臂叢神經專題知識講座

1、臂叢神經專題知識講座臂叢神經專題知識講座第1頁臂叢神經專題知識講座第2頁臂叢分類腋神經肌皮神經正中神經橈神經尺神經臂叢神經專題知識講座第3頁腋神經發(fā)自臂叢后束，伴旋肱后動脈繞肱骨外科頸后方至三角肌深面。肌支支配三角肌和小圓肌。皮支由三角肌后緣穿出，分布于肩部和臂部上1/3外側面皮膚。肱骨外科頸骨折，肩關節(jié)脫位或腋杖壓迫都可致腋神經損傷，損傷后主要表現(xiàn)為三角肌癱瘓，肩關節(jié)外展幅度變小或不能外展，三角肌區(qū)皮膚感覺障礙，倘三角肌萎縮，肩部失去圓隆外觀，肩峰突出，形成“方肩”畸形。臂叢神經專題知識講座第4頁肌皮神經自外側束發(fā)出向外下斜穿喙肱肌，經肱二頭肌和肱肌之間下行，發(fā)出分支支配此三肌。終支在肘關節(jié)

2、稍上方外側，穿深筋膜至皮下，改稱前臂外側皮神經，分布于前臂外側皮膚。臂叢神經專題知識講座第5頁正中神經臂叢神經專題知識講座第6頁正中神經以兩根分別起于內、外側束，兩根夾持腋動脈。向下成銳角匯合成正中神經，沿肱二頭肌內側緣伴肱動脈下行至肘窩，穿旋前圓肌于前臂指淺、深屈肌之間下行，經腕管至手掌。先發(fā)出正中神經反支進入魚際，繼而發(fā)出3條指掌側總神經，再各分為2支掌側固有神經至14指相對緣。正中神經在臂部無分支，在肘部、前臂和手掌發(fā)出肌支，支配除肱橈肌、尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半以外全部前臂肌。在手掌支配除拇收肌以外魚際肌和第1、2蚓狀肌。其皮支管理手掌橈側2/3、橈側三個半指掌面以及后面中、遠節(jié)皮膚

3、感覺。正中神經損傷多發(fā)生于前臂和腕部，損傷后主要出現(xiàn)：運動障礙，表現(xiàn)為前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇指、食指及中指不能屈，拇指不能做對掌運動；感覺障礙，表現(xiàn)為皮支分布區(qū)感覺障礙，尤以拇指、食指、中指遠節(jié)最顯著；手畸形。魚際肌萎縮，手掌變平坦，形成“猿手”臂叢神經專題知識講座第7頁尺神經發(fā)自臂叢內側束，在腋動、靜脈之間出自腋窩，沿肱二頭肌內側緣伴肱動脈下行，至臂中份穿內側肌間隔至臂后面，再下行穿過內上髁后面尺神經溝，在此處，其位置表淺。尺神經在前臂尺側腕屈肌深面伴尺動脈下行，至橈腕關節(jié)上方發(fā)出尺神經手背支，本干下行經豌豆骨橈側分為淺支、深支入手掌。尺神經在前臂發(fā)出肌支支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半

4、；在手掌發(fā)出深支支配小魚際肌、拇收肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌。尺神經皮支在手掌分布于小魚際、尺側一個半指皮膚；在手背分布于手背尺側1/2、尺側一個半指及無名指近節(jié)橈側半和中指近節(jié)尺側半皮膚。肱骨髁上骨折時易損傷尺神經。尺神經受損后主要表現(xiàn)為屈腕力弱，無名指和小指遠節(jié)不能屈；小魚際肌萎縮變平坦，拇指不能內收；骨間肌萎縮，掌骨間出現(xiàn)深溝，各指不能相互靠攏；各掌指關節(jié)過身，第4、5指指間關節(jié)彎曲，形成“爪形手”。手掌、手背內側緣感覺喪失。臂叢神經專題知識講座第8頁橈神經是后束發(fā)出一條粗大神經，初在腋動脈后方，繼而伴肱深動脈向后，在肱三頭肌深面緊貼橈神經溝向下外行，至肱骨外上髁前方分為淺支和深支。橈神

