不孕癥及輔助生殖技術(shù)課件

1、主編：謝幸 茍文麗 等普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)第三十四章 不孕癥與輔助生殖技術(shù) Infertility and Assisted Reproductive Technologies武漢科技大學(xué)華潤武鋼總醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室田麗檳第一節(jié)不孕癥 Infertility第三十四章不孕癥第一節(jié) 不孕癥概 念凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者，稱不孕癥（infertility）。原發(fā)性不孕：婚后未避孕而從未受孕者繼發(fā)性不孕：曾有妊娠而后未避孕，連續(xù)1年或以上未孕

2、者絕對不孕：無法糾正的缺陷，如先天性無子宮相當(dāng)不孕：某種因素阻礙受孕，暫時未孕第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥發(fā)病率第三十四章不孕癥第一節(jié) 不孕癥世界衛(wèi)生組織顯示：不孕夫婦群體占已婚群體8%。美國：不孕夫婦群體占已婚群體20%英國17%，日本20%。中國約占7%-10%。第三十四章不孕癥妊娠率第三十四章不孕癥第一節(jié) 不孕癥正常夫婦受孕機(jī)率： 婚后1年初孕率87.7%，婚后2年初孕率94.6% 人類正常受孕的必備條件第三十四章不孕癥第一節(jié) 不孕癥男 性 方 面：1）睪丸生精及內(nèi)分泌正常；2）能完成性交及正常射精；3）精液參數(shù)正常，輸送暢通人類正常受孕的必備條件第三十四章不

3、孕癥第一節(jié) 不孕癥下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié) Femal Male ( H-P-O) (H-P-T) GnRH GnRH FSH,LH FSH,LH E/P T 5. 宮頸 6. 下生殖道hypothalamusovarypituitary子宮ovary4.子宮第三十四章不孕癥成熟卵細(xì)胞、精子圖片第三十四章不孕癥第一節(jié) 不孕癥受孕條件總結(jié)：一定數(shù)量正?；钚缘慕】稻舆M(jìn)入陰道 正常的卵巢功能排出健康成熟的卵子進(jìn)入 輸卵管與精子結(jié)合。 良好的陰道內(nèi)環(huán)境。 通暢的生殖道。 良好的適合孕卵生長發(fā)育的子宮內(nèi)膜病因第三十四章不孕癥第一節(jié) 不孕癥Causes PercentageFemale facto

4、rs 40-55 %Male factors 25-40 %Both male and female factors 20 % Immunologic unexplained factors 10 % 女性不孕因素第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥盆腔因素（35%） 1、輸卵管因素 2、盆腔粘連 3、子宮內(nèi)膜異位癥 4、 子宮內(nèi)膜病變 5、子宮肌瘤 6、 生殖器腫瘤 7、生殖道發(fā)育畸形 子宮因素女性不孕因素第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥 排卵障礙（25-35%） 1、持續(xù)不排卵 2、多囊卵巢綜合癥 3、卵巢早衰和卵巢功能減退 4、 先天性腺發(fā)育不

5、良 5、低促性腺激素性腺發(fā)育不良 6、 高泌乳素血癥 7、黃素化卵泡不破裂綜合癥 多囊卵巢精液異常第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥 精液異常無精、少精、弱精、畸形精子癥影響精子產(chǎn)生的因素先天發(fā)育異常：先天性睪丸發(fā)育不全、 隱睪全身性原因：慢性消耗性疾病、吸煙、酗酒、內(nèi)分泌功能障礙（下丘腦-垂體-睪丸軸）等局部原因：精索靜脈曲張、腮腺炎、睪丸結(jié)核男方精液異常無精（1）精液異常：無精子癥精液經(jīng)離心后未檢出精子者， 多因為附睪炎、輸精管結(jié)扎、射精管囊腫隱匿精子癥先天性、后天性少精癥先天性、后天性弱精癥先天性、后天性畸精癥先天性、后天性（異常精子20%有生育能力）精液分析化驗結(jié)

6、果第五版WHO手冊精液標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)參考值下限精液體積（ml）1.5（2-6）精子總數(shù)（106/次射精）39（6000萬/ml）精子濃度（106/ml）15總活動率（PR+NP,%）40 （60）前向運動精子（PR,%)32存活率（%）58正常精子形態(tài)（%）4pH7.2不明原因不孕（10-20%）第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥缺乏性生活的基本常識男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張免疫性因素（抗精子抗體 抗心磷脂抗體，抗透明帶抗體 抗HCG抗體，抗核抗體 狼瘡抗體卵子及精子質(zhì)量問題 受精障礙、陰性輸卵管因素、植入失敗、遺傳缺陷因素等。）不明原因 檢查步驟及診斷第一節(jié) 不孕癥第

