婦科診斷1課件

1、婦科病史(gynecological history) 一般項(xiàng)目:包含10小項(xiàng). 主訴 :患者感覺(jué)最痛苦的癥狀+時(shí)間. 現(xiàn)病史 (present history): 包括從最早發(fā)病起 至此次住院時(shí) 疾病 的 發(fā)生發(fā)展和治療 的全過(guò)程. 以主訴癥狀為核心,按 時(shí)間 先后依次 描述. 具 體 包括5項(xiàng)內(nèi)容. 2. 病情的發(fā)展和演變.3. 診治過(guò)程,治療效果及副作用.4. 伴隨癥狀及其出現(xiàn)的時(shí)間,與主要癥狀的關(guān)系.5. 一般情況.過(guò)去史(past history)： 既往健康情況，婦科疾病、傳染性疾病、心血管疾病及腹部手術(shù)史。藥物過(guò)敏史及何種藥物過(guò)敏。個(gè)人史：生活和居住情況，曾居留地和出生地，有無(wú)特

2、殊嗜好等。家族史(family history):家族成員中有無(wú)遺傳性疾病,可能與遺傳有關(guān)的疾病及傳染病. 月經(jīng)史(menstrual history): 應(yīng)詳細(xì)記錄.包含初潮年齡,周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間,有無(wú)痛經(jīng), 末次月經(jīng)以及 絕經(jīng)年齡. 婦科常見(jiàn)臨床癥狀和平醫(yī)院婦產(chǎn)科 靳雙玲 臨床表現(xiàn)形式 1.經(jīng)量增多 2.周期不規(guī)則的陰道出血 3.無(wú)任何周期可辨的長(zhǎng)期持續(xù)陰道出血 4.停經(jīng)后陰道出血 5.陰道出血伴白帶增多異常白帶 原因： 陰道炎、宮頸炎、陰道內(nèi)異物伴感染、陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和子宮黏膜下肌瘤等。臨床表現(xiàn)形式無(wú)色透明白帶 白色或灰黃色泡末狀稀薄白帶 凝乳塊狀白帶 灰色均質(zhì)魚(yú)腥味白帶

3、膿樣白帶 血性白帶 水樣白帶 下腹痛應(yīng)根據(jù)下腹痛的性質(zhì)和特點(diǎn)考慮不 同的婦科情況。 起病緩急 疼痛部位 疼痛性質(zhì) 疼痛時(shí)間 放散部位 伴隨癥狀 來(lái)源：腸道、泌尿道、腹壁、 腹腔和生殖道。以生殖 道最多。 病因：炎性包塊、囊腫、腫瘤及 膿 腫等。下腹部腫塊體格檢查全身檢查 常規(guī)測(cè)量TPRBP,必要時(shí)測(cè)量體重、身高。其他包括神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)全身發(fā)育及毛發(fā)、皮膚、淋巴結(jié)、頭部器官、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢。 脾、腎有無(wú)增大及叩擊痛。妊娠時(shí)，應(yīng)檢查宮底的高度，胎位 叩診：鼓音和濁音的分布范圍，有無(wú)移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸鳴音；胎心音及有無(wú)臍帶雜音。盆腔檢查(pelvic examinati

4、on)盆腔檢查 （一）必備器械：無(wú)菌手套、陰道窺器、消毒液、鼠齒鉗、宮頸刮板、棉試子、玻片等。 （二）基本要求： 1、檢查者應(yīng)對(duì)患者態(tài)度嚴(yán)肅，語(yǔ)言1、態(tài)度 親切，檢查仔細(xì)，動(dòng)作輕柔。2、檢查前排空膀胱，必要導(dǎo)尿；大便充盈者排便或、灌腸。3、一人一套檢查物品。4、體位：取膀胱截石位或 膝胸臥位。5、避免經(jīng)期檢查，異常出血應(yīng)消毒后檢查。6、未婚者可行直腸-腹部診，禁止雙合診及窺診。7、必要時(shí)，麻醉下檢查。外陰部檢查 未婚者其處女膜完整未破，陰道口可容一食指（勉強(qiáng)）； 已婚者處女膜破裂，陰道口可容兩指； 經(jīng)產(chǎn)婦處女膜僅存殘痕。 陰道窺器檢查放置與取出檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容及順序外陰部陰道 宮頸宮體雙附件檢

