2022年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃范本

1、第PAGE11頁(yè)共NUMPAGES11頁(yè)2022年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃范本為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率_%2、平均住院日_天3、入院三日確診率_%4、術(shù)前平均住院日35、入

2、出院診斷符合率_%6、住院危重病人搶救成功率_%7、手術(shù)前后診斷符合率_%8、臨床與病理診斷符合率_%9、三基考核合格率_%(80/100分)10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率_%(90/100分分以上)11、甲級(jí)病案率_%，無(wú)丙級(jí)病歷12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率_%13、急救儀器，藥物完好率_%14、抗菌素使用范圍_%,抗菌素限制使用率_天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。_月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面;輸血前簽署患方輸血同意書(shū);合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論

3、病歷(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。_月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。_月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4、術(shù)前準(zhǔn)備5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢查病歷記錄情況8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。_月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人_小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例(疑難、

4、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。_月份：合理用藥，包括抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。_月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。_月份：歸檔病歷的評(píng)分;討論病歷的書(shū)寫(xiě)。_月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等_月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)

5、量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。2022年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃范本（二）一、需要改進(jìn)的內(nèi)容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交_制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本

6、知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。(二)病歷書(shū)寫(xiě)1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí);2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性;3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性;4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;_日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和器械知情同意談話記錄等);7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素

7、的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等);8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整;(三)護(hù)理及醫(yī)院感染管理1.各班職責(zé)落實(shí)情況;2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;3.專(zhuān)科護(hù)理到位情況;4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性;6.急救藥品、器械的管理;7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);11.抗菌藥物合理使用;12.一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用;_多重耐藥菌的預(yù)防與控制;14.醫(yī)療廢物的管理;15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各

8、項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理

9、小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5.加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。2022年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃范本（三）一、完善護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊(duì)伍1、完善由分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員

10、會(huì)，下設(shè)_個(gè)護(hù)理質(zhì)控小組，明確工作職責(zé)，落實(shí)工作內(nèi)容。護(hù)理質(zhì)量控制小組分為護(hù)理管理組(包括安全管理、急救管理、消毒隔離、特殊科室管理)、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理質(zhì)控組、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控組、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)控組、護(hù)理服務(wù)(滿意度)質(zhì)控組。2、落實(shí)各專(zhuān)科護(hù)理小組技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)，專(zhuān)科護(hù)理小組分為壓瘡/傷口防治管理小組、靜脈治療護(hù)理小組等。為壓瘡的防治以及安全輸液提供技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理安全。3、護(hù)士長(zhǎng)為科室護(hù)理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，成立相應(yīng)護(hù)理質(zhì)量控制小組，明確職責(zé)并落實(shí)到位，并要求有質(zhì)控記錄可查。4、采取以科室自控為核心，院控為重點(diǎn)的二級(jí)質(zhì)控模式，以達(dá)到護(hù)士能自覺(jué)規(guī)范執(zhí)業(yè)的目的。二、修訂、完善

11、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)記錄表1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)衛(wèi)生部_年版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，并在_年護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，修訂并完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，注重護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。各專(zhuān)業(yè)小組要及時(shí)修訂各組的檢查標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理管理組增加護(hù)理核心制度檢查等。2、修訂護(hù)理質(zhì)量檢查表格，將檢查結(jié)果、原因分析、整改措施、效果評(píng)價(jià)融為一體，直觀體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果。三、制定質(zhì)控目標(biāo)1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率_2、特、一級(jí)(危重患者)護(hù)理合格率_3、急救物品完好率_%4、消毒滅菌合格率_5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率_6、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度_%7、護(hù)理“三基”考試合格率_%8、

12、手術(shù)安全核查率_%9、健康宣教覆蓋率_%，患者知曉率_%10、年護(hù)理事故發(fā)生例數(shù)011、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率_%12、非難免壓瘡發(fā)生率013、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率_%14、供應(yīng)室無(wú)菌物品發(fā)放合格率_%。15、手術(shù)室術(shù)前訪視率_%，術(shù)后訪視率_%。四、規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制，做到有計(jì)劃、有分析、有總結(jié)1、各科室制訂年度質(zhì)量控制計(jì)劃，重點(diǎn)解決本科室存在的突出問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行原因分析、整改，年終有總結(jié)。2、制訂合理的質(zhì)量控制目標(biāo)，定期質(zhì)量檢查，質(zhì)量改進(jìn)效果力求數(shù)據(jù)化。五、采取pdca的質(zhì)量管理方法，實(shí)施_度質(zhì)量控制1、每月行政查房及不定期督查。查房重點(diǎn)是督查危重病人護(hù)理、科室管理、護(hù)理安全、護(hù)士規(guī)范執(zhí)業(yè)情況等

