精神分裂癥2010-3-11課件

1、精神分裂癥schizophrenia汕大精神衛(wèi)生中心 洪曉虹精神分裂癥歷史歷史：一百多年（1857年）命名：E.Bleuler （1911年） 4A癥狀：聯(lián)想障礙(abnormal association) 情感異常(abnormal affect) 矛盾意向(ambivalence) 內(nèi)向性(autistic behavior and thinking)精神分裂癥概念精神分裂癥（Schizophrenia）是一組病因未明，多在青壯年發(fā)病，起病往往較為緩慢，臨床上可表現(xiàn)出思維、情感、行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)。精神分裂癥流行病學(xué)發(fā)病年齡：15-45歲，青壯年，無性別差異，男性發(fā)病年

2、齡較女性早5年；年發(fā)病率：WTO（1982）0.07-0.14；時點發(fā)病率：1-11 ；終生患病率：中國（1992）6.55 ；精神分裂癥病因和發(fā)病機(jī)制精神分裂癥的病因和發(fā)病機(jī)制都處于研究階段，目前沒有公認(rèn)的一致的結(jié)果。1.遺傳因素：遺傳基礎(chǔ)：60-70%，是一種多基因遺傳；精神分裂癥病因和發(fā)病機(jī)制2.神經(jīng)發(fā)育因素：神經(jīng)發(fā)育假說 指遺傳因素和某些神經(jīng)發(fā)育危險因素的相互作用，在胚胎期大腦發(fā)育過程就出現(xiàn)了某些神經(jīng)病理改變。 要點：即刻效應(yīng)不顯著，但隨著進(jìn)入青春期或成年早期，在外界環(huán)境因素的不良刺激下，導(dǎo)致了精神分裂癥癥狀的出現(xiàn)。精神分裂癥病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)發(fā)育假說證據(jù)：腦解剖和神經(jīng)病理學(xué)研究腦影象

3、學(xué)研究臨床研究：病前輕度軀體異常 社會適應(yīng)與個性特征 神經(jīng)功能軟體征 神經(jīng)心理異常精神分裂癥病因和發(fā)病機(jī)制抗精神病藥物的藥理作用均和阻斷多巴胺受體和拮抗多巴胺敏感性腺苷酸環(huán)化酶的功能有關(guān)。3.腦結(jié)構(gòu)和腦影像學(xué)異常：腦體積小，重量輕，側(cè)腦室擴(kuò)大；額葉，顳葉，基底節(jié)，丘腦體積變??；精神分裂癥早期表現(xiàn)前驅(qū)期癥狀：是患者在明顯的精神癥狀出現(xiàn)前，患者所出現(xiàn)的一些非特異性的癥狀：不具有特異性，多見于發(fā)病前；情緒改變：如抑郁，焦慮，情緒波動；認(rèn)知改變：學(xué)習(xí)工作能力下降，一些古怪的觀念；對自我和外界的感知改變；軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力，活動和動機(jī)下降；有一些合理化的解釋；精神分裂癥臨床表現(xiàn)二、思維障礙：

4、1.思維聯(lián)想障礙聯(lián)想結(jié)構(gòu)思維散漫思維聯(lián)想結(jié)構(gòu)不緊湊以及聯(lián)想主題不突出；病人表達(dá)一段話，各層內(nèi)容間以及段落間缺乏必須的邏輯關(guān)系。思維破裂思維聯(lián)想結(jié)構(gòu)出現(xiàn)更明顯障礙?；颊咴诒磉_(dá)時，句子與句子之間缺乏必然的邏輯關(guān)系。思維不連貫缺乏句子結(jié)構(gòu)。精神分裂癥臨床表現(xiàn)例1：劉處長，領(lǐng)導(dǎo)，你們好。我在這里一切都好，大家都好。希望你積極工作。努力學(xué)習(xí)，提高思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。同志們走勤奮的道路，人人有科學(xué)知識，更有理論現(xiàn)代化例2：王處長，我明白你的思想碟血雙雄五萬五千五百五角五分錢劉小淹張老三精神分裂癥臨床表現(xiàn)1.思維聯(lián)想障礙聯(lián)想自主性障礙：患者確切的體驗到自己思維聯(lián)想活動的自主性受到影響，如，思維云集，思維中斷

