市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案

1、 PAGE 8市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生生計(jì)委關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知（國醫(yī)改辦發(fā)20161 號）、省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)推進(jìn)湖北省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意 見的通知（鄂醫(yī)改辦發(fā)20161 號）和市衛(wèi)生計(jì)生委等四部門關(guān)于印發(fā)市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意見（武衛(wèi)生計(jì)生通201600 號）精神，規(guī)范指導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，確保簽約服務(wù)取得實(shí)效，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會(huì)精 神為指導(dǎo)，圍繞滿足居民健康服務(wù)需求，提升居民健康保障 水平，做實(shí)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，充分發(fā)揮基 層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和優(yōu)勢，拓展健康服

2、務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新簽 約服務(wù)模式、探索團(tuán)隊(duì)運(yùn)行機(jī)制、完善綜合保障政策，促進(jìn) 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作有效落實(shí)，引導(dǎo)建立基層首診、分級 診療就醫(yī)新格局。二、工作目標(biāo)通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服 務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型，通過組建優(yōu)質(zhì)高效的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，促 進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源下沉基層，通過提供稱心實(shí)惠的簽約服 務(wù)項(xiàng)目，提升居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的依從性，引導(dǎo)簽約居民自覺養(yǎng)成基層首診就醫(yī)習(xí)慣。實(shí)現(xiàn)到 2017年底，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室全部開展簽約服務(wù)工作，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到 60%以上。三、簽約服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容（一）

3、簽約服務(wù)對象簽約服務(wù)對象原則上為全體居民。初期階段以轄區(qū)內(nèi) 60 歲以上老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、腦中風(fēng)康復(fù)期、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等）、學(xué)齡前兒童、孕產(chǎn)婦、 殘疾人、貧困居民、精神病在家康復(fù)對象、長期臥床對象、失獨(dú)家庭以及其它有簽約服務(wù)需求的居民。農(nóng)村貧困人口要全部納入簽約服務(wù)范圍，提供相應(yīng)的免 費(fèi)簽約服務(wù)，為每個(gè)貧困對象建立一份動(dòng)態(tài)管理的電子健康 檔案。（二）簽約服務(wù)主體簽約服務(wù)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生（含助理 全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體。簽約服務(wù)應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，服務(wù)團(tuán)隊(duì)原則上由專 科醫(yī)生、全科醫(yī)生和健康

4、管理人員組成，為家庭醫(yī)生簽約服 務(wù)提供全方位的技術(shù)支持。?？漆t(yī)生由醫(yī)療聯(lián)合體牽頭醫(yī)院呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、 心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、骨科等 6 個(gè)重點(diǎn)科室的副主任以上醫(yī)師擔(dān)任，也可吸收口腔科、耳鼻喉科眼科等科室?？漆t(yī)生參加，負(fù)責(zé)患者病情明確的診斷與個(gè)性 方案的制定，并帶教全科醫(yī)生和健康管理人員。全科醫(yī)生負(fù) 責(zé)落實(shí)專科醫(yī)生的治療方案，及時(shí)掌握處理病情，及時(shí)與專 科醫(yī)生互通，預(yù)約專家門診，指導(dǎo)健康管理人員的工作。健 康管理人員由公共衛(wèi)生醫(yī)師、注冊護(hù)士、藥師、心理咨詢師 等有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員擔(dān)任，協(xié)助專科醫(yī)生和全科醫(yī)生與 患者溝通，負(fù)責(zé)患者的日常隨訪與篩查、個(gè)性化健康教育， 以及飲食

5、、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)。根據(jù)簽約服務(wù)運(yùn)行情況，邀請省部屬醫(yī)院知名專家組成 市級簽約服務(wù)指導(dǎo)專家?guī)?，為全市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象的 疑難重癥患者提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（三）簽約方式和責(zé)任簽約服務(wù)對象原則上為居民個(gè)人，在充分了解家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)內(nèi)涵的前提下，按照自愿原則，選擇與基層醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約服務(wù)周期原則上為 一年，協(xié)議到期，簽約服務(wù)對象可以續(xù)簽、終止或另選簽約 家庭醫(yī)生。為確保簽約服務(wù)質(zhì)量，每個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對 象不超過 1000 人。簽約服務(wù)協(xié)議應(yīng)該明確服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的 責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等事項(xiàng)，大力推進(jìn)電子化簽訂協(xié)議的方式 提供契約式服務(wù)。（四）簽

6、約服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、綜合健康管理服務(wù)等三個(gè)方面內(nèi)容。根據(jù)不同服務(wù)人群需求 設(shè)置簽約服務(wù)包，每個(gè)服務(wù)包由免費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目組成， 實(shí)行打包服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)主要為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)等服務(wù)，對急、難、 重癥患者及時(shí)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過信息化手段，積極探索家庭醫(yī)生與院前急救的銜接，鼓勵(lì)有條件的家庭醫(yī)生參與簽約居民的院前急救工作?；竟残l(wèi)生服務(wù)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要 求，免費(fèi)為居民提供 12 類 45 項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。健康管理服務(wù)以居民健康檔案信息為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生每年為簽約居民進(jìn)行 1 次健康狀況評估，根

