臂叢神經(jīng)專題知識講座

1、臂叢神經(jīng)專題知識講座臂叢神經(jīng)專題知識講座第1頁臂叢神經(jīng)專題知識講座第2頁臂叢分類腋神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)臂叢神經(jīng)專題知識講座第3頁腋神經(jīng)發(fā)自臂叢后束，伴旋肱后動脈繞肱骨外科頸后方至三角肌深面。肌支支配三角肌和小圓肌。皮支由三角肌后緣穿出，分布于肩部和臂部上1/3外側(cè)面皮膚。肱骨外科頸骨折，肩關(guān)節(jié)脫位或腋杖壓迫都可致腋神經(jīng)損傷，損傷后主要表現(xiàn)為三角肌癱瘓，肩關(guān)節(jié)外展幅度變小或不能外展，三角肌區(qū)皮膚感覺障礙，倘三角肌萎縮，肩部失去圓隆外觀，肩峰突出，形成“方肩”畸形。臂叢神經(jīng)專題知識講座第4頁肌皮神經(jīng)自外側(cè)束發(fā)出向外下斜穿喙肱肌，經(jīng)肱二頭肌和肱肌之間下行，發(fā)出分支支配此三肌。終支在肘關(guān)節(jié)

2、稍上方外側(cè)，穿深筋膜至皮下，改稱前臂外側(cè)皮神經(jīng)，分布于前臂外側(cè)皮膚。臂叢神經(jīng)專題知識講座第5頁正中神經(jīng)臂叢神經(jīng)專題知識講座第6頁正中神經(jīng)以兩根分別起于內(nèi)、外側(cè)束，兩根夾持腋動脈。向下成銳角匯合成正中神經(jīng)，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣伴肱動脈下行至肘窩，穿旋前圓肌于前臂指淺、深屈肌之間下行，經(jīng)腕管至手掌。先發(fā)出正中神經(jīng)反支進(jìn)入魚際，繼而發(fā)出3條指掌側(cè)總神經(jīng)，再各分為2支掌側(cè)固有神經(jīng)至14指相對緣。正中神經(jīng)在臂部無分支，在肘部、前臂和手掌發(fā)出肌支，支配除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外全部前臂肌。在手掌支配除拇收肌以外魚際肌和第1、2蚓狀肌。其皮支管理手掌橈側(cè)2/3、橈側(cè)三個半指掌面以及后面中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚

3、感覺。正中神經(jīng)損傷多發(fā)生于前臂和腕部，損傷后主要出現(xiàn)：運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇指、食指及中指不能屈，拇指不能做對掌運(yùn)動；感覺障礙，表現(xiàn)為皮支分布區(qū)感覺障礙，尤以拇指、食指、中指遠(yuǎn)節(jié)最顯著；手畸形。魚際肌萎縮，手掌變平坦，形成“猿手”臂叢神經(jīng)專題知識講座第7頁尺神經(jīng)發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，在腋動、靜脈之間出自腋窩，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣伴肱動脈下行，至臂中份穿內(nèi)側(cè)肌間隔至臂后面，再下行穿過內(nèi)上髁后面尺神經(jīng)溝，在此處，其位置表淺。尺神經(jīng)在前臂尺側(cè)腕屈肌深面伴尺動脈下行，至橈腕關(guān)節(jié)上方發(fā)出尺神經(jīng)手背支，本干下行經(jīng)豌豆骨橈側(cè)分為淺支、深支入手掌。尺神經(jīng)在前臂發(fā)出肌支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半

4、；在手掌發(fā)出深支支配小魚際肌、拇收肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌。尺神經(jīng)皮支在手掌分布于小魚際、尺側(cè)一個半指皮膚；在手背分布于手背尺側(cè)1/2、尺側(cè)一個半指及無名指近節(jié)橈側(cè)半和中指近節(jié)尺側(cè)半皮膚。肱骨髁上骨折時易損傷尺神經(jīng)。尺神經(jīng)受損后主要表現(xiàn)為屈腕力弱，無名指和小指遠(yuǎn)節(jié)不能屈；小魚際肌萎縮變平坦，拇指不能內(nèi)收；骨間肌萎縮，掌骨間出現(xiàn)深溝，各指不能相互靠攏；各掌指關(guān)節(jié)過身，第4、5指指間關(guān)節(jié)彎曲，形成“爪形手”。手掌、手背內(nèi)側(cè)緣感覺喪失。臂叢神經(jīng)專題知識講座第8頁橈神經(jīng)是后束發(fā)出一條粗大神經(jīng)，初在腋動脈后方，繼而伴肱深動脈向后，在肱三頭肌深面緊貼橈神經(jīng)溝向下外行，至肱骨外上髁前方分為淺支和深支。橈神

