子宮頸癌保留功能手術研究進展

1、子宮頸癌保存功能手術研究進展【關鍵詞】子宮頸癌;保存功能;手術宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于乳腺癌。近年來，其發(fā)病率不斷上升，發(fā)病年齡漸趨年輕化，迫使醫(yī)療行為一方面要順應疾病開展趨勢，另一方面又要嚴格遵循診治原那么，從而在保證治療效果的同時進步患者的生存質量(qualityflife，ql)。因此，作為腫瘤主要治療手段的外科手術發(fā)生了觀念性的變化，詳細表現(xiàn)為：微創(chuàng)化、個性化、人性化和多元化。為滿足患者生育及生理功能需求，宮頸癌保存功能手術成為了研究熱點，本文就此予以綜述。1宮頸癌保存生育功能的手術10%15%的宮頸癌在生育期被診斷，其中不乏未生育的患者，傳統(tǒng)

2、切除子宮的治療方法給患者的身心造成了致命的打擊。目前，保存患者生育功能的手術主要有宮頸錐切術、根治性宮頸切除術(radialtrahelety，rt)以及根治性子宮切除術后輔以助孕技術。宮頸錐切術是一種古老的手術，有近180年的歷史，主要用于年輕未育的宮頸原位癌的治療，對于原位腺癌和微小浸潤癌的治療臨床上意見不一，因此在宮頸癌治療方面的作用是有限的。根治性宮頸切除術是近十余年來興起的一種治療宮頸癌的新術式，其最大優(yōu)點是治療宮頸癌的同時可以保存生育功能，其適應證更加廣泛，因此受到臨床醫(yī)生的關注，患者的認可，被視為21世紀宮頸癌手術開展的標志。1.1根治性宮頸切除術的指征作為一種高新技術，根治性宮

3、頸切除術施術者必須具有豐富的外科手術(包括腹腔鏡及陰式手術)經歷，在嚴格掌握手術指征的前提下施行。手術適應證：(1)渴望生育的年輕患者，且不存在不育的因素;(2)fig分期為ia2ib1期;(3)陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內口上方有浸潤;(4)未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移;(5)無宮旁或宮體受累及血管或淋巴管浸潤等1。值得注意的是以下情況不宜行此術：(1)對于宮頸原位癌，宮頸錐切術即可治療者不宜;(2)宮頸腫瘤累及血管和淋巴管者不宜;(3)fig分期ib2期者不宜;(4)宮頸管內口和子宮下段肌層有浸潤者不宜;(5)術中冰凍提示盆腔淋巴結或宮頸近端切緣陽性者不宜;(6)組織學為腺癌，診刮有子宮內膜癌可能的不宜

4、。1.2根治性宮頸切除術的手術方法和范圍根治性宮頸切除術分為陰式(laparspivaginalradialtrahelety，lvrt)和腹式(abdinalradialtrahelety，art)兩種，即dargent術式和sith術式，目前前者占主導，lvrt手術方法是先在腹腔鏡下行淋巴結清掃術，切除的淋巴送冰凍病理，如結果陰性那么進展下一步根治性宮頸切除術，手術范圍：切除部分陰道和穹隆，近端部分主韌帶及80%的宮頸，留下的宮頸術中也要行病理檢查，確定無癌細胞殘留，再對保存的宮頸進展環(huán)扎，并將剩下的宮頸和陰道進展縫合銜接。沈鏗等報道以dargent術式成功開展lvrt16例，無手術并發(fā)癥

5、發(fā)生2。另有學者報道在開展sith術式時對傳統(tǒng)方法中將子宮動脈切斷然后再吻合的方法進展改進，先將子宮動靜脈游離懸吊起來，再在其下方向外側推開輸尿管，可以保證切除足夠范圍的宮旁組織，該法處理子宮血管，降低了手術復雜性，更符合子宮血供的生理需求3。其改進的腹式廣泛性宮頸切除術是宮頸癌保存生育功能手術的另一種選擇，較傳統(tǒng)的sith術式更簡便、實用、平安，較陰式手術視野更廣闊，宮旁切除范圍更理想，值得臨床借鑒。1.3廣泛性宮頸切除術的術后妊娠問題根治性宮頸切除術的根本目的是保存生育功能，多數(shù)學者建議術后6個月妊娠，如自然受孕失敗，可考慮采用助孕技術。目前關于術后妊娠率的報道不一，bss等4曾對pube