5、，思維插入，思維被奪取，思維貧乏；例：病人原話：腦子很亂，自己怎么也控制不了自己，思想太亂了，想的事毫無意義，毫無系統(tǒng)，由東到西，由西到東，一件事剛想一點，又出現(xiàn)另外的事。（癥狀：思維云集和思維中斷）精神分裂癥臨床表現(xiàn)2.思維邏輯障礙病理性象征性思維，語詞新作；例1：病人入院時穿紅衣服，紅褲子，睡覺時拆掉病房暖氣片的木架，抱著暖氣片睡。病人的解釋：紅色代表共產(chǎn)黨，暖氣片是指工人階級，拆掉木架，是知識分子不應(yīng)該擺架子，抱著暖氣片睡表示知識分子和工人階級團(tuán)結(jié)起來。例2：%代表離婚精神分裂癥臨床表現(xiàn)3.思維內(nèi)容障礙妄想：概念：是一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷。特點：不符合客觀事實

6、，不符合病人所受的教育水平，但病人對此堅信不疑，無法被說服，也不能以親身體驗和經(jīng)歷加以糾正。精神分裂癥患者可以出現(xiàn)各種形式的妄想。精神分裂癥臨床表現(xiàn)4.內(nèi)向性思維患者沉浸在自己的思維活動中，并且分不清楚主觀思維和主觀的世界里，表現(xiàn)出明顯地脫離現(xiàn)實。例：臨床觀察到病人有自笑，病人在癥狀控制后回顧：在那一段時間總是獨自在想象星球大戰(zhàn)的種種場面，一次她想到一個星球的部隊將另一個星球打掉了一個缺，自己感到很開心，因此就笑了起來。精神分裂癥臨床表現(xiàn)5.被動體驗被強(qiáng)加的被動體驗，感到自己的軀體運動，思維活動，情感活動沖動都是受人控制的。例：病人表述：我覺得自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，

7、說什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說的話，我做的事，跟我平常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么變化，只有我自己知道我已經(jīng)不是我，是完全受人擺布的。精神分裂癥臨床表現(xiàn)精神分裂癥伴隨抑郁情緒的可能原因：1.抑郁癥狀是精神分裂癥本身癥狀之一；2.抗精神病藥物的副作用；3.社會心理因素所導(dǎo)致的抑郁癥狀，尤其見于疾病的恢復(fù)期；精神分裂癥臨床表現(xiàn)四、意志與行為障礙：1.意志減退：患者在堅持工作、完成學(xué)業(yè)、料理家務(wù)方面有困難；對前途不關(guān)心或雖有計劃但從不行動；2.緊張綜合征：緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者交替出現(xiàn)；出現(xiàn)蠟樣屈曲和空氣枕頭；精神分裂癥臨床表現(xiàn)五、認(rèn)知功能障礙：認(rèn)知

8、功能障礙是精神分裂癥常見癥狀之一，主要表現(xiàn)：1.智力的損害：低于病前水平，一般在首次發(fā)病或發(fā)病后最初兩年；2.學(xué)習(xí)與記憶功能的損害：輕者表現(xiàn)為短時記憶損害，重者損害涉及到記憶的每一個方面；可能原因：精神分裂癥的顳葉結(jié)構(gòu)改變。精神分裂癥臨床表現(xiàn)3.注意的損害：患者的主動注意和被動注意有不同程度的受損，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績下降，工作效率下降等；4.運動協(xié)調(diào)性的損害：學(xué)走路學(xué)說話慢，有較多的非常規(guī)動作，如擠眉弄眼，上肢抖動等；5.言語功能的損害：主要表現(xiàn)使用較偏的詞匯，或用詞不當(dāng)，或用詞不準(zhǔn)確，或“東拉西扯”，“難以溝通”等；可能原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)語詞的組織功能出現(xiàn)障礙。精神分裂癥常見癥狀世界衛(wèi)生組織19

9、73年統(tǒng)計數(shù)據(jù)：按出現(xiàn)頻率依次排列自知力缺乏，幻聽，援引觀念，關(guān)系妄想，敏感多疑，情感淡漠，語聲與病人對話，妄想情緒，被害妄想，思維異化，思維鳴響，被控制妄想，完整句子的幻聽，接觸不良。精神分裂癥臨床類型偏執(zhí)型發(fā)生率：占住院患者的50%以上；起病年齡：偏大，多在青壯年或中年；病程特點：起病緩慢；癥狀特點：以幻覺妄想為主要臨床表現(xiàn)，聽幻覺和被害妄想及關(guān)系妄想最常見；在發(fā)病以后相對較長時間內(nèi)，患者可以保留部分社會功能，較少出現(xiàn)精神衰退，預(yù)后相對較好。精神分裂癥臨床類型青春型發(fā)生率：占住院患者8-26%；起病年齡：青春期；病程特點：急性或亞急性起病，可自發(fā)緩解，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差；癥狀特點：言語增多，