7、十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥男方：既往史、性生活情況，外生殖器檢查精液檢查(重點)：精液分析，精子形態(tài)學(xué)分析，精子穿透試驗，精子頂體酶等，精漿生化檢查 檢查步驟及診斷第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥女方：詢問病史：月經(jīng)史：周期、經(jīng)量及其變化、痛經(jīng)婚育史：避孕情況手術(shù)史：宮外孕、卵巢腫瘤、內(nèi)異癥、闌尾炎等 檢查步驟及診斷第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥女方： 2、體格檢查：雙合診、三合診，宮頸、子宮、附件、包塊等，乳房有無溢乳 3、女性不孕特殊檢查 女性不孕特殊檢查第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥一、卵巢功能檢查

8、（卵泡檢測、黃體功能檢測） 基礎(chǔ)體溫測定 B超（卵泡檢測、卵巢儲備功能、黃體功能） 基礎(chǔ)性激素測定（基礎(chǔ)激素（D2-5）、PCOS、HPRL、黃體功能） B超檢查女性不孕特殊檢查第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥 輸卵管檢查：輸卵管通液、雙氧水通液、 子宮輸卵管碘油造影（hystero-salpingography，HSG) 宮腔鏡 腹腔鏡 輸卵管通液檢查第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥月經(jīng)干凈的 3-7天進(jìn)行，該次月經(jīng)后禁止同房，術(shù)前體溫正常，無急慢性生殖系統(tǒng)感染，無嚴(yán)重全身疾患。術(shù)后禁性生活14天 HSG腹腔鏡檢查性交后精子穿透力試驗第一節(jié) 不

9、孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥排卵期性交后812小時正常：超過10個活動精子/HPF 不孕癥治療第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥原 則選擇合適的不孕治療方案，充分考慮女性卵巢生理年齡、治療方案合理性和有效性及性價比；盡量采用自然、安全、科學(xué)的方案 不孕癥治療第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥治療生殖道器質(zhì)性疾病輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療1、一般療法：中藥口服、灌腸配合物理治療，適合于卵巢功能良好、不允年限短、生育要求不迫切的年輕患者。2、輸卵管成形術(shù)：吻合、粘連松解、造口等，明顯輸卵積水者可在輔助生殖技術(shù)助孕預(yù)處理。3、輸卵管內(nèi)注藥

10、 原 則 不孕癥治療第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥 卵巢腫瘤：及時手術(shù)處理較大的卵巢腫瘤和有內(nèi)分泌功能腫瘤子宮病變： 子宮粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉切除，子宮縱隔切除，宮腔粘 連分離子宮內(nèi)膜異位癥： TV-LSC子宮內(nèi)膜異位癥電凝、巧囊剝除術(shù) 不孕癥治療第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥2.誘發(fā)排卵（用于排卵障礙 1）氯米芬（clomiphene）： 2）絨促性素（HCG）： 3）尿促性素（HMG）： 4）黃體生成激素釋放激素（LHRH）脈沖療法 5）溴隱亭： 不孕癥治療第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥3. 免疫性不孕的治療 A

11、sAb陽性（抗精子抗體陽性）與不育關(guān)系不肯定，不建議激素治療； ACL陽性者（抗心磷脂陽性）建議潑尼松10mg Tid，阿司匹林 75mg QD； 4、人工授精 指用器械將精子注入宮頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)，以取代性交使女性妊娠的方法。 丈夫精液人工授精(AIH) 供精者精液人工授精(AID)不孕癥治療供精者精液人工授精(AID)男方無精子癥男方遺傳病Rh血性不合，多次妊娠流產(chǎn)男方精神分裂癥等不宜生育的疾病不孕癥治療夫精液人工授精(AIH) 男方性功能障礙 女方宮頸異常 不明原因性不孕癥不孕癥治療第一節(jié) 不孕癥第十一章前置胎盤與胎盤早剝第三十四章不孕癥輔助生殖技術(shù)體外受精與胚胎移植（in vitro f

12、ertilization and embryo transfer, IVF-ET）及其衍生技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù) （Assisted reproductive techniques,ART)第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)人工授精與試管嬰兒區(qū)別？世界上第一例試管嬰兒的名字？第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)一 人工授精定義：人工授精是收集丈夫的或自愿獻(xiàn)精者的精液，由醫(yī)師注入女性生殖道以達(dá)到受孕目的的一種技術(shù)。分類： 使用丈夫精液的人工授精稱為夫精人工授精（artificial insemination with husbands sperm,AIH），

