎn)引起疾病的醫(yī)療費

10、；4、生育或流產(chǎn)津貼；第十五條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付 范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的 ；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無 法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療 保險基金先行支付后，有權向第三人追償。第十六條醫(yī)療保險待遇標準（一）住院醫(yī)療費用起付標準：住院起付標準按一次性 住院結算，一級醫(yī)院起付標準為 300元、二級醫(yī)院起付標準 為400元、三級醫(yī)院起付標準為 500元。職工在一個年度內(nèi)多次住院，依次遞減100元，降低到100元為止，起付標準 以下的醫(yī)療費用，由職工個

11、人自付或由個人賬戶支付。（二）住院醫(yī)療費用核銷比例：參保職工住院治療發(fā)生 的醫(yī)療費用在最高支付限額以下、起付標準以上、“三個目 錄”以內(nèi)的醫(yī)藥費，個人也要負擔一定比例。具體比例為： 一級醫(yī)院自付10%二級醫(yī)院自付15%三級醫(yī)院自付20% 退休人員醫(yī)療費用個人自付比例按照上述標準相應減少3個百分點。乙類藥品的自付比例為15%乙類特殊藥品自付比例按有關規(guī)定執(zhí)行。 跨年度住院的，醫(yī)療費用連續(xù)累計，按 生院日期享受年度醫(yī)保待遇。（三）外轉(zhuǎn)住院人員醫(yī)療費用核銷標準：外轉(zhuǎn)住院人員 發(fā)生的醫(yī)療費核銷先自付 10%然后按本市三級醫(yī)院標準核 銷。（四）異地居住人員醫(yī)療費用核銷標準：辦理異地居住 手續(xù)的異地居住人

12、員醫(yī)療費用與本地同等醫(yī)療機構享受同 等核銷比例。（五）參保職工外由，探親或異地臨時居住期間，經(jīng)入 診醫(yī)院認定需緊急救治的，應自入院治療7個工作日內(nèi)報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案。發(fā)生的醫(yī)療費用的合規(guī)部分 先自付10淅，按統(tǒng)籌地區(qū)同級醫(yī)院核銷標準核銷。（六）無轉(zhuǎn)診手續(xù)異地住院人員醫(yī)療費用核銷標準：參 保職工外由、探親或異地臨時居住期間，發(fā)生的住院醫(yī)療費 用的合規(guī)部分，按 30%匕例予以核銷，起付線為每次500元。（七）生育醫(yī)療費用及生育津貼支付標準1、生育（1）正常產(chǎn) 2500元，難產(chǎn)（側(cè)切）3500元，剖腹產(chǎn) 4500 元（2）多胞胎生育的，每多生一個嬰兒增加500元2、計劃生育.放、取節(jié)育器

13、 200元（2）結扎手術 4000元（3）符合黑龍江省人口與計劃生育條例 規(guī)定，實施 輸卵管、輸精管復通手術按實際醫(yī)療費結算（4）妊娠13周以內(nèi)（含13周）的人工流產(chǎn)（含藥費流產(chǎn)、無痛流產(chǎn)） 300元，妊娠 14-26周（含 26周）引產(chǎn) 1800 元，妊娠26周以上引產(chǎn)按正常產(chǎn)標準執(zhí)行。參保職工在我市定點醫(yī)療機構發(fā)生的牛育費用，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 藥品目錄、診療目錄和醫(yī) 療服務設施標準進行審核。低于規(guī)定標準的，按實際發(fā)牛 額支付.高于規(guī)定標準的.按定額支付。3、牛育津貼女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，按照用人單位上年度職工月平均工資計算成日工資乘以產(chǎn)假天數(shù)由生育保險基金支付。（1）、生育

14、產(chǎn)假天數(shù)女職工享受98天產(chǎn)假，其中產(chǎn)前可以休假 15天，難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天，生育多胞胎的，每多生育 1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。（2）、計劃生育產(chǎn)假天數(shù)女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假，懷孕滿4個 月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。（八）一次性醫(yī)用材料及特殊醫(yī)用材料按診療項目的最高支付限額和自付比例執(zhí)行。第十七條醫(yī)療保險最高支付限額（一）在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為80000元。（二）超生基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的合規(guī)費用進入大額補助醫(yī)療保險核銷，大額補助醫(yī)療保險最高支付限額為100000元/人年，核銷比例為 70%（三）生育醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基

