2022醫(yī)學(xué)課件妊娠合并肝炎

1、妊娠合并病毒性肝炎Hepatitis virus complicating Pregnancy2022/9/11第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。 病毒性肝炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的傳染病，當(dāng)前除有明確的甲、乙、丙、丁、戊型5種病毒外，近年還發(fā)現(xiàn)己、庚型肝炎病毒。孕婦在早、中、晚期均可被感染，其中以乙型肝炎最常見(jiàn)。孕婦肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的69倍，而重癥肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的66倍，是我國(guó)孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。2022/9/12第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。 妊娠期肝臟的生理變化 1 肝臟組織學(xué) 正常妊娠時(shí)肝臟的大小形態(tài)沒(méi)有變化，隨子宮增大，肝臟位置略向上移，并被推向右前方。 肝血流無(wú)明顯增加。至妊娠晚期，孕婦根底

2、代謝率增加15%20%，肝血流相對(duì)減少。 肝臟營(yíng)養(yǎng)相對(duì)缺乏，易受各種病毒及毒素的侵害。肝糖元稍有增加，肝臟有輕度的脂肪沉積。2022/9/13第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。肝功能 1 血清蛋白： 總蛋白TP6.0g/L A/G11.8 2 血清膽固醇及脂類(lèi)： TC: 25%50% TG: 150% LDL-C: 36W 足月 HDL-C: T-BIL ,I-BIL,D-BIL: 多數(shù)正常 ALT,AST: 正常 ALP: LDH: 3 凝血功能檢查：纖維蛋白原，凝血因子 凝血酶原時(shí)間正常2022/9/14第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。 二 妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響 妊娠期新陳代謝旺盛，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，胎兒的代謝和

3、解毒作用要依靠母體肝臟來(lái)完成。另外，孕期內(nèi)分泌變化所產(chǎn)生的大量性激素，如雌激素需在肝臟滅活，分娩時(shí)的疲勞、手術(shù)和麻醉等均增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，故妊娠期間容易感染病毒性肝炎，或使已有的肝病惡化。2022/9/15第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。 病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響 1 對(duì)母體的影響；孕反響重，高血壓產(chǎn)后出血多。 2 對(duì)胎兒的影響 胎兒畸形增加，約為正常2倍，如唐氏綜合癥 流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡較非肝炎孕婦高，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加。2022/9/16第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。母嬰傳播 1甲型肝炎：一般認(rèn)為HAV經(jīng)糞-口傳播，但近年報(bào)道，妊娠晚期患急性甲型肝炎可引起母嬰傳播。 2 乙型肝炎：HB

4、V 宮內(nèi)傳播：9.136.7% 產(chǎn)時(shí)傳播：40%60 產(chǎn)后傳播：乳汁病毒攜帶率70% 3丙型肝炎：存在母嬰垂直傳播 4丁型肝炎：傳播途徑與HBV相同，體液及血行傳播 5戊型肝炎：有母嬰垂直傳播報(bào)道。與甲肝相似 6輸血傳播病毒TTV：證實(shí)母嬰垂直傳播2022/9/17第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。四 妊娠合并肝炎的診斷 1 病史 有與病毒性肝炎患者密切接觸史，或有輸血、注射血制品史等。 2 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)不能用妊娠反響或其它原因解釋的消化道病癥，如：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛及乏力等。局部患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸及皮膚一過(guò)性瘙癢。妊娠早、中期可觸及腫大的肝臟，肝區(qū)有扣擊痛或觸痛。2022/9/18第

5、八頁(yè)，共三十六頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 ALT，特別是大于正常10倍以上，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)肝炎有診斷價(jià)值。血清總膽紅素17 mol/L1mg/dl以上，尿膽紅素陽(yáng)性，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。2022/9/19第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。血清學(xué)及病原學(xué)檢測(cè)極其臨床意義 1 甲型肝炎： 在潛伏期后期和急性早期，可檢測(cè)到HAV病毒與抗原?？笻AV-IgM+，提示急性期感染，抗HAV-IgG+，提示既往感染。抗HAV-IgM檢測(cè)是目前診斷甲肝最可靠、最靈敏的方法。 2 乙型肝炎： HBsAg與抗-HBsAg HBsAg是HBV感染的特異性標(biāo)志 抗-HBsAg提示有過(guò)HBV感染，是保護(hù)性抗體 HBeAg 與抗- HBeAg的檢