5、經淺支在肱橈肌深面伴橈動脈下行，至前臂中、下1/3交界處轉向手背，分布于手背橈側1/2以及橈側2個半手指近節(jié)后面皮膚。橈神經深支至前臂后面深淺層肌之間下降，分數(shù)支，其長支可達腕部。橈神經肌支支配肱三頭肌、肱橈肌和全部前臂后群肌。皮支除上述外，還分布于臂和前臂后面皮膚。肱骨干骨折易損傷橈神經。損傷后運動障礙主要表現(xiàn)為前臂伸肌癱瘓，不能伸腕、伸指，抬前臂時呈“垂腕征”；感覺障礙以第1、2掌骨間隙后面“虎口區(qū)”皮膚最為顯著。臂叢神經專題知識講座第9頁臂叢神經損傷發(fā)病機制疾病病因臨床表現(xiàn)疾病診療輔助檢驗疾病治療臂叢神經專題知識講座第10頁發(fā)病機制引發(fā)臂叢損傷最常見病因及病理機制是牽拉性損傷。成人臂叢損

6、傷大多數(shù)（約80%）繼發(fā)于摩托車或汽車車禍。如摩托車與汽車相撞、摩托車撞擊路邊障礙物或大樹駕駛員受傷倒地，頭肩部撞擊障礙物或地面，使頭肩部呈分離趨勢，臂叢神經受到牽拉過分性損傷，輕者神經震蕩、暫時性功效障礙重者神經軸突斷裂、神經根干部斷裂，最重者可引發(fā)5個神經根自脊髓發(fā)出處斷裂，似“拔蘿卜”樣撕脫，完全喪失功效。工人工作時不慎將上肢被機器、皮帶或運輸帶卷入后，因為人體本能反射而向外牽拉可造成臂叢損傷，向上卷入造成下干損傷水平方向卷入則造成全臂叢損傷。礦山塌方或高處重物墜落、壓砸于肩部，高速運動時肩部受撞擊等也可損傷臂叢。新生兒臂叢神經損傷則見于母親難產時，嬰兒體重普通超出4kg，頭先露、使用頭

7、胎吸引器或使用產鉗，致嬰兒頭與肩個別離、過分牽拉而損傷臂叢，多為不完全損傷。臂叢損傷也見于肩頸部槍彈、彈片炸傷等火器性貫通傷或盲管傷，刀刺傷、玻璃切割傷、藥品性損傷及手術誤傷等等。這類損傷多較局限，但損傷程度較嚴重，多為神經根干部斷裂?？砂橛墟i骨下、腋動靜脈等損傷。鎖骨骨折、肩關節(jié)前脫位、頸肋、前斜角肌綜合征、原發(fā)性或轉移至臂叢附近腫瘤也可壓迫損傷臂叢神經。臂叢神經專題知識講座第11頁疾病病因閉合性損傷見于車禍、運動傷（如滑雪）、產傷、頸部牽拉、麻醉過程中長時間將肢體固定在某一 位置時，開放性損傷主要見于槍彈傷、器械傷、腋動脈造影、肱動脈手術、內側胸骨切開術、頸動脈搭橋術，頸靜脈血透治療過程中

8、造成損害亦有報道。臂叢神經專題知識講座第12頁疾病診療判斷有沒有臂叢損傷初定損傷部位定位診療臂叢神經專題知識講座第13頁判斷有沒有臂叢損傷上肢五大神經（腋，肌皮， 正中，橈，尺神經）中，有任何兩組聯(lián)合損傷（非同一平面切割傷）手部三大神經（正中，橈，尺神經）中，任何一根合并肩關節(jié)或肘關節(jié)功效障礙（被動活動正常）手部三大神經（正中，橈，尺神經）中，任何一根合并前臂內側皮神經損傷（非切割傷）。臂叢神經專題知識講座第14頁初定損傷部位（鎖骨上下）目標：便于手術切口及進路選擇。方法：檢驗胸大肌鎖骨部（C5，C6神經根），胸肋部（C8，T1神經根）及背闊?。–7神經根）功效。當胸大肌鎖骨部正常存在（檢驗方