10、內(nèi)容荒謬離奇，想入非非，思維零亂，破裂，情感喜怒無常，表情做作，行為幼稚愚蠢，奇特，并有興奮沖動，本能活動亢進(jìn)。精神分裂癥臨床類型緊張型發(fā)生率：占住院患者6-16%；起病年齡：青年或中年；病程特點：發(fā)作性，有些能自發(fā)緩解；癥狀特點：以緊張癥狀群為主要表現(xiàn)，緊張性木僵和緊張性興奮交替出現(xiàn)，預(yù)后相對較好，但有沖動行為而對社會影響很大。精神分裂癥臨床類型單純型發(fā)生率：占住院患者1-4%；起病年齡：青少年；病程特點：起病緩慢，持續(xù)進(jìn)行，預(yù)后差；臨床特點：日益加劇的孤僻，被動，活動減少，生活懶散，情感逐漸淡漠，對人冷淡，行為退縮，日益脫離現(xiàn)實生活，逐漸發(fā)展為人格衰退。難以早期發(fā)現(xiàn)。精神分裂癥臨床類型未分

11、化型具有精神分裂癥一般特點，但不符合上述任何一型特點或各型的混合，多數(shù)以陽性癥狀為主，可以伴有陰性癥狀；殘留型精神分裂癥病程遷延的結(jié)果，主要為個性的改變和社會功能明顯受損，殘留有個別的陰陽性癥狀，如幻覺，妄想，思維貧乏，情感淡漠和意志減退等；精神分裂癥后抑郁在精神分裂癥癥狀部分或基本消失后患者所出現(xiàn)的抑郁情緒或抑郁綜合征。精神分裂癥神經(jīng)系統(tǒng)體征1.精神分裂癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的非定位體征（軟體征）；2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)有實體覺、本體覺、平衡覺異常，這些異常反映了患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合功能的障礙。精神分裂癥輔助檢查1.腦電生理如多導(dǎo)睡眠圖發(fā)現(xiàn)：睡眠階段四的減少或缺失；快動眼睡眠潛伏期縮短，活動度

12、、強(qiáng)度和密度增高等；腦電圖發(fā)現(xiàn)：波減少，波和波增多，調(diào)頻調(diào)幅差等；2.功能性腦影像學(xué)未接受治療的患者額葉皮層血流呈明顯下降，陰性癥狀為主的患者更明顯；3.神經(jīng)心理測驗患者有語言學(xué)習(xí)、記憶、注意、視運動等方面的損害；精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：在并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落等情況下，至少應(yīng)該符合以下各項癥狀群1、2、3中的一項，或4、5、6中的兩項，并持續(xù)一個月以上：1.思維化聲、思維插入或思維被奪取、思維被播散、被害妄想。2.被控制妄想、影響妄想或被動妄想，或其他形式的怪異妄想。3.第二人稱、第三人稱幻聽或持續(xù)數(shù)周、數(shù)月以至于更長時間的其他形式

13、的言語性幻聽。精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)4.除以上所列舉的具有特征性的妄想以外，存在任何其他形式的妄想，并伴有任何形式的幻覺。5.情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)、情感淡漠、言語缺乏。6.思維散漫、思維破裂。二、排除標(biāo)準(zhǔn)：若同時存在明顯的抑郁或躁狂癥狀，假如不能證實精神分裂癥的癥狀先于情感癥狀出現(xiàn)，不能作出精神分裂癥診斷；如果精神分裂癥的癥狀出現(xiàn)在軀體疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，診斷應(yīng)參照中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或軀體疾病所致精神障礙。精神分裂癥鑒別診斷1.情感性障礙主要以情緒的高漲和抑郁為主要臨床表現(xiàn)，伴隨的幻覺妄想與情緒協(xié)調(diào)，患者與外界有相對較好的接觸，精神活動協(xié)調(diào)；2.與軀體疾病所致的精神障礙關(guān)鍵四點：軀體疾病可以出現(xiàn)精神