5、查方法陰道窺器檢查 （1）放置與取出 （2）視診： 檢查宮頸：觀察其大小、外口形狀、有無(wú)出血、糜爛及腫塊等。 檢查陰道：觀察是否通暢，有無(wú)畸形、囊腫等。注意分泌物量、性質(zhì)色澤，有無(wú)臭味。觸診法之一雙合診(bimanual examination)：檢查者用一手的兩指或一指防入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱為雙合診。觸診法之二直腸-腹部診(rectal examination)： 一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。觸診法之三三合診(rectovaginal examination)：腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。目的：彌補(bǔ)雙合診的不足。可捫清后傾子宮的大??；發(fā)現(xiàn)直腸子宮陷凹、宮骶韌帶及盆腔后部

6、病變；估計(jì)癌腫與盆壁間的關(guān)系。記錄格式及內(nèi)容外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式。陰道：通暢否，黏膜情況，分泌物。宮頸：大小、硬度、糜爛、囊腫、息肉、 觸血及舉痛等。宮體：位置、大小、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。附件：有無(wú)塊物、增厚或壓痛。 陰道及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查目的： 通過(guò)檢查來(lái)自不同部位的脫落細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)不同部位的腫瘤；通過(guò)檢查陰道脫落細(xì)胞，了解卵巢或胎盤功能。原理 ：不同部位的脫落細(xì)胞有其各自的特征；陰道上皮 細(xì)胞受卵巢激素的影響具有周期性變化，陰道脫落細(xì)胞反映體內(nèi)性激素水平。涂片的種類及標(biāo)本采集 1、陰道涂片 了解卵巢或胎盤功能。2、宮頸刮片 篩查早期宮頸癌3、宮頸管涂片 了解宮頸管內(nèi)情況4、宮腔吸片 了解宮腔內(nèi)

7、有無(wú)惡性病變5、局部印片 了解外陰及陰道病灶的性質(zhì)方法：刮取或吸取不同部位的分泌物 涂片后行細(xì)胞學(xué)染色（巴氏、邵氏及其它改良染色法）采集標(biāo)本的部位：陰道側(cè)壁上13處；宮頸外口鱗柱狀上皮交接處；宮頸管；宮底部；外陰及陰道可疑病灶處。新柏氏TCT（Thin Prep cytologic test （膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)）1、新柏氏取樣器2、新柏氏保存液3、高精密度的過(guò)濾膜4、高效率、高品質(zhì)5、清晰均勻的薄層細(xì)胞6、強(qiáng)大的工作站及友好的操作界面正常陰道脫落細(xì)胞的形態(tài)特征1、鱗狀上皮細(xì)胞：陰道及宮頸陰 道部上皮細(xì)胞分表層、中層和底層。詳見(jiàn)模式圖。 （1）底層細(xì)胞：相當(dāng)于組織學(xué)的深棘層，又分為內(nèi)底層和

8、外底層細(xì)胞。育齡期婦女涂片中不出現(xiàn)內(nèi)底層細(xì)胞；卵巢功能正常時(shí)，不出現(xiàn)外底層細(xì)胞。（2）中層細(xì)胞：相當(dāng)組織學(xué)的淺棘層。（3）表層細(xì)胞：相當(dāng)于組織學(xué)的表層。2、柱狀上皮細(xì)胞 又分為宮頸黏膜細(xì)胞和子宮內(nèi)膜細(xì)胞。（1）宮頸黏膜細(xì)胞 ：黏液細(xì)胞和帶纖毛細(xì)胞兩種。宮頸刮片及宮頸管吸片中可找到。（2）子宮內(nèi)膜細(xì)胞：呈低柱狀，小，核呈圓形，成堆出現(xiàn)，胞漿少，邊界不清。3、非上皮成分 ： 如吞噬細(xì)胞、血細(xì)胞。在內(nèi)分泌方面的應(yīng)用：判斷卵巢功能。成熟指數(shù)(maturation index,MI)：計(jì)算陰道上皮三層細(xì)胞的百分比。按底層/中層/表層順序?qū)懗?。?/60/35。 左移：底層細(xì)胞百分比高。 右移：表層細(xì)胞百

