血液透析血管通路并發(fā)癥

1、血液透析血管通路并發(fā)癥血管通路的定義 血管通路是指血液從體內(nèi)引流出來經(jīng)體外循環(huán)后再回到體內(nèi)的出入途徑。患者在進(jìn)行血液透析時(shí)，首先要建立血管通路。特別是慢性腎功能衰竭患者，建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路，是順利進(jìn)行血液透析的基本保證。血管通路分為臨時(shí)性血管通路和永久性血管通路。血管通路的分類血栓的形成感染穿刺部位滲血穿刺部位血腫動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤一、血栓的形成發(fā)生原因外科手術(shù)不當(dāng) 如術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、動(dòng)靜脈吻合對(duì)位不良和瘺管扭曲等。血管本身原有病變 如靜脈炎、動(dòng)脈硬化等。全身性因素對(duì)瘺管的影響 如高凝狀態(tài)、超濾過量、低血容量和低血壓等。藥物影響 如使用止血藥物，促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用使紅細(xì)胞壓積增加。

2、造瘺血管行區(qū)域式穿刺時(shí)，相鄰兩次穿刺點(diǎn)距離太近，正在修復(fù)中的血管內(nèi)膜及周圍組織，因再次受創(chuàng)而纖維組織繼續(xù)增生、延長(zhǎng)，使血管硬化管腔狹窄。瘺管受壓，血流不暢 如在造瘺肢體上測(cè)量血壓、造瘺肢體長(zhǎng)時(shí)間彎曲、受壓；透析結(jié)束拔針后，壓迫止血過緊或時(shí)間過長(zhǎng)。深靜脈留置導(dǎo)管封管處理不當(dāng) 如透析結(jié)束后，管腔余血未完全推入血管或肝素封管時(shí)未及時(shí)關(guān)閉管夾。在留置管中輸液 用作血液透析的留置導(dǎo)管，其管腔較大，大血管內(nèi)血液側(cè)的壓力往往大于緩慢輸液側(cè)的壓力，導(dǎo)致部分血液回流管腔并積聚形成血栓。一、血栓的形成臨床表現(xiàn)血栓形成的早期表現(xiàn)是供血側(cè)血管血流不足，血管吻合處動(dòng)脈搏動(dòng)、震顫及雜音減弱或消失，瘺管塌陷不充盈，穿刺后抽

3、出暗紅色靜脈血；靜脈血管栓塞時(shí)，靜脈壓力明顯升高。人造移植血管栓塞后，表現(xiàn)為平時(shí)的周圍組織腫脹消失，人造血管顯露于皮下，按壓無彈性，穿刺后不能抽出血液，或抽出淤血。留置導(dǎo)管栓塞可見透明管腔內(nèi)有凝血塊，并有血清析出，不能抽出血液，推注有阻力。一、血栓的形成預(yù)防及處理瘺管拔針后壓迫止血不宜太緊、時(shí)間不宜太長(zhǎng)。由于患者的凝血功能以及應(yīng)用抗凝劑情況的不同，拔針后止血時(shí)間亦有所不同。因此，當(dāng)患者使用彈力帶壓迫止血時(shí)，應(yīng)告知其根據(jù)自身以往止血經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)取下彈力帶，盡可能縮短壓迫瘺管的時(shí)間。使用止血藥物時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察瘺管的充盈和震顫情況。做好透析患者如何自我保護(hù)瘺管的宣教工作。如避免在造瘺肢體上測(cè)血壓、抽血

4、、輸液；在透析間期，避免術(shù)肢提、拉、推等過度用力以及在睡眠中長(zhǎng)時(shí)間彎曲、壓迫常自我觸摸瘺管是否有搏動(dòng)或震動(dòng)，發(fā)現(xiàn)瘺管癟塌無震顫，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于危重病人行深靜脈插管時(shí)，應(yīng)選用三腔留置導(dǎo)管，以備在專用輸液管腔中輸液。透析結(jié)束封管時(shí)，先用生理鹽水2025ml分別注入兩側(cè)管腔，沖刷管腔內(nèi)血液，再注入相當(dāng)于管腔容量的肝素原液或肝素鹽水。注意推注時(shí)稍加用力。在即將推注完畢時(shí)迅速夾緊管夾，避免血液回流。消毒管口后，蓋緊肝素帽并以無菌紗布包裹。封管時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)抽出管內(nèi)封管液和部分血液，按上法重新封管。一、血栓的形成血管通路血栓形成后的處理：患者在透析過程中，發(fā)生內(nèi)瘺血栓形成時(shí)，立即采取溶栓術(shù)可使血管再