5、經(jīng)淺支在肱橈肌深面伴橈動脈下行，至前臂中、下1/3交界處轉(zhuǎn)向手背，分布于手背橈側(cè)1/2以及橈側(cè)2個半手指近節(jié)后面皮膚。橈神經(jīng)深支至前臂后面深淺層肌之間下降，分?jǐn)?shù)支，其長支可達(dá)腕部。橈神經(jīng)肌支支配肱三頭肌、肱橈肌和全部前臂后群肌。皮支除上述外，還分布于臂和前臂后面皮膚。肱骨干骨折易損傷橈神經(jīng)。損傷后運(yùn)動障礙主要表現(xiàn)為前臂伸肌癱瘓，不能伸腕、伸指，抬前臂時呈“垂腕征”；感覺障礙以第1、2掌骨間隙后面“虎口區(qū)”皮膚最為顯著。臂叢神經(jīng)專題知識講座第9頁臂叢神經(jīng)損傷發(fā)病機(jī)制疾病病因臨床表現(xiàn)疾病診療輔助檢驗(yàn)疾病治療臂叢神經(jīng)專題知識講座第10頁發(fā)病機(jī)制引發(fā)臂叢損傷最常見病因及病理機(jī)制是牽拉性損傷。成人臂叢損

6、傷大多數(shù)（約80%）繼發(fā)于摩托車或汽車車禍。如摩托車與汽車相撞、摩托車撞擊路邊障礙物或大樹駕駛員受傷倒地，頭肩部撞擊障礙物或地面，使頭肩部呈分離趨勢，臂叢神經(jīng)受到牽拉過分性損傷，輕者神經(jīng)震蕩、暫時性功效障礙重者神經(jīng)軸突斷裂、神經(jīng)根干部斷裂，最重者可引發(fā)5個神經(jīng)根自脊髓發(fā)出處斷裂，似“拔蘿卜”樣撕脫，完全喪失功效。工人工作時不慎將上肢被機(jī)器、皮帶或運(yùn)輸帶卷入后，因?yàn)槿梭w本能反射而向外牽拉可造成臂叢損傷，向上卷入造成下干損傷水平方向卷入則造成全臂叢損傷。礦山塌方或高處重物墜落、壓砸于肩部，高速運(yùn)動時肩部受撞擊等也可損傷臂叢。新生兒臂叢神經(jīng)損傷則見于母親難產(chǎn)時，嬰兒體重普通超出4kg，頭先露、使用頭

7、胎吸引器或使用產(chǎn)鉗，致嬰兒頭與肩個別離、過分牽拉而損傷臂叢，多為不完全損傷。臂叢損傷也見于肩頸部槍彈、彈片炸傷等火器性貫通傷或盲管傷，刀刺傷、玻璃切割傷、藥品性損傷及手術(shù)誤傷等等。這類損傷多較局限，但損傷程度較嚴(yán)重，多為神經(jīng)根干部斷裂?？砂橛墟i骨下、腋動靜脈等損傷。鎖骨骨折、肩關(guān)節(jié)前脫位、頸肋、前斜角肌綜合征、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移至臂叢附近腫瘤也可壓迫損傷臂叢神經(jīng)。臂叢神經(jīng)專題知識講座第11頁疾病病因閉合性損傷見于車禍、運(yùn)動傷（如滑雪）、產(chǎn)傷、頸部牽拉、麻醉過程中長時間將肢體固定在某一 位置時，開放性損傷主要見于槍彈傷、器械傷、腋動脈造影、肱動脈手術(shù)、內(nèi)側(cè)胸骨切開術(shù)、頸動脈搭橋術(shù)，頸靜脈血透治療過程中