7、據(jù)評估結(jié)果量身制訂個(gè)性化健康方案，包括康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)、社區(qū)巡診、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測、膳食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。 為行動(dòng)不便的簽約服務(wù)對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護(hù)理和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。 為簽約服務(wù)對象提供預(yù)約掛號、住院前指導(dǎo)、院中探視、出院后康復(fù)等連續(xù)性服務(wù)。（五）簽約服務(wù)保障落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障。從 2017 年起，每年從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中劃撥 10 元用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要用于簽約家庭醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)性補(bǔ)償。 市、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)工作要求和簽約服務(wù)指標(biāo)，對簽約服務(wù)工作進(jìn)行考核，根據(jù)績效考核結(jié)果進(jìn)行研究獎(jiǎng)勵(lì)。建立運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療聯(lián)合體牽頭醫(yī)院每年舉辦不少

8、于4 期基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)骨干培訓(xùn)（鄉(xiāng)村醫(yī)生）培訓(xùn)班，每年將不低于 20%的醫(yī)院專家號、預(yù)約掛號、住院床位預(yù)留給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，方便簽約居民優(yōu) 先轉(zhuǎn)診和住院。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體協(xié)議由上級醫(yī)院統(tǒng)一配備非基本 藥物，保證高血壓、糖尿病等慢性病患者和下轉(zhuǎn)病人的用藥 需求。對診斷明確、病情較穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病 患者，可由家庭醫(yī)生根據(jù)上級醫(yī)院醫(yī)囑開具“延處方”和“長 處方”，并一次性可開具最長 2 個(gè)月的配藥量。6 個(gè)重點(diǎn)科室派出的?？漆t(yī)生每周要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診 1 天。完善價(jià)格政策。積極協(xié)調(diào)物價(jià)部門，調(diào)整家庭醫(yī)生簽 約服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，合理制定醫(yī)療出診費(fèi)、護(hù)理出診費(fèi)、社區(qū) 巡診費(fèi)

9、等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生根據(jù)協(xié)議內(nèi)容，提供個(gè)性 化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并按有關(guān)物價(jià)收費(fèi)規(guī)定收取費(fèi)用。加強(qiáng)醫(yī)保支持。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保使用 額度，進(jìn)一步拉開不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的起付線和支付比 例，對簽約居民住院提高 5%-10%的醫(yī)保報(bào)銷比例。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)簽約居民只補(bǔ)繳起付線差額，下轉(zhuǎn)簽約居民不再另計(jì) 起付線。提升信息化水平。加快建立市區(qū)衛(wèi)生信息平臺(tái)，積極 開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)功能模塊，將簽約、服務(wù)和考核全部 納入信息平臺(tái)管理，并與電子健康檔案，區(qū)域診療、預(yù)約轉(zhuǎn) 診、院前急救等系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)對簽約居民就醫(yī)、健康管理等主要健康信息的自動(dòng)收集與更新，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。（六）簽約服務(wù)考核明

10、確考核方式。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以有效簽約人 數(shù)為基礎(chǔ)，采取“逐級考核，區(qū)級為主，市級復(fù)核”的方式 進(jìn)行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每季度、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委每半年、市 衛(wèi)生計(jì)生委每年都要對簽約服務(wù)的情況進(jìn)行考核，并將考核 結(jié)果定期發(fā)布，并采取“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”的方式核撥經(jīng)費(fèi)。科學(xué)績效考核?？冃Э己酥笜?biāo)采取 100 分制，具體參考指標(biāo)見附件。某機(jī)構(gòu)（團(tuán)隊(duì)）實(shí)際獲得的經(jīng)費(fèi) =本區(qū)（機(jī)構(gòu)）獲得的經(jīng)費(fèi)總額/本區(qū)（機(jī)構(gòu)）考核后的有效簽約人數(shù)總和*本機(jī)構(gòu)（團(tuán)隊(duì)）考核后的有效簽約人數(shù)。其中，本區(qū)（機(jī)構(gòu)）獲得的經(jīng)費(fèi)總額為獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中 的簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)、財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的總和，團(tuán)隊(duì)的有效簽約人 數(shù)為團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)*績效考核

11、的實(shí)際得分（百分比）后確認(rèn)的簽約人數(shù)。嚴(yán)格經(jīng)費(fèi)分配。各簽約服務(wù)單位（區(qū)、機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)） 必須在完成當(dāng)年簽約服務(wù)覆蓋率的指標(biāo)后，才可以對工作經(jīng) 費(fèi)進(jìn)行考核分配。在績效考核完成后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要 保證將簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)考核后撥付家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并賦予全科 醫(yī)生在團(tuán)隊(duì)中的經(jīng)費(fèi)分配權(quán)，指導(dǎo)其根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的工作量 進(jìn)行分配。四、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式，提升 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)性工作，是推進(jìn)分級診療，構(gòu) 建合理就醫(yī)秩序的具體實(shí)踐。各區(qū)和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要充 分認(rèn)識做好做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要性，成立家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，探索建立工作機(jī)制

