工會資料：勞模、退休市勞模特殊困難情況調(diào)查表_第1頁
工會資料：勞模、退休市勞模特殊困難情況調(diào)查表_第2頁
工會資料：勞模、退休市勞模特殊困難情況調(diào)查表_第3頁
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勞模、退休市勞模特殊困難情況調(diào)查表（一式二聯(lián)）姓 名性別手機身份證號家庭詳細地址家庭電話工作單位及職務單位電話勞模類型（劃）在職退休農(nóng)民支內(nèi)返滬其他全國勞模市勞模省部級勞模困難情況簡述困難情況分類1、因當年患癌癥等重病、大病，自負醫(yī)療費用高昂及突發(fā)意外造成生活特別困難的；2、因患癌癥康復治療、身患多種疾病等自負醫(yī)療費用較大造成生活困難的；3、因配偶患重病、大病等自負醫(yī)療費用較高造成家庭生活困難的； 4、因生活不能自理、中風癱瘓、殘疾，支出費用較高等造成生活困難的；5、獨居或喪偶，高齡（80歲）孤老，一老養(yǎng)一老等造成生活困難的；6、矽肺病人；7、本年度已故勞模； 8、其他。自負醫(yī)療費用 元。由區(qū)縣局（產(chǎn)業(yè)、集團）工會根據(jù)勞模困難情況在序號上（劃）其中1-3檔的，須隨附當年醫(yī)保個人賬戶信息查詢表（憑本人醫(yī)?？ǖ结t(yī)療保險事務中心打?。?。勞模所在單位或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）工會區(qū)縣局（產(chǎn)業(yè)、集團）工會審核意見核實意見：經(jīng)辦人： （工會蓋章）年 月 日經(jīng)審核，該同志困難情況屬 類。經(jīng)辦人 ： （工會蓋章）年 月 日請如實填寫后，附相關(guān)證明材料；此表一聯(lián)及1-3檔困難憑證報市總工會經(jīng)濟工作部，一聯(lián)及其他附件留存在區(qū)縣局（產(chǎn)業(yè)、集團）工會留存?zhèn)洳?；上報截止時

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