6、測(cè) HBeAg +：肝細(xì)胞內(nèi)有活動(dòng)性復(fù)制。 HBeAg -，抗- HBeAg+：HBV復(fù)制停止。2022/9/110第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。 HBcAg與抗- HBcAg的檢測(cè)： HBcAg+：病毒在體內(nèi)復(fù)制 抗 HBc-IgM+：急性乙肝 抗 HBc-IgG+ ：恢復(fù)期及慢性感染 3丙型肝炎 血清抗原低于現(xiàn)行方法的可檢出水平，只能檢出抗體。 4丁型肝炎：是缺陷病毒，只能依附HBV感染而復(fù)制表達(dá)，主要診斷根據(jù)血清內(nèi)病毒RNA、HDAg、抗HDV抗體和肝組織內(nèi)HDAg和病毒RNA檢測(cè)。 5 戊型肝炎 糞便病毒檢測(cè)及特異性抗體測(cè)定。2022/9/111第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。 5 妊娠合并急性重癥肝炎的

7、診斷要點(diǎn) 1重癥肝炎的病因 病毒性肝炎發(fā)生急性肝衰竭acute hepatitis failure即為重癥肝炎。甲、乙、丙、丁、戊型五種肝炎病毒均可引起重癥肝炎，且多發(fā)生于晚期，其中乙型，尤其是乙型與丙型、乙型與丁型肝炎病毒重疊感染系重癥肝炎的重要原因?；颊叱Ｑ杆俪霈F(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全，凝血酶原活動(dòng)度下降40%以下，血清膽紅素迅速上升而ALT迅速下降、膽堿酯酶活性顯著降低。一般病情10天以內(nèi)為急性重癥肝炎，10天以后為亞急性重癥肝炎。2022/9/112第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。2重癥肝炎的臨床表現(xiàn)及診斷 2.1 起病急且黃疸出現(xiàn)早 尿色深黃,皮膚、鞏膜黃染,并迅速加深。病理變化為肝細(xì)胞大量壞死，使肝

8、功能迅速惡化。血TBIL達(dá)171.0 mol/L，或每天上升17.1 mol/L。 2.2 消化道病癥明顯 頑固性惡心、嘔吐、腹脹，呈進(jìn)行性加重。 2.3 嚴(yán)重出血傾向 肝細(xì)胞受損,肝凝血酶原等凝血因子減少,肝炎病毒極其抗原抗體復(fù)合物還能損傷組織,引起微血栓形成而誘發(fā)DIC。表現(xiàn)胃腸出血、產(chǎn)后出血、尿血等廣泛出血，重者多并發(fā)DIC，多臟器功能衰竭，是致死的重要原因。 2.4 急性腎功能衰竭、肝腎綜合征 少尿、無(wú)尿、自發(fā)性氮質(zhì)血癥 2.5 精神神經(jīng)病癥 出現(xiàn)肝性腦病,表現(xiàn)煩躁、嗜睡、定向力和計(jì)算力障礙，進(jìn)而瞻望、昏迷、撲翼震顫。2022/9/113第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。 2.6 肝濁音界縮小,腹

9、水征陽(yáng)性 2.7 呼氣和尿液出現(xiàn)特殊臭味 (3) 重癥肝炎的輔助診斷 3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 3.1.1 血清學(xué)檢查,是確診的重要依據(jù) 甲型肝炎: 抗HAV-IgM(+), 乙型肝炎: HBsAg(+), 抗HBc-IgM(+), HBeAg(+), HBV-RNA(+) 丙型肝炎: 抗HCV- IgM(+), HCV-RNA(+) 丁型肝炎: 抗HDV- IgM(+), HDV-RNA(+) 戊型肝炎: 抗HEV- IgM(+), HEV-RNA(+) 3.1.2 血清及尿膽紅素測(cè)定 血清TBIL DBIL IBIL 尿膽紅素(+) 3.1.3 血清酶學(xué)測(cè)定 ALTAST, 達(dá)正常值1030倍