9、分比高。 左移：底層細(xì)胞百分比高。 居中：中層細(xì)胞百分比高。展開(kāi)：3層細(xì)胞百分比相似（也稱分散型）如何判斷體內(nèi)雌激素水平？1、成熟指數(shù)（MI)A:表層細(xì)胞的百分比反映涂片受雌激素影響的程度。輕度20%；高度60%。B:卵巢功能低下時(shí)出現(xiàn)底層細(xì)胞。輕度功能低下者，脫落的底層細(xì)胞20%；中度20%-40%；高度40%。2、致密核指數(shù)（karyopyknotic index, KI)：是計(jì)算鱗狀上皮細(xì)胞中致密核細(xì)胞的百分率。3、嗜伊紅細(xì)胞指數(shù) (eosinophilic index,EI) 是計(jì)算鱗狀上皮細(xì)胞中表層紅染細(xì)胞的百分率。4、角化指數(shù) （cornification index ,CI) 是

10、指鱗狀上皮細(xì)胞中表層嗜伊紅致密核細(xì)胞的百分率。在婦科疾病診斷中的應(yīng)用1、閉經(jīng)2、功血 1）無(wú)排卵型功血 2）排卵性月經(jīng)失調(diào)3、流產(chǎn) 1）先兆流產(chǎn) 2）稽留流產(chǎn)4、生殖道感染性炎癥 如細(xì)菌、病毒及衣原體感染。在婦科腫瘤診斷上的應(yīng)用1、癌細(xì)胞的特征（略）2、陰道細(xì)胞學(xué)診斷的報(bào)告形式 （1）分級(jí)診斷 （2）描述性診斷1）臨床常用巴氏5級(jí)分類法，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 巴氏級(jí)：正常。 巴氏級(jí)：炎癥。 巴氏級(jí)：可疑癌。 巴氏級(jí)：高度可疑癌。 巴氏級(jí)：癌2）TBS分類法及其描述性診斷內(nèi)容 TBS分類法：1988年美國(guó)制定的陰道細(xì)胞命名系統(tǒng)，1991年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)正式采用。(The Bethesda system

11、TBS)描述性診斷的細(xì)胞學(xué)病理報(bào)告包括：有關(guān)標(biāo)本質(zhì)量的信息、病變的描述、細(xì)胞病理學(xué)診斷及對(duì)處理的建議。描述性診斷的主要內(nèi)容包括： 感染：如細(xì)菌、原蟲(chóng)、病毒等感染。 反應(yīng)性和修復(fù)性改變：如炎癥及放射治療后反應(yīng)性改變等。 上皮細(xì)胞異常：鱗狀上皮及腺上皮異常。 其他惡性腫瘤細(xì)胞。PAPNET電腦抹片系統(tǒng): 即計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)（computer-assisted cytology test,CCT)原理：將電腦及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)軟件結(jié)合，識(shí)別特定圖案，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)鑒別正常與不正常的涂片。方法：計(jì)算機(jī)對(duì)涂片分區(qū)掃描、自動(dòng)篩查，篩查出可疑細(xì)胞由細(xì)胞學(xué)專職人員作出最后診斷。宮頸黏液檢查原理：宮頸黏液的理化性狀受卵

12、巢激素的影響，有周期性的變化。 正常月經(jīng)周期中，月經(jīng)第8-10天出現(xiàn)型結(jié)晶，隨著體內(nèi)雌激素水平增高，轉(zhuǎn)為型，排卵期見(jiàn)型典型結(jié)晶。排卵后又轉(zhuǎn)為及型，月經(jīng)第22天左右轉(zhuǎn)為排列成行的橢圓體。檢查方法：（略）臨床應(yīng)用： 預(yù)測(cè)排卵期 診斷妊娠 診斷閉經(jīng) 診斷功能失調(diào)性子宮出血女性生殖器官活組織檢查一、外陰活組織檢查適應(yīng)癥1、確定外陰色素減退疾病的類型及排除惡變2、贅生物或潰瘍需明確診斷及排除惡性者3、外陰特異性感染禁忌癥： 外陰急性化膿性感染 月經(jīng)期 疑惡性黑色素瘤方法：（略）二、陰道活組織檢查： （略）禁忌癥三、宮頸活組織檢查概念：取部分宮頸組織作病理學(xué)檢查，以確定病變性質(zhì)。方法：點(diǎn)切法、宮頸管搔刮術(shù)