6、d數(shù)據(jù)庫1998-2022年報道的關于根治性宮頸切除術后妊娠方面的文獻共16篇355例進展分析統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)術后妊娠率為70%(107/355)，故妊娠結局是比擬滿意的。但rt術后妊娠所面臨的實際問題是自發(fā)早產、流產率較高，文獻報道，rt術后妊娠早期流產發(fā)生率約為20%，晚期流產發(fā)生率為8%，早產發(fā)生率為29%，均高于普通人群。plant等5對行l(wèi)vrt術的72例患者進展回憶性分析發(fā)現(xiàn)，早期流產率為16%，晚期流產率為4%，72%的患者可妊娠到晚期，但8%在32周早產，14%在3236周早產，78%孕足月剖宮產。國內有學者報道，對a-b2期的12例宮頸癌行l(wèi)vrt術隨訪期內1例已經妊娠，無腫瘤復發(fā)

7、病例6。故根治性宮頸切除術是可行的，但術后妊娠應視為高危妊娠，早期親密監(jiān)護，中期選擇是否再次宮頸環(huán)扎，分娩方式選擇剖宮產為宜。2宮頸癌保存器官功能手術100多年前erthei創(chuàng)始了根治性子宮切除術(radialhysterety，rh)，作為早期宮頸癌的主要治療方式，五年存活率到達了75%90%7。如何在保證治愈率的同時有效地進步生存質量?近年來，宮頸癌保存器官功能手術引起關注，主要表達在三個方面：(1)對于育齡期婦女，術中保存卵巢以保存女性內分泌功能;(2)rh術同時行陰道延長術以滿足性生活所需;(3)保存盆腔自主神經(pelviautninerve,pan)以防止膀胱功能、直腸功能紊亂及性

8、生活失調。2.1宮頸癌患者保存卵巢手術臨床資料顯示卵巢分泌的性激素與宮頸癌的發(fā)生無明確的關系，梅泉等8綜合國內外文獻報道宮頸癌卵巢總轉移率為0.12%2.22%;大多數(shù)報道顯示宮頸腺癌轉移率10%，而宮頸鱗癌卵巢轉移率1%。目前認可的宮頸癌卵巢轉移的高危因素有(1)臨床分期：分期越高，轉移率越高，其中ib-a期轉移率較低;(2)病理類型：宮頸腺癌比鱗癌更易發(fā)生卵巢轉移9，10;(3)腫瘤大?。耗[瘤直徑3卵巢轉移幾率增大;(4)淋巴管及血管浸潤：有浸潤者卵巢轉移時機多;(5)宮旁或宮體受進犯或淋巴結轉移也是卵巢轉移的高危因素。因此宮頸癌保存卵巢(并行卵巢移位術)的適應證是(1)宮頸鱗癌術后需放療

9、者;(2)未絕經，年齡45歲;(3)腫瘤直徑3;(4)無宮體進犯，無血管或淋巴管浸潤，無淋巴結轉移者。宮頸腺癌術中是否保存卵巢應慎重選擇。卵巢移位的方法是經腹或經腹腔鏡在廣泛性子宮切除術的同時進展，移位的卵巢一般固定在結腸旁溝外側，橫結腸下方，側上腹或乳房下。無論如何，決定行卵巢移位前最好行雙側卵巢剖視活檢，證實確無腫瘤卵巢轉移方可施術。一份調查報告顯示，中國宮頸癌患者5年生存率為79%，日本是72%，歐洲報道結果為62%，而同期宮頸癌卵巢轉移者的5年生存率僅為39.44%10。國外曾報道6例宮頸癌根治術行卵巢移位因發(fā)現(xiàn)卵巢轉移而承受ep(絲裂霉素、依托泊苷及順鉑)化療，3例效果良好，2例在化

10、療后2年復發(fā)，另1例病情進展迅速?？傊瑀h同時是否行卵巢移位術，除嚴格掌握適應證外，還應充分征求患者意愿，因為宮頸癌卵巢轉移的患者預后不良是不爭的事實。2.2宮頸癌根治術中行陰道延長術rh的手術范圍需要切除34的陰道壁，患者術后常出現(xiàn)不同程度的陰道狹窄、縮短、彈性消失、分泌物減少、陰道枯燥、內分泌改變等;加之術后嚴重的身心改變，導致患者產生性恐懼、性壓抑、性交困難。為盡量減少手術所造成的影響，目前常用延長陰道的方法加以解決。詳細有結腸代陰道和腹膜代陰道兩種方法，后者簡單，易行，無排異反響，不易發(fā)生感染壞死，故臨床應用廣泛。術中將膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜切緣分別與陰道前、后壁切緣縫合