13、 使用精子庫提供的精液的人工授精稱為供精人工授精（ artificial insemination with donors sperm AID）。第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)人工授精歷史二世紀(jì)Talmud提出IUI可能1790年John Hunter為病人實施AI并獲得成功1844年首例AID成功1954利用冷凍精子首例AID成功第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)夫精人工授精的適應(yīng)證女方因素輸卵管通暢。存在阻礙精子在女性生殖道運行的因素宮頸因素女方免疫性不育不明原因不孕第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)供精人工授精的適應(yīng)證不可逆的無精

14、子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥輸精管復(fù)通失敗射精障礙男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病母兒血型不合不能得到存活新生兒 適應(yīng)癥中，除不可逆的無精子癥外，其實可以通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)也可能獲得自己血親關(guān)系的后代。第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)AI的禁忌癥各因素導(dǎo)致的配子運輸障礙 患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病 患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神疾患 接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期 女方有酗酒、吸煙等不良嗜好 第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)常用人工授精方法不洗精后穹隆注射法宮頸周圍或?qū)m頸內(nèi)人工授精宮腔內(nèi)人工授精第三十四章不孕

15、癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)常用人工授精方法第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)人工授精臨床誘發(fā)排卵的方案自然周期的宮腔內(nèi)人工授精Clomiphene（排卵藥）促排卵促性腺激素促排卵第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)人工授精的臨床妊娠率人工授精的妊娠率，仍然取決于患者和丈夫的年齡，病因，不孕年限，AIH前的盆腔檢查的精確性和精子的質(zhì)量等。由于各地診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理方法不同，如病人選擇，精液處理，授精時間，統(tǒng)計方法的差別，因此難于比較。一般在10%左右，供精要求15% 第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)人工授精可能發(fā)生的合并癥卵巢過度刺激

16、征（OHSS）盆腔感染疾病的傳染卵巢扭轉(zhuǎn)異常妊娠多胎妊娠率 20%異位妊娠率 4-8%自然流產(chǎn)率 20-30%第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)體外受精胚胎移植 IVF-ET (In Vitro Fertiliza tion and Embryo Transfer）定義：是指從人體取出配子使之在體外條件下 受精后形成胚胎，然后移植所獲胚胎至子宮腔 讓其植入妊娠的技術(shù)，又稱試管嬰兒 第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)試管嬰兒誕生流程IVF in Chia臺灣首例試管嬰兒出生于1985年4月16日香港首例試管嬰兒出生于1986年11月中國大陸首例試管嬰兒于198

17、8年3月10日在北京出生 張麗珠教授 鄭萌珠中國大陸首例單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射試管嬰兒于1996年10月3日在廣州出生中國大陸首例胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）1999年在廣州出生第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)IVF-ET指征輸卵管阻塞子宮內(nèi)膜異位癥免疫性不孕男性因素原因不明性不孕其它助孕技術(shù)失敗等。第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)IVF-ET相關(guān)超排卵是為了控制排卵或獲得多個卵子精子洗滌的目的是使精子在體外獲能,并除去精液中有害成分和死精子、炎細(xì)胞卵母細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)的改善是IV FET成功率提高的保證。第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技

18、術(shù)卵母細(xì)胞圖片（M I）第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)成熟卵細(xì)胞圖片（M II）第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)脫顆粒后成熟卵細(xì)胞圖片（MII）第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)體 外 受 精(IVF)（in vitro fertilization）第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)原核期圖片第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)胚 胎 圖 片(8cell)第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)桑 椹 胚 期第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)囊 胚 期第三十四章不孕癥與輔

19、助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)胚胎移植第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)IVF-ET的并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征（OHSS） 1、與多卵泡發(fā)育、卵巢體積增大、高E2導(dǎo)致血管通透性增加和血流動力學(xué)改變有關(guān)；2、表現(xiàn)為惡心、腹脹、大量腹水、胸腔積液、呼吸困難，有效循環(huán)血量減少，血液高凝，血栓形成、肝腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂等；3、使用HCG加重，妊娠后癥狀加重、持續(xù)時間延長；第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)IVF-ET的并發(fā)癥多胎妊娠促排卵或IVF-ET后，多胎妊娠率增高，達(dá)2035；多胎妊娠母兒孕期風(fēng)險增加，國家法律法規(guī)要求控制雙胎的發(fā)生，杜絕三胎分娩，早期進(jìn)行減胎術(shù)。感染 出血第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)影響IVF-ET成功率的因素第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)患者年齡：婦女在35歲以后，其生育能力明顯下降。對于40歲以上婦女實施IVF-ET，每周期療程妊娠的幾率小于10%?！奥寻麧{置換”生殖道感染卵巢的儲備功能胚胎培養(yǎng)及移植技術(shù)卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI）第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI）第三十四章不孕癥與輔助生殖技術(shù) 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)定義：是利用顯微操作技術(shù)將單個精子