5、通。而血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)，血管完全堵塞時(shí)，則應(yīng)重新行造瘺手術(shù)。人造血管血栓形成后，可采用手術(shù)切開取栓術(shù)，或經(jīng)皮在血管兩端各切開一小口子，用特制鉤形導(dǎo)管取出血栓，再配合溶栓劑，待切口愈合后可行使用。留置導(dǎo)管血栓形成多用溶栓劑使其溶解。具體方法之一：用尿激酶5000IU，加入生理鹽水至與管腔容量相等量。推入管腔并夾緊，5分鐘后試抽吸，如抽吸不順利，可每隔數(shù)分鐘抽吸一次。若持續(xù)30分鐘仍未能溶解血栓，則考慮拔管。方法之二：如系導(dǎo)管沿管壁形成血栓，以鏈激酶3000IU或尿激酶5000IU/h持續(xù)滴注24小時(shí)，多可使血栓溶解。二、感染 有報(bào)道稱，動(dòng)一靜脈內(nèi)瘺的感染率為17%，E-PTFE（聚四氟乙烯）人造

6、血管的感染率為19%，留置導(dǎo)管感染率為1025%。病原菌多為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌，可發(fā)展為菌血癥、敗血癥、敗血性肺栓塞、心肌膿腫及心內(nèi)膜炎等?？梢?，感染是使血管通路失去功能的重要原因之一。二、感染發(fā)生原因患者全身免疫力下降。糖尿病的透析患者，血管穿刺創(chuàng)口愈合困難。血管穿刺過程無菌操作不嚴(yán)格。留置導(dǎo)管的穿刺部位未及時(shí)消毒和更換敷料，使用前后未嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口。穿刺針拔針后壓迫止血過程用力過大、時(shí)間過長(zhǎng)，致使局部組織缺血、抵抗力下降。二、感染臨床表現(xiàn)內(nèi)瘺或移植人造血管的穿刺口及周圍組織紅、腫、熱、痛?；蛟诖┐炭谏现灰娨恍∧擖c(diǎn)、癢感。靜脈炎時(shí)，可見血管呈紅線上行。留置導(dǎo)管的穿刺部位紅、腫

7、、痛，有膿性分泌物，每逢血液透析開始半小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱(熱源反應(yīng)的寒戰(zhàn)多在透析后一小時(shí)左右出現(xiàn))。二、感染預(yù)防及處理對(duì)病人做好保護(hù)瘺管的宣教工作。保持造瘺肢體的皮膚清潔。建立或連接血管通路時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，特別是在穿刺血管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格消毒皮膚。行鈕扣式穿刺時(shí)，常規(guī)消毒后應(yīng)以無菌針頭挑去痂皮，再次消毒后方可進(jìn)行穿刺；穿刺口痂皮較大時(shí)，不宜在同點(diǎn)穿刺。當(dāng)穿刺不能一次成功而需反復(fù)試探性穿刺時(shí)，應(yīng)注意皮膚和針梗的重新消毒，必要時(shí)，更換穿刺針另擇血管重新穿刺。穿刺針拔除后應(yīng)以止血貼或無菌紗塊覆蓋穿刺口，以減少污染。血管通路發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)停止使用該血管或及時(shí)拔除留置導(dǎo)管。局部涂抗生素軟膏或用5

8、%碘伏濕敷。全身用抗生素。三、穿刺部位滲血 穿刺部位滲血是指血液自血管經(jīng)穿刺口漏出。由于血液透析選用的血管較粗，血流壓力大，血管反復(fù)穿刺，且透析用穿刺針為16號(hào)，對(duì)血管壁損傷大，因此，較容易出現(xiàn)穿刺口滲血現(xiàn)象。三、穿刺部位滲血發(fā)生原因在瘺管的同一點(diǎn)上反復(fù)穿刺，造成血管壁缺損。穿刺時(shí)進(jìn)針角度過小，穿刺口皮瓣小不足掩蓋穿刺口。穿刺部位周圍皮膚松弛，穿刺口收縮不良。固定穿刺針時(shí)，未使其順血管走向擺放，令針梗與穿刺口之間存在空隙。三、穿刺部位滲血臨床表現(xiàn)血液自穿刺口流出，滲血慢而少時(shí)，在穿刺口很快形成血痂，滲血可自行停止；但由于透析中抗凝劑的作用，穿刺部位滲血往往難以自行止血。三、穿刺部位滲血預(yù)防及處