11、，再于陰道斷端上方3處將直腸前壁與膀胱后壁腹膜用可吸收線連續(xù)縫合形成人工陰道頂端，此法陰道深度可達812。陰道延長術的適應證為：(1)fig分期為ib1期;(2)腫瘤直徑3;(3)無宮旁進犯;(4)無陰道進犯;(5)無血管或淋巴管進犯。有報道對12例宮頸癌患者行腹腔鏡下rh，術中6例同時行陰道延長術，而另外6例常規(guī)行rh術，結果發(fā)現(xiàn)兩者手術時間、出血量、術后恢復等方面差異無顯著性，而術后6個月測定陰道長度差異有顯著性，前者平均7.8，后者平均4.5，前者性生活滿意度高于后者11。故認為rh術中行陰道延長術可以改善術后性生活滿意度。2.3系統(tǒng)保存盆腔自主神經的根治性子宮切除術(systeatin

12、ervesparingradialhysterety，snsrh)-保護膀胱功能手術根治性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，奠定了宮頸癌根治術的根底，成為宮頸癌手術治療的經典，并作為婦科腫瘤醫(yī)生的手術程序指南，獲得了較好的臨床效果，然而其術后并發(fā)癥較多，尤其是膀胱功能障礙，發(fā)生率70%85%12，臨床表現(xiàn)為感覺喪失，儲尿及排尿功能失調，尿失禁，膀胱內壓力不穩(wěn)定等，嚴重影響了患者的生活質量。rh術中pan的損傷是造成盆腔臟器功能障礙的主要原因。1921年kabayashi最早提出盆腔神經保存手術，主要用于直腸癌及前列腺癌根治術，近十余年，婦科學界重視并開展了snsrh的研究。盆腔自主神經包括交感神經

13、和副交感神經兩部分，交感神經使膀胱逼尿肌松弛，內括約肌收縮，抑制排尿;副交感神經那么使逼尿肌收縮，促進排尿;副交感神經中斷導致膀胱收縮功能障礙，敏感性下降，造成尿潴留;交感神經中斷，導致順應性降低，充盈障礙;去交感神經可能導致膀胱頸機能不全，尿失禁。女性盆腔內，腹下神經(交感神經)起自t10t12,走行于腹主動脈旁前方，經骶前分成兩支，移行于輸尿管下方，緊貼直腸系膜到達盆腔子宮動脈程度，在此處腹下神經支與起自s2s4骶前孔發(fā)出的盆內臟神經叢(副交感神經)交匯形成盆腔神經叢，走行于直腸前外側，分支經宮頸和陰道側壁到達膀胱底，分別支配子宮、直腸、膀胱、陰道、陰蒂。保存神經的關鍵步驟保存神經手術的原

14、那么是在不影響手術切除范圍的前提下盡可能多地保存盆腔神經，其關鍵步驟是：(1)完成盆腔淋巴結清掃后，僅分解離斷主韌帶血管部，保存神經部;(2)于直腸旁間隙直腸側識別和保存腹下神經;(3)仔細處理直腸陰道韌帶，防止損傷盆叢神經;(4)常規(guī)別離膀胱子宮韌帶前鞘，下推膀胱，側移子宮，識別沿膀胱子宮韌帶后鞘走行的盆腔神經叢膀胱支予以保存。主要有以下幾處：(1)盆后壁切除宮骶韌帶時損傷腹下神經;(2)清掃髂內靜脈內側和子宮深靜脈周圍淋巴結時，損傷盆內臟神經;(3)離斷膀胱子宮韌帶時，損傷盆神經叢膀胱支;(4)切除宮骶韌帶、直腸陰道韌帶和陰道時，損傷盆神經叢。識別和神經別離方法識別在snsrh的早期研究中

