腦卒中康復(fù)總論課件

1、腦卒中康復(fù)總論 2004.8 謝廣平9/1/20221周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I 遲緩期II 痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標(biāo)中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的根本區(qū)別9/1/20222中樞性癱瘓周圍性癱瘓損傷的部位 上運動神經(jīng)元，即大腦。所導(dǎo)致的是運動模式的改變。是質(zhì)的變化 下運動神經(jīng)元，即外周神經(jīng)。所導(dǎo)致的是肌肉力量的改變。是量的變化 所涉及的肌肉一組肌群或整個肢體麻痹 一塊或幾塊肌肉麻痹 恢復(fù)過程 由低級運動向高級運動的轉(zhuǎn)化：聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、分離運動、協(xié)調(diào)運動。 肌肉力量的增加?？梢赃M(jìn)行增強肌肉力量的訓(xùn)練。9/1/20223異常運動模式 由于上運動神經(jīng)元

2、受損，使運動系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而使原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運動反射釋放，引起運動模式異常。表現(xiàn)為肌張力增高、肌群間協(xié)調(diào)紊亂，出現(xiàn)異常的反射活動即聯(lián)合反應(yīng)、共同運動和緊張性反射等脊髓水平的運動。了解異常運動模式是為了更好地理解及學(xué)習(xí)正確的訓(xùn)練方法，避免錯誤地進(jìn)行訓(xùn)練。9/1/20225運動控制水平與癱瘓層次的關(guān)系 （層次學(xué)說）隨意運動 精細(xì)運動（非定型的） 精細(xì)運動（定型的） 大腦皮層 精細(xì)運動（下意識的） 基底節(jié) 平衡反應(yīng) 小腦 直立反應(yīng) 中腦、橋腦 陽性癥狀姿勢反射 延腦共同運動 脊髓聯(lián)合反應(yīng)不隨意運動 牽張反射（痙攣） 9/1/20226聯(lián)合反應(yīng) 用力使身體一部分肌肉收縮

3、時，可引起其他部分肌肉的收縮，并且是定型的。共同運動 當(dāng)患者想完成某項活動時所引發(fā)出的一種只能按一定模式的運動。姿勢反應(yīng) 體位改變引起的屈肌伸肌張力按一定模式改變。異常肌張力 肌緊張是由牽張反射的控制失調(diào)所致。特定的姿勢9/1/20227聯(lián)合反應(yīng)對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：上肢（對稱性）： 健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展下肢（對稱性）： 健肢外展患肢外展 健肢內(nèi)收患肢內(nèi)收 （相反性）：健肢屈曲 患肢伸展 健肢伸展 患肢屈曲同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：患側(cè)上肢屈曲 下肢屈曲患側(cè)上肢伸展 下肢伸展9/1/20228共同運動對患者的不良影響： 由于上肢的屈曲共同運動，當(dāng)肩關(guān)節(jié)屈曲時伴隨著外展、外旋，使手夠不著頭，因此影

4、響梳頭、洗臉、刷牙等動作的完成。由于上肢的屈肌共同運動，使腕關(guān)節(jié)屈曲、手指屈曲，所以不能抓握物品。由于下肢的伸肌共同運動，髖關(guān)節(jié)伸展時，膝關(guān)節(jié)不能屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，所以在邁步時，不得不抬高患側(cè)骨盆，患腿劃圈，形成異常步態(tài)。9/1/202210非對稱性緊張性頸反射頸向一側(cè)旋轉(zhuǎn)或傾斜時，所引起的反射表現(xiàn)為面向側(cè)上肢和下肢伸展，而對側(cè)上肢和下肢屈曲，形似拉弓樣。故CVD病人臥位頭多偏向患肢側(cè)9/1/202212對稱性緊張性頸反射對稱性緊張性頸反射是頸前屈或后伸時所引起的反射表現(xiàn)為頸前屈時，上肢及軀干屈曲，而下肢伸展頸后伸時，上肢及軀干伸展，而下肢屈曲9/1/202214對稱性緊張性頸反射對患者

5、的不良影響當(dāng)患者半臥位或坐輪椅時，頭和軀干處在屈曲位，患腿伸肌張力增加，患側(cè)上肢屈肌張力增強。加重了異常的運動模式。因此應(yīng)盡量避免半臥位。在坐輪椅時應(yīng)伸直軀干，眼睛平視。避免由于低頭導(dǎo)致患者從輪椅上向下滑患者走路時常常低頭看地，使下肢伸肌張力增高，髖、膝關(guān)節(jié)無法屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈，因而不能形成正常步態(tài)，走路困難。所以走路時一定要克服低頭的毛病9/1/202215緊張性迷路反射緊張性迷路反射是由于頭在空間的位置改變而觸發(fā)的仰臥時全身伸肌張力增高，頭后仰，四肢伸展俯臥時全身屈肌張力增加 9/1/202216緊張性迷路反射對患者的不良影響 患者坐輪椅時，由于軀干屈曲，在看周圍事物時必須抬頭，導(dǎo)致下肢伸