9、理盡量避免在瘺管的同一點(diǎn)上反復(fù)穿刺，尤其是當(dāng)上一次穿刺口結(jié)痂過大時(shí)，不宜同點(diǎn)穿刺。穿刺時(shí)進(jìn)針角度以30左右為宜。如血管硬而滑或皮膚松弛時(shí)，可在血管側(cè)旁進(jìn)針，然后再進(jìn)入血管。穿刺部位滲血時(shí)，可用無菌棉棒壓迫針口一側(cè)，并以膠布繃緊皮膚加壓固定；或?qū)o菌紗布卷實(shí)，壓迫出血點(diǎn)，再用彈力止血帶固定。如不奏效，應(yīng)拔針止血，另擇穿刺點(diǎn)或血管重新穿刺。四、穿刺部位血腫 穿刺部位血腫是由于血管壁被穿破后針頭移至血管外，導(dǎo)致血液快速涌至皮下形成腫塊。最常見是在建立血管通路時(shí)的動(dòng)脈直接穿刺過程，和透析過程中靜脈回路側(cè)血管穿刺針移位。四、穿刺部位血腫發(fā)生原因動(dòng)脈直接穿刺時(shí)刺破血管壁，未及時(shí)拔針和有效的壓迫止血。穿刺肘

10、正中靜脈時(shí)不慎誤穿破肱動(dòng)脈或其分支，止血困難。透析過程中靜脈回路側(cè)血管的針頭突然移位，而未及時(shí)關(guān)閉血泵，導(dǎo)致回輸血液被泵至血管外。四、穿刺部位血腫臨床表現(xiàn)在穿刺部位周圍迅速鼓起紫色包塊，患者自覺該處脹痛。肱動(dòng)脈等大動(dòng)脈穿破時(shí)，血腫迅速增大，疼痛異常，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生上臂骨筋膜室綜合癥；患者12天內(nèi)血鉀異常升高，后期可形成動(dòng)脈瘤或血腫機(jī)化后形成腫塊。透析過程中靜脈回路側(cè)針頭移位。可伴有機(jī)器靜脈壓力過高報(bào)警。四、穿刺部位血腫預(yù)防及處理熟練掌握血管穿刺技術(shù)，提高血管穿刺成功率。由于維持性血液透析患者需長(zhǎng)期穿刺血管，且要求達(dá)到一定的血流量，因此可供選擇的血管不多，穿刺時(shí)盡可能一針見血，無把握時(shí)應(yīng)請(qǐng)穿刺技術(shù)

11、好的同事穿刺。靜脈回路側(cè)血管穿刺疑有滲漏時(shí)，應(yīng)以注射器推注少量生理鹽水、如無阻力及局部無腫脹方可連接循環(huán)管路，并使血流量調(diào)至50ml/min，靜脈壓不高時(shí)再調(diào)至正常流量。動(dòng)脈直接穿刺時(shí)一般采用橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，肱動(dòng)脈除非表淺化，否則不宜穿刺。動(dòng)脈血管一旦被穿破，即使有血流亦不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行血液透析，應(yīng)及時(shí)拔針并止血。有效的止血方法是壓迫止血，以紗布卷成實(shí)心狀，置于穿刺口及上方，拔針后用力壓迫約十分鐘，然后再以彈力止血帶或繃帶加壓止血45小時(shí)。透析前連接血液管路時(shí)，應(yīng)確保穿刺針在血管內(nèi)。透析過程應(yīng)隨時(shí)觀察靜脈壓是否升高。血腫形成后，早期冰敷患處，有止血及止痛功效，24小時(shí)后可熱敷，有報(bào)道用鮮馬鈴薯切片敷于患處，可使血腫加快吸收。 五、動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈直接穿刺后，使血管局部瘤樣擴(kuò)張。假性動(dòng)脈瘤是指內(nèi)瘺管中的靜脈血管形成瘤樣擴(kuò)張。五、動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤發(fā)生原因內(nèi)瘺未完全成熟時(shí)過早使用，導(dǎo)致尚未增厚的血管壁發(fā)生過度擴(kuò)張。在瘺管的同一部位反復(fù)穿刺，使血管壁彈性受損，血管發(fā)生擴(kuò)張或穿刺時(shí)穿破血管，血液外滲并形成包膜與血管相通。五、動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤預(yù)防和處理避免在血管管腔擴(kuò)大、管壁較薄的內(nèi)瘺血管上作區(qū)域式穿刺，移植人造血管更是禁止在同一部位反復(fù)穿刺。熟練掌握穿刺技術(shù)，避免刺破血管。動(dòng)脈瘤不大時(shí)，可用彈力