食管胃底靜脈曲張及出血內(nèi)鏡治療診療指南

1、食管胃底靜脈曲張及出血內(nèi)鏡治療診療指南 食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，部分病例伴有胃底靜脈曲張并破裂出血。食管靜脈曲張以內(nèi)鏡下硬化劑、組織粘合劑注射和皮圈結(jié)扎曲張靜脈等治療為主。 【適應(yīng)證】1.食管靜脈曲張和(或)胃底靜脈曲張破裂出血或藥物止血無效者；2.食管靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能耐受外科手術(shù)治療者；3.擇期預(yù)防食管靜脈曲張出血者；4.食管靜脈曲張手術(shù)治療后無效或復(fù)發(fā)者?！窘勺C】心、肺、腦、腎嚴(yán)重功能不全，嚴(yán)重出血，出血性休克未糾正，或全身情況極差，不能配合和耐受者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.器材準(zhǔn)備 內(nèi)鏡，內(nèi)鏡注射針，氣囊，外套管，硬化劑包括1%乙氧硬化醇、5%魚肝油

2、酸鈉、無水乙醇、乙醇胺油酸鹽)，組織粘合劑(包括TH膠、Histoacryt) ，皮圈結(jié)扎器(包括單發(fā)或多發(fā))。 2.患者準(zhǔn)備(1)插入了三腔雙囊管和胃管者最好反復(fù)沖洗胃腔，直至洗 出液轉(zhuǎn)清。(2)了解全身情況和生命體片，糾正失血性休克或肝昏迷后再能施行。(3)術(shù)前和術(shù)中靜滴降門壓藥物（如八肽或十四肽生長抑素）。(4)擇期施行者與上消化內(nèi)鏡檢查相同。(5)第一次做硬化劑或皮圈結(jié)扎者或靜脈滴注降門脈壓藥物，以后可酌情應(yīng)用。(6)術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜劑及解痙劑如丁溴東莨菪堿10mg及地西泮（安定）10mg肌內(nèi)注射。 【操作方位及程序】 1.硬化劑注射 (l)一般法：常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查，在食管或胃底

3、曲張靜脈處選擇穿刺點(diǎn)，盡可能先遠(yuǎn)端后近端，不在同一平面上注射，以防止術(shù)后狹窄。然后伸出針尖穿刺靜脈，也可靜脈內(nèi)外結(jié)合注入硬化劑。劑量：靜脈外每點(diǎn)lml，更適用用于胃底靜脈。每次穿刺點(diǎn)視靜脈曲張程度而定，一般45個點(diǎn)。注射結(jié)束后拔出針頭再現(xiàn)觀察數(shù)分鐘，有穿刺點(diǎn)出血者立即噴灑腎上腺素或凝血酶。 (2)氣囊壓迫法：內(nèi)鏡前端安裝一氣囊，硬化劑注射與一般法相同，注射結(jié)束后若有穿刺點(diǎn)出血，立即向前推入內(nèi)鏡數(shù)厘米，充氣囊壓迫數(shù)分鐘，待血止后再進(jìn)行或結(jié)束。 (3)外套管法：胃鏡常規(guī)檢查后沿胃鏡插入外套管。再在前端小窗內(nèi)暴露靜脈，注入硬化劑，每次24ml.，結(jié)束后即旋轉(zhuǎn)套管，一方面壓迫止血.另一方面選擇其他點(diǎn)注

4、射。 (4)局部注射法：緊急出血者內(nèi)鏡下見到破裂出血靜脈，在出血點(diǎn)上下注入硬化劑。可使出血停止，如找不到出血點(diǎn)，又能除外其他胃病變引起出血者，可在賁門處對曲張靜脈注射。 2.皮圈結(jié)扎 包括單發(fā)皮圈結(jié)扎器和多發(fā)連續(xù)結(jié)扎器(有五環(huán)、六環(huán))。前者操作時須在口咽部沿胃鏡先放置外套管。然后每結(jié)扎1次取出內(nèi)鏡裝人皮圈，后者不需要外套管。一次插入可連續(xù)結(jié)扎58個皮圈或更多點(diǎn)。 (1)內(nèi)鏡前端套扎環(huán)正面接觸曲張的靜脈，即行吸引器負(fù)壓吸引，直至內(nèi)鏡視野呈一片紅色，表明曲張靜脈已完全入環(huán)，然后推出皮圈結(jié)扎曲張靜脈，依次結(jié)扎其他曲張脈，在同一平面同時結(jié)扎幾根，有可能發(fā)生術(shù)后狹窄。 (2)結(jié)扎順序從賁門與食管交界處開

5、始，然后依次向近側(cè)結(jié)扎，一般應(yīng)在距切牙30cm范圍內(nèi)多次結(jié)扎。每次結(jié)扎數(shù)目根據(jù)靜脈曲張數(shù)量與嚴(yán)重程度而定。 (3)緊急出血時結(jié)扎部位應(yīng)選擇出血點(diǎn)或在出血點(diǎn)兩側(cè)同時結(jié)扎。嚴(yán)禁僅在出血點(diǎn)上方，即出口側(cè)進(jìn)行結(jié)扎。 以上內(nèi)鏡技術(shù)須強(qiáng)調(diào).作者與助手密切配合，做到準(zhǔn)確與細(xì)致。 【注意事項(xiàng)】 (1)術(shù)后禁食8h，然后流質(zhì)飲食1d。 (2)術(shù)后應(yīng)用降低門脈壓力藥物，尤其初次施行者，并酌情應(yīng)用抗生素及抑酸藥。 (3)再次注射和結(jié)扎應(yīng)間隔1014d，即待注射后潰瘍已愈合或結(jié)扎皮圈已脫落后進(jìn)行。 (4)術(shù)后仔細(xì)觀察病情，注意并發(fā)癥的發(fā)生。 【并發(fā)癥】 1.注射點(diǎn)出血或結(jié)扎皮圈滑脫引起出血 預(yù)防方法是在術(shù)前或術(shù)中靜脈滴注降門脈壓力藥物。術(shù)中少量出血可噴灑凝血酶、腎上腺素液；大量出血時可用內(nèi)鏡壓迫或再次注射或結(jié)扎；出血較嚴(yán)重時即用氣囊或三腔雙囊管壓迫止血。 2.肝功能衰竭 可用相應(yīng)藥物治