6、展，臀部向下滑動、腳從踏板上滑脫進(jìn)行翻身時，由于頸部伸展，造成伸肌張力增加，身體不能屈曲，難以完成翻身動作站立和行走時，患者頭向后仰，造成伸肌張力增加，下肢屈曲困難，患者難以邁步9/1/202217陽性支撐反射陽性支撐反射是腳掌或腳趾受壓后所產(chǎn)生的反應(yīng)表現(xiàn)為所有的肢體伸肌緊張，屈肌也收縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)固定，影響活動9/1/202218抓握反射 抓握反射是由于外界刺激了手掌或手指而引起的表現(xiàn)為手指屈曲內(nèi)收。腦卒中后該反射復(fù)現(xiàn)、夸張9/1/202220抓握反射對患者的不良影響當(dāng)患者想把手中的物品放松時，往往感到困難。這是由于抓握反射使手的屈肌痙攣加重而致用捏皮球、橡皮圈等方法增強握力會加重手的屈曲、內(nèi)

7、收。因此要盡量避免做這類活動9/1/202221特定姿勢是上肢屈肌張力過高、下肢伸肌張力過高頭：向患側(cè)屈曲、面部轉(zhuǎn)向患側(cè)上肢： 肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲，手指屈曲內(nèi)收軀干向患側(cè)屈并后旋下肢：骨盆后旋、上提，髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝屈內(nèi)翻 9/1/202223主要功能障礙運動感覺障礙認(rèn)知障礙知覺障礙（失行、失認(rèn)）言語障礙（構(gòu)音障礙、失語癥）心理障礙ADL障礙9/1/202224Brunnstrom運動恢復(fù)六階段理論第一階段：弛緩性癱瘓第二階段：協(xié)同動作和聯(lián)合反應(yīng)開始出現(xiàn) 第三階段：痙攣加重，以共同運動為主第四階段：部分分離運動第五階段：分離運動

8、為主痙攣明顯減輕第六階段：恢復(fù)至接近正常的活動控制9/1/202226康復(fù)專業(yè)人員的組成康復(fù)醫(yī)師：對發(fā)病初期的患者進(jìn)行全面的評估和預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸，制定個體化綜合治療措施及各階段康復(fù)方案，盡快查清危險因素護士：在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行包括基本康復(fù)的康復(fù)護理工作治療士：包括PT士、OT士、ST士、心理治療士等9/1/202227治療方法 以神經(jīng)生理學(xué)觀念為基礎(chǔ)BobathBrunnstromRood本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF）運動再學(xué)習(xí)方案（motor rlearning program,MRP）9/1/202228

9、PNF法 由美國的一名醫(yī)生在40年代提出 根據(jù)人類正常狀態(tài)下日常生活中常見的動作模式創(chuàng)立的。這種動作模式要求多關(guān)節(jié)，多肌群的參與。主要表現(xiàn)為對角線與螺旋運動。動作越自然，與此相關(guān)的各肌肉的協(xié)調(diào)性愈好。力量與速度易發(fā)揮。即使部分肌肉力量不足，也會受其他正常肌肉的影響（興奮擴散），最終達(dá)到協(xié)調(diào)完成運動。9/1/202230Rood法 發(fā)展于40年代以感覺刺激為基礎(chǔ)，運動的輸出依賴于感覺的輸入，并以感覺的輸入而始動。利用各種不同的感覺刺激來抑制或促進(jìn)運動性反應(yīng)，借以引出較高級的動作形式如利用觸覺、拍打肌肉、冰刺激、按壓關(guān)節(jié)來促進(jìn)，用保溫、緩慢劃動、在肌腱附著點加壓來抑制9/1/202231Bobat

10、h 法 英國的Bobath夫婦在40年代根據(jù)腦癱的治療經(jīng)驗總結(jié)出的一種治療方法。60年代后用于CVA治療原則：克服病理性活動，抑制異常的動作模式，同時促進(jìn)正常的姿勢和平衡反應(yīng)，最終達(dá)到自主運動。9/1/202232不要讓患者勉強用錯誤模式完成運動。輕松狀態(tài)下完成運動。初期可用被動活動體會正常運動模式。訓(xùn)練關(guān)鍵點的控制如：軀干、頭、肩、髖等保持身體平衡，在中線內(nèi)活動。雙側(cè)性訓(xùn)練。作不引起異常運動模式的選擇性活動。抑制與促進(jìn)要同時考慮。9/1/202233反射抑制性體位偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位9/1/202