12、，全力推進(jìn)家庭 醫(yī)生簽約服務(wù)工作穩(wěn)步開展。（二）廣泛宣傳，擴(kuò)大影響。采取召開新聞發(fā)布會(huì)、發(fā)放宣傳資料、利用展板橫幅等 形式，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的政策內(nèi)容，宣傳簽 約服務(wù)的方便和優(yōu)惠，宣傳基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診 的好處，提高基層醫(yī)務(wù)人員、廣大居民及全社會(huì)對家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)的認(rèn)知度和接受度，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利實(shí) 施營造良好輿論氛圍。（三）嚴(yán)格考評，確保實(shí)效。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以有效簽約人數(shù)為基礎(chǔ)，區(qū)每季 度，市每半年對簽約服務(wù)工作進(jìn)行一次考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解 決遇到的問題。將簽約服務(wù)考核結(jié)果納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 和醫(yī)務(wù)人員績效，作為年度重點(diǎn)任務(wù)來推動(dòng)，防止出現(xiàn)“重 形式，輕

13、服務(wù)、重?cái)?shù)量，輕質(zhì)量”等問題，確保簽約服務(wù)取 得實(shí)實(shí)在在的效果。（四）完善機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任。完善政策導(dǎo)向，在落實(shí)編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎(jiǎng)推優(yōu)等方面要重點(diǎn)向家庭醫(yī)生傾斜，并將簽約 服務(wù)評價(jià)考核結(jié)果作為職稱晉升的重要因素。強(qiáng)化全科醫(yī)生 的核心作用，賦予全科醫(yī)生在團(tuán)隊(duì)中的經(jīng)費(fèi)分配權(quán)，指導(dǎo)其 根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的工作量進(jìn)行分配，確?！岸鄤诙嗟?，優(yōu)績優(yōu) 酬”。附件：市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核參考指標(biāo)附件市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核參考指標(biāo)序號指標(biāo)指標(biāo)說明分值考核方法1簽約覆蓋率數(shù)量考核指標(biāo)，簽約覆蓋率=簽訂服務(wù)協(xié)議的居民數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)20*100%。數(shù)量考核指標(biāo)，簽約人群構(gòu)成比=簽訂查閱報(bào)表資

14、料、團(tuán)隊(duì)服務(wù)臺(tái)賬及轄區(qū) 簽約覆蓋人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。覆蓋率簽約人群重點(diǎn)人群服務(wù)協(xié)議的重點(diǎn)人群數(shù)（兒童、孕產(chǎn)查閱報(bào)表資料、團(tuán)隊(duì)服務(wù)臺(tái)賬及轄區(qū)20簽約人群簽約覆蓋率婦、老年人、殘疾人及疾病人群）/簽約的居民數(shù)*100%。人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。分。查閱報(bào)表資料、團(tuán)隊(duì)服務(wù)臺(tái)賬，從中真實(shí)率質(zhì)量考核指標(biāo)，真實(shí)率=抽查簽約居民至少隨機(jī)抽取 10 名簽約居民（重點(diǎn)人年度指標(biāo)真實(shí)率中確認(rèn)簽訂協(xié)議的人數(shù)/抽查簽約居10群 5 名，一般人群 5 名），電話確認(rèn)該項(xiàng)不得民的總?cè)藬?shù)*100%。是否簽訂服務(wù)協(xié)議（如空號、無法接為零分。通、掛斷則從隨機(jī)抽取補(bǔ)足）。質(zhì)量考核指標(biāo)，服務(wù)率=報(bào)表中簽約居民中享受到服務(wù)的人數(shù)/簽約居民的4服務(wù)率

15、總?cè)藬?shù)*100%*校正系數(shù)。（校正系數(shù)=10抽查居民中享受到服務(wù)人數(shù)/抽查簽約居民的總?cè)藬?shù)）查閱報(bào)表資料、團(tuán)隊(duì)服務(wù)臺(tái)賬，計(jì)算服務(wù)率；同時(shí)抽查至少10 名簽約居民服務(wù)率 的醫(yī)療服務(wù)記錄、健康檔案等本底資 率年度料，根據(jù)抽查情況對服務(wù)率進(jìn)行校正。效果考核指標(biāo)，滿意率=抽查簽約居民查閱報(bào)表資料、團(tuán)隊(duì)服務(wù)臺(tái)賬，從中至少隨機(jī)抽取 10 名簽約居民（重點(diǎn)人中對提供服務(wù)表示滿意或者基本滿意滿意率滿意率10群 5 名，一般人群 5 名），電話詢問的人數(shù)/抽查簽約居民的總?cè)藬?shù)年度指標(biāo)*100%。效果考核指標(biāo)，續(xù)約率=簽約居民在協(xié)議到期后繼續(xù)簽約的人數(shù)/簽約居民對服務(wù)是否滿意（如空號、無法接通、掛斷則從隨機(jī)抽取補(bǔ)足）。查閱報(bào)表資料、團(tuán)隊(duì)服務(wù)臺(tái)賬，計(jì)算續(xù)約率；同時(shí)抽查至少 10 名續(xù)約居民，續(xù)