14、癥狀；各種軀體疾病均有相應(yīng)的特征性癥狀、體征、實驗室檢查等方面的證據(jù)，應(yīng)注意收集；有的軀體疾病在起病形式和病程方面有其特點，應(yīng)注意參考；軀體疾病所致精神障礙中，軀體癥狀和精神癥狀有著平行的關(guān)系，精神癥狀隨軀體疾病的加重而加重，隨軀體疾病的緩解而緩解；精神分裂癥鑒別診斷3.腦器質(zhì)性精神障礙要點：是否中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；腦器質(zhì)性損害在癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征、實驗室檢查方面有較有特征性的異常，如意識障礙、智能障礙、記憶障礙、神經(jīng)系統(tǒng)的異常體征及腦硬像學(xué)方面異常；腦器質(zhì)性病變所出現(xiàn)的精神癥狀隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的加重而加重。4.急性應(yīng)激障礙是以急劇、嚴(yán)重的精神因素作為直接原因，主要表現(xiàn)是有強(qiáng)烈恐懼體驗的精神

15、運動性興奮，行為有一定盲目性，有些可出現(xiàn)意識障礙，癥狀一般持續(xù)一周。精神分裂癥藥物治療一、傳統(tǒng)抗精神病藥物：選擇應(yīng)該因人而異或因癥狀而異。如：1.年齡：老年人，選用高效價藥物如奮乃靜；2.癥狀：興奮躁動用氯丙嗪，氟哌啶醇； 陰性癥狀為主選用舒必利； 不合作者用長效五氟利多和癸酸酯針劑；3.更換：在足量足療程（6-8周）后癥狀無改善，方考慮換藥，不主張頻繁換藥；精神分裂癥藥物治療二、非典型抗精神病藥物：1.特點：能控制精神分裂癥患者的陰陽性癥狀；能糾正認(rèn)知功能障礙；2.錐體外系副作用少，鎮(zhèn)靜作用輕（氯氮平除外），增加了患者對藥物治療的依從性；3.注意軀體方面副作用：如氯氮平易引起白細(xì)胞減少，誘發(fā)

16、糖尿??；奧氮平引起肥胖，體重增加；阿立哌唑引起直立性低血壓等。精神分裂癥藥物治療精神分裂癥藥物治療原則：1.足量足療程，不頻繁換藥；2.單一用藥，作用機(jī)制相似的藥物原則上不宜合用；3.對伴有抑郁情緒，躁狂狀態(tài)、睡眠障礙可適當(dāng)合用抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑和鎮(zhèn)靜催眠藥物；4.治療時間：首次發(fā)作：1-2年，第二次或多次復(fù)發(fā)，維持治療時間延長，甚至終生服藥。精神分裂癥電痙攣治療主要適應(yīng)癥：1.極度興奮躁動，沖動傷人；2.拒食，木僵，亞木僵，緊張綜合征；3.疾病過程中和疾病后期出現(xiàn)的抑郁癥狀，尤其伴有明顯的自殺行為；療程：國內(nèi)一個療程12次，開始每天一次兩天一次每周一次；注意：電休克治療起效快，但不能維持

17、，應(yīng)在治療后期應(yīng)用抗精神病藥物。精神分裂癥心理行為家庭治療心理治療目的：改善病人的精神癥狀，提高自知力，增強(qiáng)治療的依從性，改善家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)患者與社會的接觸；行為治療目的：糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧；家庭治療目的：使家庭成員發(fā)現(xiàn)存在已久的溝通方面的問題，有助于宣泄不良情緒，簡化交流方式。精神分裂癥康復(fù)治療理由大部分精神分裂癥患者在接受藥物治療，癥狀基本消失后，仍然存在認(rèn)知、行為以及個性等方面的問題，有的患者還可能殘留部分陽性癥狀或陰性癥狀，所以需要繼續(xù)接受精神康復(fù)方面的治療；目的盡量采取各種條件和措施使患者的精神活動，特別是行為得到最大限度的調(diào)整和恢復(fù)；精神康復(fù)途徑精神衛(wèi)生知識教育，工作治療，體育鍛煉，集體活動，職業(yè)訓(xùn)練。精神分裂癥預(yù)后精神分裂癥的結(jié)局有三個：1.經(jīng)過治療后徹底緩解；2.經(jīng)過治療，癥狀得到部分控制，殘留部分癥狀，社會功能受到部分損害；3.病情惡化，逐漸走上衰退和精神殘疾；以上結(jié)局各占30%。精神分裂