15、，術者主要通過解剖學標志識別盆腔自主神經，如hkel以膀胱下動脈為標志尋找神經，pssver以直腸中動脈為標志識別并保存神經，國內李斌等那么利用直腸中動脈、岡林間隙、第四間隙及輸尿管系膜等一系列解剖學標志做參考保存神經13;fujii等14那么采用放大鏡在將視野放大2.5倍的情況下尋找別離神經;katahira等15報道，rh術中電刺激盆腔內臟神經監(jiān)測膀胱壓力變化，可作為一種便捷高效的判斷方法;陳春林16報道用電刺激方法刺激神經的同時監(jiān)測神經支配的膀胱逼尿肌的肌電活動是最直接有效的保存神經方法;另一項最新研究說明利用神經定位系統(tǒng)協(xié)助標識和保存副交感盆叢使直接定位引導下別離神經成為可能17。別離

16、方法方法有：(1)吸脂技術：1998年國外即有報道，raspagliesi等18通過一種超聲抽吸器(avitrnultrasnisurgialaspiratr，usa)吸去主韌帶的脂肪組織，暴露神經和血管，可將主韌帶從盆壁完全離斷;(2)腹腔鏡技術：pssver等19行腹腔鏡輔助陰式廣泛子宮切除術保存神經，鏡下放大7倍切除主韌帶，保存神經效果好。snsrh起源于40多年前，近十年，研究更加廣泛深化，臨床資料證實該技術能成功地保護膀胱功能而不影響手術效果。尿動力學檢測及膀胱剩余尿量(pstvidresidualurinevlue，pvr)是評價膀胱功能恢復的兩大指標。raspagliesi等18

17、對23例宮頸癌患者行snsrh平均需時219，平均出血量為489l，平均住院時間為10天，術后4天，10例患者可自主排尿，9例剩余尿量(pvr)100l，術后第5天，15例患者恢復自主排尿才能;harendan等20對21例fig分期ba宮頸癌及1例期子宮內膜癌患者行snsrh，術后7天拔尿管，36%的患者pvr100l，27%的患者pvr50l，術后14天82%的患者pvr100l，77%的患者pvr50l;張勇等21對a2a期患者35例分成snsrh組17例，rh組18例進展比照研究，結果snsrh組手術時間(33617)，長于rh組的218，出血量snsrh組為(30112.5)l。與r

18、h組(25533.3)l比擬差異無顯著性，術后7天，snsrh組pvr100l比例為64%，高于rh組的11%。snsrh組留置尿管時間(103.0)天明顯短于rh組(235.4)天?？傊?，snsrh對膀胱功能的保護是有效的，但尚有許多問題未解決，如術前如何選擇保存神經的臨床適應證;snsrh術中標準化操作標準及評價保存神經的準確方法和程度;術后對腫瘤遠期復發(fā)率、患者的生存率影響等，故仍需大樣本隨機的前瞻性的對照實驗對相關問題進展深化的研究和討論?！緟⒖嘉墨I】1parkjy，lees，y，etal.riskfatrspreditingresidualdiseaseinsubsequenthys

19、teretyfllingnizatinfrervialintraepithelialneplasia(in)andirinvasiveervialaner.gynelnlt,2022,107(1):39-44.3王沂峰，劉瓅，劉風華，等.改進的腹式廣泛性子宮頸切除術治療早期子宮頸癌的臨床觀察.中華婦產科雜志，2022，41(4)：226-228.4bssea,vangldrjt，beerendnt，etal.pregnanyafterradialtrahelety:arealptin?.gynelnl，2022,99(3suppll):sl152-156.5plant,renaud,hskin

20、saetal.vaginalradialtrahelety，avaluablefertility-preservingptinintheanageentfearly-stageervialaner，aseriesf50pregnaniesandrevieftheliterature.gynelnl，2022,98:3-10.7sankaranarayananr，tharas，esyp，etal.ervialaner:sreeningandtherapeutiperspetives.edprinprat，2021,17(5):351-364.2021，26(3)：238-240.9landnif

21、，zanagnlv，lvat-diazl，etal.varianetastasesinearly-stageervialaner(a2-a):aultienterretrspetivestudyf1965patients(aperativetaskfrestudy).intjgynelaner,2022,17(3):623-628.2021，14(3)：246-248.12zulla，anin，angilir，etal.vesialdysfuntisafterradialradialhysteretyfrervialaner:aritialrevie，ritrevnlheatl,2022,48:287-293.13李斌，張蓉，吳令英，等.保存盆腔植物神經的廣泛性子宮切除術治療子宮頸癌的初步研究.中華婦產科雜志，2021，43(8)：6