9、法：肩關節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內收），則表示臂叢外側束起始部發(fā)出胸前外側神經功效良好，臂叢損傷部位應在外側束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提醒上干或C5，C6根性損傷。當胸大肌胸肋部正常存在（檢驗方法：肩關節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內收），則表示臂叢內側束起始部發(fā)出胸前內側神經功效良好，臂叢損傷部位應在內側束以下（即鎖骨下部）。當背闊肌正常存在（檢驗方法：肩關節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內收，檢驗者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有沒有肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內收功效所干擾），則表示后側束中段發(fā)出胸背神經功效良好，若有臂叢損傷，其部位應在后側束以下（即鎖骨下部）。背闊

10、肌萎縮提醒中干損傷或C7神經根損傷。臂叢神經專題知識講座第15頁定位診療（根干束支）在術前對臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應深入明確鎖骨上根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，詳細方法應將臨床檢驗所得地陽性體征，按上肢五大神經分類后進行組合診療。臂叢神經專題知識講座第16頁臂叢神經根損傷 從理論上分析只有相鄰兩神經根同時損傷時才可見臨床癥狀與體征，咱們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包含C5-7神經根；下臂叢包含C8神經根與T1神經根。臂叢神經專題知識講座第17頁：肩關節(jié)不能外展與上舉，肘關節(jié)不能屈曲而能伸，腕關節(jié)雖能屈伸但肌力減

11、弱。上肢外側感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內側感覺完全正常，檢驗時可發(fā)覺肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉亦有障礙，手指活動尚屬正常。上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢驗背闊肌及指伸總肌有沒有麻痹現(xiàn)象。假如有斜方肌萎縮，聳肩活動受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時，即表示上臂叢神經根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。臂叢神經專題知識講座第18頁下臂叢神經根損傷：手功效喪失或發(fā)生嚴重障礙，肩，肘，腕關節(jié)活動尚好，患側常出現(xiàn)Horner征。檢驗時可發(fā)覺手內部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指

12、不能屈或有嚴重障礙，但掌指關節(jié)存在伸直動作（指伸總肌功效），拇指不能掌側外展。前臂及手部尺側皮膚感覺缺失，臂內側皮膚感覺亦可能缺失。上述癥狀與臂叢下干及內側束損傷類同，假如有Horner征出現(xiàn)，證實T1交感神經已斷傷，此常提醒C8，T1近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C8，T1神經聯(lián)合斷傷外，有時也可合并C7神經根同時斷傷，這時臨床癥狀及體征與單純C8，T1神經根斷傷相類似，但仔細檢驗可發(fā)覺背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側擴充。臂叢神經專題知識講座第19頁全臂叢神經損傷：早期時，整個上肢呈遲緩性麻痹，各關節(jié)不能主動運動，但被動運動正常。因為斜方肌功效存

13、在，聳肩運動依然存在。上肢感覺除臂內側還有個別區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內側皮膚感覺由臂內側皮神經與肋間臂神經共同分布，后者來自第2肋間神經，故在全臂叢神經損傷時臂內側皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關節(jié)常因關節(jié)囊攣縮而致被動運動受限，尤以肩關節(jié)與指關節(jié)嚴重。臂叢神經專題知識講座第20頁臂叢神經干損傷上干損傷：癥狀體征與上臂叢神經根損傷相同。中干損傷：獨立損傷臨床上極少見，單獨損傷除短暫時期內（普通為2周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影響外，無顯著臨床癥狀與體征?？梢娪诮菴7神經根移位修復術后。下干損傷：癥狀

