衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應用實施細則

1、大豐市三龍中心衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應用實施細就 為貫徹實施衛(wèi)生部下發(fā)的抗菌藥物臨床應用指導原就、江蘇省衛(wèi)生廳下發(fā)的 江蘇省抗菌藥物臨床應用治理規(guī)范和大豐市衛(wèi)生局關于加強臨床用藥治理的通知,進一步加強我院抗菌藥物臨床應用的治理, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 保證患者用藥安全及削減細菌耐藥 性,保持醫(yī)院健康生存與良好進展的勢頭,特制定三龍中心衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應用實施細就 以下簡稱實施細就 ,請遵照執(zhí)行；第一章 合理使用抗菌藥物的基本原就 第一條：使用抗菌藥物之前,第一應盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應以明確的診斷為依據(jù),使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與可能感染的微生物相適應；臨床醫(yī)生應把握抗菌藥物的抗菌活

2、性、藥物動力學特性, 適應癥和不良反應； 病情危險綜合考慮制定個體化 的綜合給藥方案； 依據(jù)病人的免疫狀態(tài)與臟器功能,選用適當?shù)慕o藥 方案、劑量和療程；其次條： 預防應用抗菌藥物時必需目的明確,針對性強,選用對 微生物影響小的窄譜抗菌藥物； 已確診的病毒感染而未明確合并細菌 感染者不用抗菌藥物； 只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預防 用藥,不能無目的的應用多種藥物預防多種感染；盡量防止局部應用 抗菌藥物,不常規(guī)應用抗菌藥物進行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻 喉科、皮膚科的局部用藥；第三條 ：聯(lián)合應用抗菌藥物時應是病菌尚未查明的嚴峻感染（包 括免疫缺陷者的的嚴峻感染） 、單一抗菌藥物不能掌握的

3、混合感染和 單一抗菌藥物不能有效掌握的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療, 但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,可考慮 聯(lián)合用藥； 由于藥物協(xié)同抗菌作用, 聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥 物劑量削減, 從而削減其毒性反應； 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合,聯(lián)合用藥通常采納2 種藥物聯(lián)合, 3 種及 3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情形,一般不采納三聯(lián)以上用藥方案；其次章 抗菌藥物分類、分級治理原就 第四條：抗菌藥物的臨床應用必需遵循抗菌藥物分級原就實行分 級治理；第五條：抗菌藥物的分級原就是依據(jù)抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價

4、格等因素,將抗 菌藥物分為非限制性使用、限制性使用與特別使用三類進行分級管 理；第六條：為加強抗菌藥物臨床應用的治理,我院以省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物三級分類表 為準就制定本單位抗菌藥物三級分類目錄 供臨床參照料用； 凡已明確限制性使用與特別使用的藥物,不得降級 使用；新購進的抗菌藥物亦必需依據(jù)其在治療中的位置,確定分級后 再使用；第七條：藥劑科應嚴格依據(jù)院藥事治理小組認可的、由抗菌藥物 臨床應用治理小組確定的抗菌藥物三級分類目錄選購供應藥品；第八條 抗菌藥物的分級治理包括臨床選用抗菌藥物應遵循的 基本原就和臨床醫(yī)師必需按專業(yè)技術職務在任職資格分級使用抗菌 藥物；第九條：臨床選用抗菌藥物應遵循 指

5、導原就,依據(jù)感染部位、嚴峻程度、致病菌種類以及細菌耐藥情形、患者病理生理特點、藥物 價格等因素加以綜合分析考慮, 一般對輕度與局部感染患者第一選用非限制性使用抗菌藥物進行治療；嚴峻感染、 免疫力能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏銳時,可選用限制使用抗菌藥物治療；特別使用抗菌藥物選用應從嚴掌握；第十條：住院醫(yī)師 可依據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時,應經(jīng)具有 主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意,并簽名；患者病情需要應用特別使用抗菌藥物, 應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)科室討論、分管院長會診同意； 緊急情形下臨床醫(yī)師可以越級使

6、用高于權限的抗菌藥物,但處方僅限于 1 天用量；第十一條： 不符合分級使用規(guī)定的處方,藥劑師應拒絕調(diào)配；藥劑師發(fā)覺問題不退回處方提示醫(yī)師者,懲罰該藥劑師； 如藥劑師已提醒醫(yī)師,醫(yī)師仍堅持錯誤者,就懲罰該醫(yī)師；第十二條：抗菌藥物單張?zhí)幏降南蘖繎?計量為原就；3 日常用量或單個包裝第三章 組織治理與職責 第十三條：抗菌藥物臨床應用治理由院長領導下的醫(yī)院藥事治理小組和醫(yī)院感染治理小組共同負責承擔,并由院辦、藥劑科、院感辦、護理部、檢驗科及臨床科室負責人及相關人員組成抗菌藥物臨床應用 治理小組各負其責,詳細實施；第十四條：院藥事治理小組職責：醫(yī)院藥事治理小組負責臨床 應用抗菌藥物的指導與詢問, 監(jiān)測