13、及宮頸錐切術(shù)。（一）點(diǎn)切法 1、適應(yīng)證： 1）宮頸脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查巴氏級(jí)及級(jí)以上； 巴氏級(jí)經(jīng)抗炎治療后仍為級(jí); TBS分類磷狀細(xì)胞異常者。2)陰道鏡檢查反復(fù)可疑陽(yáng)性者 3）疑有宮頸癌或慢性特異性 炎癥，需進(jìn)一步明確診斷者2、方法：略。宮頸活檢3、注意事項(xiàng)：1）患有陰道炎癥者應(yīng)治愈后活檢。2）妊娠期原則上不做活檢，但高度 疑診宮頸惡性病變者仍應(yīng)檢查。3）月經(jīng)前期不宜做活檢。注意事項(xiàng)（二）診斷性宮頸錐切術(shù)適應(yīng)癥1、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次找到惡性細(xì)胞，而宮頸多處活檢及分段診刮均未發(fā)現(xiàn)癌灶者。2、宮頸活檢為原位癌或早期浸潤(rùn)癌，為明確病變累及程度及決定手術(shù)范圍者。3、宮頸活檢證實(shí)有重度不典型增生者。禁

14、忌癥1、生殖器有急性或亞急性炎癥；2、有血液病等出血傾向。方法 （略）禁忌癥注意事項(xiàng)1、用于診斷者，不宜用電刀、激光刀，以免破壞邊緣組織影響診斷。2、用于治療者，于月經(jīng)干凈3-7天內(nèi)施行。3、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。4、術(shù)后6周探查頸管有無(wú)狹窄。5、2月內(nèi)禁性生活及盆浴。診斷性刮宮概念診斷刮宮-簡(jiǎn)稱診刮，是診斷宮腔疾病采用的重要方法之一。包括一般診斷性刮宮和診斷性刮宮。分段診刮：疑有宮頸管病變時(shí)，對(duì)宮頸管及宮腔分步進(jìn)行診斷性刮宮。目的：刮取宮腔內(nèi)容物作病理檢查協(xié)助診斷。一般診斷性刮宮適應(yīng)證子宮異常出血或陰道排液。月經(jīng)失調(diào)不孕癥因?qū)m腔內(nèi)有組織殘留或功能失調(diào)性子宮出血長(zhǎng)期多量出血時(shí)。禁忌癥 滴蟲(chóng)、真

15、菌感染或細(xì)菌感染的急性陰道炎、宮頸炎，急性或亞急性盆腔炎。方法（略）禁忌癥 分段診斷性刮宮適應(yīng)癥 1）絕經(jīng)后子宮出血。 2）老年患者疑有子宮內(nèi)膜癌，或需要了解宮頸管是否被累及。方法 1）先不探宮腔。 2）先刮宮頸管，再刮宮腔。 3）宮頸管黏膜和子宮內(nèi)膜組織分別裝瓶、固定，送檢。診刮時(shí)注意事項(xiàng)時(shí)間-不孕癥或功血患者，應(yīng)在月經(jīng)前或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)診刮。并發(fā)癥-出血、子宮穿孔和感染。避免反復(fù)刮宮，防止子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔粘連，導(dǎo)致閉經(jīng)術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后2周內(nèi)禁性生活及盆浴。第五節(jié) 常用穿刺檢查經(jīng)陰道后穹隆穿刺經(jīng)腹壁腹腔穿刺羊膜腔穿刺經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)（abdominal parac