15、金費用累計。（四）參加公務員醫(yī)療補助繳費的人員.在一個自然年度發(fā)牛的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌最高支付限額以上部分，大額度療補助最高支付限額以下應由個人負擔部分補助50%大額醫(yī)療補助的公務員醫(yī)療補助最高支付限額為2萬元。第十八條門診慢性病種類及核銷標準：（一）糖尿病合并癥封頂線為5000元/人年；（二）活動性結核病核封頂線為 5000元/人年；（三）異體器官組織移植術后封頂線60000元/人年；（四）癌癥封頂線為 60000元/人年；（五）尿毒癥（血液透析、腹膜透析）封頂線為60000元/人年;（六）慢性腎功能不全（田期以上）封頂線6000元/人年；（七）肺源性心臟?。孕牧λソ撸┓忭斁€5000元/人

16、年；（八）腦血管病后遺癥（合并肢體功能障礙）封頂線為5000 元/人,年；（九）肝硬化失代償期 封頂線為6000元/人年。（十）類風濕性關節(jié)炎（有嚴重肢體功能障礙）封頂線為3000元/人年；（H一）慢性阻塞性肺疾病封頂線為3000元/人年；（十二）嚴重精神障礙疾病 封頂線為3000元/人年；（十三）血友病封頂線為 3000元/人年；（十四）癲癇封頂線為 3000元/人年；（十五）系統(tǒng)性紅斑狼瘡封頂線為3000元/人年；（十六）房顫封頂線為3000元/人年；（十七）高血壓（田期以上） 封頂線為3000元/人年；（十八）再生性障礙性貧血 封頂線為3000元/人年；（十九）冠心病（心功能不全 3級以

17、上）封頂線為5000 元/人,年；（二十）風濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?級以上）封頂線為 5000元/人年;個人賬戶為零時享受門診慢性病待遇。門診慢性病設定 起付線為600元。核銷比例與職工住院核銷比例相同，其中 尿毒癥血液透析在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構治療的按病種 付費。參加公務員醫(yī)療補助繳費的人員，其中公務員在一個自 然年度所發(fā)生的住院和門診慢性病的可核銷醫(yī)療費用，在基 本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應由個人負擔的部 分，在職人員補助50%退休人員補助55%基本醫(yī)療保險的 國家公務員醫(yī)療補助最高支付限額為2萬元。第十九條基本醫(yī)療保險基金的征繳管理、監(jiān)督檢查、罰 則執(zhí)行按照中華人民共和國社會保

18、險法和社會保險費 征繳暫行條例（國務院第259號令）執(zhí)行。第二十條醫(yī)療保險基金分別設立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金 賬戶、基本醫(yī)療保險個人基金賬戶、大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶、公務員補助醫(yī)療保險基金賬戶。按照劃定的各自支付范圍，分別核算、分別管理，不得互相擠占。第二十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要定期向醫(yī)療保障、財政 等有關部門通報醫(yī)療保險制度的運行情況和醫(yī)療保險基金 的運營情況，并接受審計部門的審計。第二十二條 參保人員確需市外診治的，實行逐級轉(zhuǎn)診制度。第二十三條急診和經(jīng)批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員及未實行直接結 算的異地居住人員的醫(yī)療費用，由單位代辦員持相關材料按 月到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核銷。第二十四條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店每月憑相關 資料按規(guī)定到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構結算醫(yī)保費用。第二十五條統(tǒng)一使用黑龍江省金保工程醫(yī)療保險信息 系統(tǒng)進行待遇支付，規(guī)范使用社會保障卡就醫(yī)直接結算。加快推進、有序開通實行與外省醫(yī)療保險費用的直接結算。第二十六條 任何組織和個人有權對違反社會保險法律、法 規(guī)的行為進行舉報、投訴，有權處理的部門應及時處理。符 合伊春市欺詐