7、藥物的不良反應, 準時發(fā)布合理用 藥信息,確保進藥質(zhì)量,嚴格掌握不良反應明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥 而導致嚴峻后果及價格昂貴的特別使用抗菌藥物進入臨床；醫(yī)院感染治理小組職責：醫(yī)院感染治理小組負責檢 第十五條：查督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的治理制度和應用原就；組織有臨床體會的分管負責人參加抗菌藥物應用專題爭論會、危重疑 難病例用藥會診、 專題查房等, 定期對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應 用的學問培訓；第十六條：醫(yī)院抗菌藥物臨床應用治理小組 組 長：劉春忠 副組長： 王永柏 楊榮斌 吳金屏 成 員：李少坤 周金龍 詹紅蓮 李旭東 李亞兵 呂亞琪 王硯華 職 責： 1、制定本單位“ 抗菌藥物臨床

8、應用實施細就” 、質(zhì)量掌握標準 與檢查方法,并負責實施； 2、監(jiān)督臨床抗菌藥物分級治理工作的實施；負責開展抗菌藥物 臨床應用的檢查匯總,定期分析并公布結(jié)果,通報全院,以降低抗菌 藥物使用比率,遏制不合理用藥； 3、每月統(tǒng)計全院各科抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型,按規(guī)定對某些抗菌藥物實行限制性使用,并依據(jù)本院常見疾的常見病原菌的耐藥譜, 有方案的將抗菌藥物分期分批交換使用,以保證抗菌藥物 的有效性,防止過快產(chǎn)生細菌耐藥；定期列出用量前幾位抗菌藥物,并進行分析評判,發(fā)布限制性使用與特別使用的抗菌藥物； 4、負責檢查和監(jiān)督銷毀過期、失效、變質(zhì)的抗菌藥物,保證臨 床用藥安全；、組織臨床資深專家參加抗菌

9、藥物應用專題爭論會、危重疑難 5 病例用藥會診、專題查房等； 7 、審核抗菌藥物三級分類表；第十七條： 臨床科主任職責： 臨床科室主任負責對本科室抗菌藥物臨床應用的治理和定期考核評判工作,各臨床科室要依據(jù) 抗菌藥物臨床應用指導原就和本院實施細就、醫(yī)院感染治理規(guī)范等規(guī)范性治理文件,并確保執(zhí)行到位；第四章 監(jiān)督、評判與獎懲 第十八條：抗菌藥物臨床應用質(zhì)量監(jiān)督與評判工作由醫(yī)院感染管 理小組、醫(yī)院藥事治理小組、醫(yī)院質(zhì)量治理小組、院抗菌藥物臨床應 用治理小組以及感染辦、藥劑科等相關職能部門共同負責完成；第十九條 ： 醫(yī)院抗菌藥物治理小組每年對全院進行抗菌藥物臨 床應用學問培訓并測評； 每月對全院各臨床科

10、室抗菌藥物應用質(zhì)量進 行檢查,量化評分分值通報院辦納入醫(yī)院綜合目標治理,與績效考核 掛鉤；院抗菌藥物臨床應用治理小組每季度對全院抗菌物應用情形進 行分析評判指導臨床合理使用抗菌藥物；其次十條：各臨床科室每月組織對科內(nèi)抗菌藥物應用質(zhì)量進行總 體自查考核,考核結(jié)果有分析、 評判,找出存在問題并制定整改措施；自查考評質(zhì)量納入科室醫(yī)院感染治理抗菌藥物治理部分與院辦對科 室治理考核項目,與綜合目標治理考核掛鉤,每月獎懲兌現(xiàn)；其次十一條：醫(yī)院抗菌藥物使用率原就上應掌握在30以下；超過以上標準 1 個百分點以上部分, 就每再超過 1 個百分點, 扣除相 關責任人 10 元獎金；其次十二條 ：依據(jù)臨床診斷嚴格把握適應征,合理選藥； 嚴禁無 指征濫用抗菌藥物,每發(fā)覺 1 例扣責任醫(yī)師當月獎金 50 元；其次十三條： 行管人員對抗菌藥物臨床應用監(jiān)管不力,失職、瀆職者,要追究各負責人與具辦人的責任,扣發(fā)獎金 l-12 個月,并行政記過處分；給醫(yī)院造成嚴峻后果 發(fā)生重大違反指導原就與本實施細就的質(zhì)量與安全事故與大事,或給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟缺失 的除扣發(fā) 1 年獎金外,依據(jù)認錯態(tài)度等,賜予記大過、降級等,直至開除公職處理；其次十四條： 臨床常見不合理使用抗菌藥物有以下現(xiàn)象：1、指征不嚴； 2、未按分級或