14、及體征與下臂叢損傷類同。手功效（屈伸與內收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。臂叢神經專題知識講座第21頁臂叢神經束損傷 外側束損傷 內側束損傷 后束損傷臂叢神經專題知識講座第22頁五大神經損傷診療腋神經損傷：三角肌萎縮，肩關節(jié)外展受限。單純腋神經損傷其損傷平面在支以下；合并橈神經損傷，其損傷平面在后側束；合并肌皮神經損傷其損傷平面在上干；合并正中神經損傷其損傷平面在C5根部。肌皮神經損傷：肱二頭肌萎縮，肘關節(jié)屈曲受限。單純肌皮神經損傷，其損傷平面在支以下；合并腋神經損傷，其損傷平面在上干；合并正中神經損傷其損傷平面在外側束；合并橈神經損傷，其損傷平面在C6神經根。橈神經損傷：肱三頭肌，肱橈肌及

15、腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功效受限。單純橈神經損傷其損傷平面在支以下；合并腋神經損傷，其損傷平面在后側束；合并肌皮神經損傷，其損傷平面在C6神經根；合并正中神經損傷，其損傷平面在C8神經根。臂叢神經專題知識講座第23頁正中神經損傷：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功效受限，第1-3指感覺障礙單純粹中神經損傷，損傷平面在支以下；合并肌皮神經損傷，損傷平面在外側束；合并橈神經損傷，損傷平面在C8神經根；合并尺神經損傷，損傷平面在下干或內側束。尺神經損傷：尺側腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內部肌包含骨間肌及蚓狀肌，及拇內收肌萎縮，手指內收，外展受限，指間關節(jié)伸直受限，手精細功效受限，

16、第4-5指感覺障礙單純尺神經損傷，損傷平面在支以下；合并正中神經損傷，損傷平面在下干或內側束；合并橈神經損傷，損傷平面在胸1神經根。臂叢神經專題知識講座第24頁臂叢神經根部損傷時節(jié)前損傷與節(jié)后損傷判別診療臂叢神經根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內節(jié)前損傷；另一類為椎孔外節(jié)后損傷。節(jié)后損傷性質與普通周圍神經相同應區(qū)分為神經震蕩，神經受壓，神經個別斷傷與完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質，日期，主要功效喪失程度及肌電，神經傳導速度不一樣改變而確定。治療方法依據(jù)不一樣病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進行手術治療（包含減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結構處斷裂，不但沒有自行愈合能力也沒有經過外

17、科手術修復可能，所以，一旦診療確定，應爭取及早進行神經移位術，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后判別診療有較大主要意義。臂叢神經專題知識講座第25頁病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)連續(xù)性劇痛。體征：C5，C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩受限。C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner 氏征（上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側面部無汗）神經電生理檢驗：體感誘發(fā)電位（SEP）及感覺神經活動電位（SNAP）電生理檢測有利于臂叢神經節(jié)前節(jié)后損傷判別診療，節(jié)前損傷SNAP正常（后根感覺神經細胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側即節(jié)前，感覺神經無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP），S

18、EP消失；節(jié)后損傷時，SNAP和SEP均消失。影像學檢驗：節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM 上以椎管內對應神經根前后支充盈缺損消失為標準，同時與健側神經根進行對比。正常影像神經根為充盈缺損，如為根性損傷則在對應區(qū)域有造影劑充盈。臂叢神經專題知識講座第26頁輔助檢驗神經電生理檢驗肌電圖(EMG）及神經傳導速度（NCV)對有沒有神經損傷及損傷程度有主要參考價值，健康搜索普通在傷后3周進行檢驗感覺神經動作電位（SNAP）和體感誘發(fā)電位（SEP）有利于節(jié)前節(jié)后損傷判別。節(jié)前損傷時SNAP正常（其原因在于后根感覺神經細胞體位于脊髓外部，而損傷恰好發(fā)生在其近側即節(jié)前感覺神經無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP），SEP消失；節(jié)后損傷時，SNAP和SEP均消失影像學檢驗臂叢根性撕脫傷時，CTM（脊