16、entesis)適應(yīng)證： 1、用于協(xié)助診斷腹腔積液的性質(zhì)； 2、鑒別貼近腹壁的腫物性質(zhì)； 3、穿刺放出部分腹水，使呼吸困難等癥狀暫時(shí)緩解，使腹壁松軟易于作腹部及盆腔檢查； 4、腹腔穿刺注入藥物行卵巢癌化療； 5、氣腹造影時(shí)，作穿刺注入二氧化碳，拍攝X線片，盆腔器官可清晰顯影。疑有腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連者，特別是晚期卵巢癌廣泛盆、腹腔轉(zhuǎn)移致腸梗阻者；疑有巨大卵巢囊腫者。禁忌癥穿刺液性質(zhì)和結(jié)果判定血液 1、 新鮮血液 2、 陳舊性暗紅色血液 3、 小血塊或不凝固陳舊性血液 4、 巧克力色粘稠液體穿刺液性質(zhì)和結(jié)果判定膿液 ： 黃色、黃綠色、淡巧克力色稀薄或濃稠，味臭。炎性滲出物 ： 粉紅色、淡黃色混濁液體。

17、腹水 ： 血性、漿液性和黏液性。注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以免腹腔感染控制進(jìn)針深度，以免刺傷血管及腸管。大量放液時(shí)，固定好針頭；速度不宜太快，每小時(shí)不應(yīng)超過(guò)1000ml，量不應(yīng)超過(guò)4000ml，檢測(cè)生命體征變化。注入藥物要慎重，不宜過(guò)多。術(shù)后休息8-12小時(shí)，給予抗生素預(yù)防感染。婦女特殊檢查第一節(jié) 妊娠試驗(yàn)概念：利用絨毛膜促性腺激素（hCG）的生物學(xué)及免疫學(xué)特點(diǎn)來(lái)檢驗(yàn)體內(nèi)是否存在著（hCG ）的方法稱妊娠試驗(yàn)。人絨毛膜促性腺激素【來(lái)源 】 合體滋養(yǎng)細(xì)胞 肺、腎上腺、肝臟腫瘤 垂體【生理變化】 開(kāi)始產(chǎn)生受精卵滋養(yǎng)細(xì)胞形成1日后血漿中可以測(cè)到到排卵后14日約達(dá)100。妊娠8-10周達(dá)峰值迅速下降妊娠中

18、晚期僅為峰值的10%妊娠試驗(yàn)的方法：生物學(xué)測(cè)定(bioassay)、免疫學(xué)測(cè)定(immunoassay)及放射免疫法測(cè)定(radio-immunoassay)等。生物學(xué)方法包括：雄蟾蜍試驗(yàn)、小白鼠試驗(yàn)及小白兔試驗(yàn)等。其中雄蟾蜍試驗(yàn)是生物學(xué)方法中最常用的一種。因動(dòng)物飼養(yǎng)麻煩、昂貴、試驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)，影響結(jié)果的因素多，目前已不再采用。免疫測(cè)定法包括：凝集抑制試驗(yàn)、放射免疫測(cè)定法、酶免疫測(cè)定法及酶放大化學(xué)發(fā)光免疫分析.抑制試驗(yàn)因凝集操作復(fù)雜已很少應(yīng)用.放射免疫測(cè)定法(RIA) 原理：應(yīng)用放射性同位素標(biāo)記HCG ,形成標(biāo)記抗原。以一定量的標(biāo)記抗原，與不同量的非標(biāo)記HCG和一定濃度的特異性抗HCG抗體相互作用，遵照質(zhì)量作用定律，標(biāo)記與非標(biāo)記的HCG 競(jìng)爭(zhēng)抗HCG 抗體的結(jié)合部位產(chǎn)生不同的結(jié)合率。 當(dāng)標(biāo)記的HCG 與抗體的量保持一定，則標(biāo)記的HCG 與抗體相成 的復(fù)合物的多少 就 反應(yīng)了待檢物HCG 的含量 。 按照結(jié)合率與非標(biāo)記HCG量為函數(shù)，畫出標(biāo)準(zhǔn)競(jìng)爭(zhēng)抑制曲線。根據(jù)測(cè)得的結(jié)合率，在曲線上找出相應(yīng)的 HCG量即可得出精確的待檢標(biāo)本的HCG含量。 優(yōu)點(diǎn)：特異性強(qiáng)、靈敏度高（10ngml) 缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高。酶免疫測(cè)定法(enzyme-immnoassay, EIA)：常用（1）固相酶免疫測(cè)定(enzyme linked immunosorbent assay ，