11、234雙手十指交叉（Bobath手） 保護患肩、患手中線內(nèi)活動防止肩胛骨、軀干后縮克服患側(cè)上肢的共同運動對稱性活動，增強患側(cè)負(fù)重、改善軀干平衡上臂外旋、前臂旋前 9/1/202235選擇性動作 患手搭健肩位，肘關(guān)節(jié)上舉:可克服肩屈曲時誘發(fā)的肩外展雙上肢前屈撐墻位，作健手離墻，軀干旋轉(zhuǎn)：克服肩外展時肘屈曲 9/1/202236橋式運動 由健側(cè)帶動患側(cè)活動克服伸髖時膝、踝屈曲增強髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性防止骨盆后縮克服肩后縮，當(dāng)臀抬起時增加了肩的壓力，迫使肩向前9/1/202237雙側(cè)性活動 患側(cè)上肢支撐健側(cè)活動提高雙側(cè)對稱性活動能力可保持正確姿勢，在中線內(nèi)活動訓(xùn)練大腦對患肢的控制能力患側(cè)下肢置球，健腿抬起

12、作內(nèi)收、外展健側(cè)下肢置球，患腿抬起作膝關(guān)節(jié)的屈伸9/1/202238各期的康復(fù)治療原則開始康復(fù)的時間WHO推薦：康復(fù)的時間是在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48小時即可開始。我國“九五”課題組關(guān)于“急性腦卒中的早期康復(fù)的研究”建議：在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。腦梗塞應(yīng)在發(fā)病后3-4天開始。腦出血在發(fā)病后10-14天開始。如有并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定開始時間。1個月以內(nèi)均為早期 9/1/202239急性期 適當(dāng)?shù)娜砉芾砗驮l(fā)病治療預(yù)防繼發(fā)的合并征（褥瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)疼痛等）促進(jìn)功能恢復(fù)，如保持良肢位、被動關(guān)節(jié)活動、翻身、坐位保持等 9/1/202240痙攣期 痙攣在急性

13、期已逐漸出現(xiàn)，所以這兩期的部分治療是重疊的。一些床上訓(xùn)練可在坐位或站立時進(jìn)行繼續(xù)維持和改善關(guān)節(jié)活動范圍緩解肌張力、抑制異常運動模式、促進(jìn)正常運動的發(fā)展提高基本動作能力和日常生活活動能力等9/1/202241恢復(fù)期 訓(xùn)練的目標(biāo)是如何在日常生活中應(yīng)用已掌握的技能，提高活動的熟練程度、靈巧性和實用性對那些功能水平恢復(fù)較低的患者，也不能完全放棄患側(cè)繼續(xù)進(jìn)行軀干活動性的訓(xùn)練和雙側(cè)上肢的運動對于那些沒有獲得站立平衡的患者，必須進(jìn)一步改善和提高站立平衡能力及下肢實用性的訓(xùn)練對那些確實不能恢復(fù)功能的患側(cè)利手，可進(jìn)行利手的替換訓(xùn)練對于少數(shù)確實不能獨立步行的患者應(yīng)訓(xùn)練他們持杖行走和操縱輪椅 9/1/202242慢

14、性期 繼續(xù)維持關(guān)節(jié)活動范圍避免進(jìn)行可強化異常運動模式的活動多使用患手、多做自己能做的一切事情 9/1/202243腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)物理治療（各種促進(jìn)技術(shù)）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療9/1/202244物理治療（physical therapy ,PT） 正確體位擺放（反射抑制性體位）被動活動維持正常關(guān)節(jié)活動范圍給予感覺刺激，感覺正常運動，促進(jìn)主動活動 緩解肌痙攣抑制異常運動摸式，促進(jìn)正常運動基本動作訓(xùn)練：翻身、坐平衡、臥坐、站平衡、坐站、移乘等步行訓(xùn)練9/1/202245作業(yè)治療（occupational therapy ,OT） 是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動。對身體上、精神上、發(fā)育上有功能障礙或殘疾，以至不同程度地喪失生活自理能力的患者進(jìn)行訓(xùn)練，使其恢復(fù)和改善生活、學(xué)習(xí)及勞動能力 9/1/202246如何進(jìn)行作業(yè)活動分析 選擇能改善患者功能的活動（軀體的、精神的、心理的等）保證有很高的成功率難易適合，不引起異常運動模式選擇患者感興趣的活動9/1/2022471 改善患側(cè)上肢功能的訓(xùn)練 體