10、AST ALT, 肝細(xì)胞受損嚴(yán)重 出現(xiàn)膽-酶別離2022/9/114第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。3.1.4 血清蛋白測(cè)定 A/G比值倒置,血清白蛋白2.5g/L,出現(xiàn)全身浮腫及腹水。3.1.5 血氨水平 血氨117 mol/L,即可出現(xiàn)肝性腦病。3.1.6 凝血功能測(cè)定 凝血酶原時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)3s以上 凝血酶原活動(dòng)度40% 凝血活酶時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)10s以上 3.1.7 腎功能測(cè)定 24h尿量400ml, Bun,Cr 3.2 B超測(cè)定:肝臟縮小,腹水征(+) 3.3 肝臟穿刺檢查:肝細(xì)胞廣泛壞死2022/9/115第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。 五 鑒別診斷: 1 妊娠劇吐引起的肝損壞 妊娠劇吐多見(jiàn)于第

11、一胎，逐日加重，至妊娠8周達(dá)頂峰。由于反復(fù)嘔吐和長(zhǎng)期饑餓，引起失水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者脈搏細(xì)數(shù)，體溫上升，血容量減少，甚至肝、腎功能損害，出現(xiàn)黃疸，血膽紅質(zhì)上升和ALT輕度增高，尿中出現(xiàn)酮體、蛋白和管型，但在 糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒后，病情迅速好轉(zhuǎn)，肝功能可完全恢復(fù)正常。2022/9/116第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。2 妊娠高血壓綜合征引起的肝損壞 妊娠高血壓綜合征根本病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，各重要臟器均可累及。動(dòng)脈痙攣致肝臟供血障礙可引起肝損害，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為3%4.6%，血清中ALT、AST、AKP、BIL輕度或中度增高，肝臟可輕度增大及壓痛，也可出現(xiàn)腹水，一旦妊娠

12、結(jié)束，可迅速恢復(fù)。 HELLP綜合征： 溶血、肝酶、PLT。臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適，近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊、牙齦出血等。母兒病死率高。 2022/9/117第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。HELLP綜合征的診斷血管內(nèi)溶血血涂片RBC變形、破碎、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多血Bil20.5umol/LLDH600U/LALT70U/LPLT100,000/mm32022/9/118第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。妊娠期急性脂肪肝acute fatty liver of pregnancy)AFLP是發(fā)生于妊娠晚期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一，發(fā)病率1/1萬(wàn)1/1.5萬(wàn)，孕產(chǎn)婦死亡率75%，圍產(chǎn)兒死

13、亡率90%。Mechanism: 與線粒體脂肪酸氧化過(guò)程中的酶缺陷有關(guān)。2022/9/119第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。 AFLP的臨床表現(xiàn)及診斷 AFLP可在孕晚期任何時(shí)間發(fā)病，多在3142周，多見(jiàn)于初產(chǎn)婦、男胎及多胎妊娠。多有以下表現(xiàn)： 1 70%惡心、嘔吐、有上腹部疼痛 2 50%開(kāi)展成子癇，20%合并Hellp syndrom 3 低血糖 4 肝性腦病 5 肝破裂、肝血腫、及尿崩癥 6 肝外表現(xiàn)：胰腺炎、食管炎2022/9/120第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。 AFLP的臨床表現(xiàn)及診斷 AFLP可在孕晚期任何時(shí)間發(fā)病，多在3142周，多見(jiàn)于初產(chǎn)婦、男胎及多胎妊娠。多有以下表現(xiàn)： 1 70%惡心、嘔吐

14、、有上腹部疼痛 2 50%開(kāi)展成子癇，20%合并Hellp syndrom 3 低血糖 4 肝性腦病 5 肝破裂、肝血腫、及尿崩癥 6 肝外表現(xiàn)：胰腺炎、食管炎2022/9/121第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。AFLP的實(shí)驗(yàn)室診斷1 血 WBC2030109/L2 血 PLTALT 3 血糖4 APTT延長(zhǎng)5 血BUN , BIL ,CREA , UA 抗凝血酶 B超, CT可提供有臨床意義的診斷價(jià)值肝臟活檢病理：診斷金標(biāo)準(zhǔn)2022/9/122第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。AFLP的治療早期診斷、及時(shí)終止妊娠、加強(qiáng)支持療法剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)：2022/9/123第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。藥物性