13、，檢查后現(xiàn)場(chǎng)反饋存在的問(wèn)題，給予針對(duì)性的指導(dǎo)意見(jiàn)，護(hù)理部不定期督查重點(diǎn)問(wèn)題的落實(shí)情況。要求每次行政查房?jī)?nèi)容不少于_項(xiàng)。2、晚夜查房及節(jié)假日查房。護(hù)理部安排護(hù)士長(zhǎng)每周輪流進(jìn)行晚夜查房及節(jié)假日查房，夜班查房時(shí)間為晚10后，重點(diǎn)督查核心制度的落實(shí)、工作職責(zé)的完成情況、危重病人的護(hù)理質(zhì)量與安全等。3、月護(hù)理質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容根據(jù)年度計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量控制安排或上月存在的突出問(wèn)題，重點(diǎn)督查1-_個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目，由相應(yīng)的質(zhì)量小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)，并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。4、季度護(hù)理質(zhì)量檢查。每季度進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查時(shí)間各組可自行決定或由護(hù)理部統(tǒng)一安排，各

14、組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組護(hù)理質(zhì)量督查落實(shí)，并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。5、護(hù)理專(zhuān)業(yè)小組每季度組織_次檢查，由各組長(zhǎng)安排檢查的人員、內(nèi)容及時(shí)間，平時(shí)根據(jù)科室需要及申請(qǐng)隨時(shí)指導(dǎo)。每季度并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。6、護(hù)理部每季度組織_次全院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查、外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室工作滿意度調(diào)查、各臨床科室對(duì)供應(yīng)室工作滿意度調(diào)查，各科室每月組織_次住院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查、責(zé)任護(hù)士服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，針對(duì)調(diào)查中存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。7、落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理問(wèn)題整改反饋由各組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織落

15、實(shí)，每季度對(duì)本組存在的問(wèn)題至少有_次反饋督查及小結(jié)，針對(duì)全院未解決的共性問(wèn)題開(kāi)展品管圈活動(dòng)。8、每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量及安全分析會(huì)議，每年召開(kāi)全院護(hù)理人員安全會(huì)議_次。每次檢查后及時(shí)下發(fā)護(hù)理質(zhì)量與安全通報(bào)，通報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、滿意度、護(hù)理考試、日常工作考評(píng)等情況。9、落實(shí)及完善科室質(zhì)量自控?？剖页闪①|(zhì)控小組，設(shè)立數(shù)名組長(zhǎng)，明確職責(zé)，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的作用?？剖颐吭掠凶圆?，對(duì)存在問(wèn)題提出切實(shí)可行的整改建議，并適時(shí)反饋整改效果?？剖颐吭抡匍_(kāi)質(zhì)量分析會(huì)議，質(zhì)控人員在會(huì)上應(yīng)有相應(yīng)的發(fā)言。每季度科室質(zhì)量控制成員應(yīng)召開(kāi)1-_次會(huì)議，總結(jié)階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護(hù)理質(zhì)量出謀劃策。平時(shí)護(hù)理

16、人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可通過(guò)口頭方式及時(shí)通知當(dāng)事人或報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)?？剖裔槍?duì)反復(fù)存在問(wèn)題開(kāi)展品管圈活動(dòng)，每年至少完成一例品管圈活動(dòng)，并取得成效。2022年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃范本（四）科室內(nèi)堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把追求社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)健和諧醫(yī)患關(guān)系為目的。特制定以下工作計(jì)劃：一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室的根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故

17、當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，科室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病人會(huì)診制度、重危病人及病案討論制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書(shū)寫(xiě)按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書(shū)寫(xiě)桉處方管理辦法和處方評(píng)價(jià)執(zhí)行。二、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。認(rèn)真落實(shí)患者權(quán)利，把科室服務(wù)的標(biāo)識(shí)規(guī)范化。堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化醫(yī)療流程，方便患者就醫(yī)。增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，努力為患者提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。三、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育。加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使科室全體醫(yī)務(wù)人員具有正確的人生觀、價(jià)質(zhì)觀、職業(yè)道德觀；要有強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹(shù)立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí)；在科室內(nèi)全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和醫(yī)療安全工作、學(xué)習(xí)，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、超的良好氛圍。四、建立完善的質(zhì)量安全管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為。建立符合目前科室實(shí)際的質(zhì)量管理體系，組建以科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)作為主要責(zé)任人、科室內(nèi)各醫(yī)務(wù)人員作