15、肝損壞 孕婦因服藥發(fā)生肝損害或黃疸病例較非妊娠多，可能與雌激素影響膽紅素排泄有關(guān)。 易引起肝損害藥物：氯丙嗪、巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜劑、紅霉素、四環(huán)素、異煙肼、利福平等。 用藥后很快引起肝損害，常伴有皮疹、皮膚瘙癢、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛，ALT清度升高。停藥后多可恢復(fù)。2022/9/124第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。妊娠期膽汁淤積綜合征ICP： 又稱(chēng)特發(fā)性黃疸，是一種在妊娠期出現(xiàn)瘙癢及黃疸為特征的合并癥，占妊娠期黃疸的1/5，發(fā)生率僅次于病毒性肝炎。雌激素升高是產(chǎn)生ICP的原因，本病有家族傾向。 在妊娠中晚期出現(xiàn)全身瘙癢，繼而發(fā)生黃疸，持續(xù)至分娩后迅速消失。 化驗(yàn)：ALT、AST正?；蜉p度升高，血清總膽紅素升高5

16、8mg/dl，呈阻塞性黃疸表現(xiàn)，血中膽酸鹽明顯升高，可達(dá)正常的10100倍。 ICP對(duì)妊娠的影響主要是：早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血。 2022/9/125第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療 1 輕癥肝炎的處理 注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高維生素，高蛋白，足量碳水化合物，低脂肪飲食，積極進(jìn)行保肝治療，防止使用損害肝的藥物。 2 重癥肝炎的處理 2.1 一般處理:絕對(duì)臥床休息,持續(xù)吸氧,嚴(yán)格消毒隔離。 2.2 保護(hù)肝臟：高血糖素胰島素葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用 補(bǔ)充熱量,糾正低血糖:低脂肪、低蛋白、高糖流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，靜點(diǎn)葡萄糖，每日熱量達(dá)6694kJ，加強(qiáng)糖利用，補(bǔ)充VitB、C、K和輔酶A等。 2.3

17、 保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 參考24h尿量+1000ml液量補(bǔ)給。2022/9/126第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。2.4 防止肝昏迷降血氨、支鏈氨基酸、減少腸道毒素吸收。1，蛋白質(zhì)攝入量小于0.5g/kg2， 增加碳水化合物1800kcal/日3， 保持大便通暢，減少氨和毒素吸收4， 注意有無(wú)腦水腫2022/9/127第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。2.5 防止腎功能衰竭：按急性腎衰處理2.6 防止出血2.7 防治DIC：補(bǔ)充凝血物質(zhì)，新鮮血等2.8 預(yù)防感染2.9 防止肝腎綜合征2.10 促肝細(xì)胞再生,防止肝細(xì)胞壞死 胰高血糖素1mg+ 10U 胰島素+10%葡萄糖500ml 促肝細(xì)胞生成素80100m

18、g+10%葡萄糖100ml滴注。 人工肝支持2022/9/128第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。 七 妊娠合并病毒性肝炎的產(chǎn)科處理 1 妊娠時(shí)機(jī)的選擇 準(zhǔn)備妊娠時(shí)應(yīng)選擇好妊娠時(shí)機(jī),不應(yīng)選擇在病毒性肝炎活動(dòng)期妊娠，患急性肝炎的婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好年后妊娠為宜。妊娠期處理.妊娠早期積極給予治療，病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)，甲、丙型病毒性肝炎可不必行人工流產(chǎn)。.妊娠中晚期處理合理調(diào)整飲食，進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素飲食；禁吸煙、飲酒、咖啡；防止過(guò)重體力勞動(dòng)；加強(qiáng)孕期保?。欢ㄆ趶?fù)查肝功能及相關(guān)抗原抗體及DNA檢測(cè)；病情進(jìn)展，終止妊娠。2022/9/129第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。分娩期處理3.1防治產(chǎn)后出

19、血由于肝炎病毒引起凝血因子合成障礙，分娩時(shí)易引起產(chǎn)后出血，發(fā)生率高達(dá)10%以上。近預(yù)產(chǎn)期周，肌注it120-40mg，每日1次，臨產(chǎn)后加用20mg iv，分娩前配血，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)，保證能量供給，宮口開(kāi)全可行陰道助產(chǎn)，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，對(duì)重癥病毒性肝炎積極搶救24h終止妊娠；防止產(chǎn)道損傷，防止胎盤(pán)殘留，及時(shí)使用宮縮劑、補(bǔ)液和輸血。3.2 新生兒處理 做好搶救休克及新生兒窒息準(zhǔn)備，產(chǎn)時(shí)留新生兒臍血做肝功能及及抗原測(cè)定。孕婦HBVsAg+的新生兒出生后應(yīng)采用主、被動(dòng)聯(lián)合免疫。2022/9/130第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。 八 預(yù)防： 病毒性感染者新生兒乙肝疫苗接種問(wèn)題 妊娠合并病毒性肝炎可經(jīng)母嬰傳播的

20、有乙、丙、丁型肝炎，乙型肝炎在孕婦中的攜帶率為5%-10%，HBsAg+孕婦所生新生兒40%-70%將成為慢性HBsAg攜帶者，如果HBsAg+、 HBeAg+，母嬰傳播感染率高達(dá)90%。HBV母嬰傳播有宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)傳播、產(chǎn)后傳播。宮內(nèi)感染多發(fā)生于妊娠晚期，為阻斷母嬰傳播，目前對(duì)HBsAg+，產(chǎn)前3個(gè)月開(kāi)始注射高效價(jià)免疫球蛋白HBIG 200IU 1次/月，分別于28W、32W、36W進(jìn)行。 對(duì)所有正常新生兒按0、1、6月齡程序全程接種，每次5 g。對(duì)HBV攜帶孕婦所生新生兒推薦進(jìn)行主、被動(dòng)聯(lián)合免疫，即出生時(shí)12h內(nèi)注射HBIG至少100IU，同時(shí)不同部位注射乙肝疫苗10 g，半月在注射HB

21、IG1次，1、6月齡接種乙肝疫苗10 g，其對(duì)母嬰的阻斷效果在90%左右。2022/9/131第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。 4 產(chǎn)褥期處理 4.1 預(yù)防產(chǎn)后感染 應(yīng)給予對(duì)肝臟損害較小的抗生素預(yù)防和控制感染。 4.2 母乳喂養(yǎng)問(wèn)題 HAV：主要經(jīng)腸道感染，感染孕婦所生新生兒臍血HAV-IgM均陰性，提示HAV不通過(guò)胎盤(pán)，急性期伴黃疸，停止母乳喂養(yǎng)，新生兒肌注免疫球蛋白1ml，并且與產(chǎn)婦隔離，待康復(fù)后母乳喂養(yǎng)。 HBV：急性期停止母乳喂養(yǎng)，對(duì)慢性乙肝，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為并不增加?jì)雰篐BV感染率。HBsAg+，可以母乳喂養(yǎng)；HBsAg+， HBeAg+，提示病毒復(fù)制，不宜喂養(yǎng)。 HCV：無(wú)病癥母乳喂養(yǎng)是平安

22、的，有病癥尤其是血液中病毒含量較高的，不宜喂養(yǎng)。 HDV：急性期停止母乳喂養(yǎng)，報(bào)道較少。 HEV：急性期停止母乳喂養(yǎng)，康復(fù)期可以母乳喂養(yǎng)。 TTVtransfusion transmission virus：不是禁忌。2022/9/132第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。Case 患者，20歲，因“停經(jīng)32w，頭暈，視物不清伴惡心、嘔吐1周入院。平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天查尿hcG+，孕4個(gè)月感胎動(dòng)，未產(chǎn)檢。一周前感頭暈、眼花，伴惡心、嘔吐及腹瀉，鼻出血1次。近一周尿少。 7pm查體：T37 P110次/分 R28次/分 BP225/180mmHg尿蛋白+，雙肺呼吸音粗，心律齊，腹膨，雙下肢水腫。胎心110次/分 9pm化驗(yàn)：WBC11.8109/L Hb79.0g/L PLT86.0109/L 凝血四項(xiàng)：不凝10pm：ALT26IU/L TBIL9.7umol/L TP50.10g/L AST42IU/L LDH931IU/L CREA586umol/L