8、造成損害亦有報(bào)道。臂叢神經(jīng)專題知識講座第12頁疾病診療判斷有沒有臂叢損傷初定損傷部位定位診療臂叢神經(jīng)專題知識講座第13頁判斷有沒有臂叢損傷上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮， 正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組聯(lián)合損傷（非同一平面切割傷）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功效障礙（被動活動正常）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。臂叢神經(jīng)專題知識講座第14頁初定損傷部位（鎖骨上下）目標(biāo)：便于手術(shù)切口及進(jìn)路選擇。方法：檢驗(yàn)胸大肌鎖骨部（C5，C6神經(jīng)根），胸肋部（C8，T1神經(jīng)根）及背闊肌（C7神經(jīng)根）功效。當(dāng)胸大肌鎖骨部正常存在（檢驗(yàn)方

9、法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出胸前外側(cè)神經(jīng)功效良好，臂叢損傷部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提醒上干或C5，C6根性損傷。當(dāng)胸大肌胸肋部正常存在（檢驗(yàn)方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功效良好，臂叢損傷部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。當(dāng)背闊肌正常存在（檢驗(yàn)方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢驗(yàn)者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有沒有肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功效所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出胸背神經(jīng)功效良好，若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊

10、肌萎縮提醒中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。臂叢神經(jīng)專題知識講座第15頁定位診療（根干束支）在術(shù)前對臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)深入明確鎖骨上根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，詳細(xì)方法應(yīng)將臨床檢驗(yàn)所得地陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進(jìn)行組合診療。臂叢神經(jīng)專題知識講座第16頁臂叢神經(jīng)根損傷 從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時損傷時才可見臨床癥狀與體征，咱們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包含C5-7神經(jīng)根；下臂叢包含C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。臂叢神經(jīng)專題知識講座第17頁：肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減

11、弱。上肢外側(cè)感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常，檢驗(yàn)時可發(fā)覺肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動尚屬正常。上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢驗(yàn)背闊肌及指伸總肌有沒有麻痹現(xiàn)象。假如有斜方肌萎縮，聳肩活動受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。臂叢神經(jīng)專題知識講座第18頁下臂叢神經(jīng)根損傷：手功效喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢驗(yàn)時可發(fā)覺手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指

12、不能屈或有嚴(yán)重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動作（指伸總肌功效），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失。上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，假如有Horner征出現(xiàn)，證實(shí)T1交感神經(jīng)已斷傷，此常提醒C8，T1近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C8，T1神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時也可合并C7神經(jīng)根同時斷傷，這時臨床癥狀及體征與單純C8，T1神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細(xì)檢驗(yàn)可發(fā)覺背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側(cè)擴(kuò)充。臂叢神經(jīng)專題知識講座第19頁全臂叢神經(jīng)損傷：早期時，整個上肢呈遲緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運(yùn)動，但被動運(yùn)動正常。因?yàn)樾狈郊」πТ?/p>

13、在，聳肩運(yùn)動依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)還有個別區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來自第2肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動運(yùn)動受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。臂叢神經(jīng)專題知識講座第20頁臂叢神經(jīng)干損傷上干損傷：癥狀體征與上臂叢神經(jīng)根損傷相同。中干損傷：獨(dú)立損傷臨床上極少見，單獨(dú)損傷除短暫時期內(nèi)（普通為2周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影響外，無顯著臨床癥狀與體征?？梢娪诮?cè)C7神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)后。下干損傷：癥狀

14、及體征與下臂叢損傷類同。手功效（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。臂叢神經(jīng)專題知識講座第21頁臂叢神經(jīng)束損傷 外側(cè)束損傷 內(nèi)側(cè)束損傷 后束損傷臂叢神經(jīng)專題知識講座第22頁五大神經(jīng)損傷診療腋神經(jīng)損傷：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限。單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。肌皮神經(jīng)損傷：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限。單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。橈神經(jīng)損傷：肱三頭肌，肱橈肌及

15、腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功效受限。單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。臂叢神經(jīng)專題知識講座第23頁正中神經(jīng)損傷：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功效受限，第1-3指感覺障礙單純粹中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。尺神經(jīng)損傷：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包含骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功效受限，

16、第4-5指感覺障礙單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。臂叢神經(jīng)專題知識講座第24頁臂叢神經(jīng)根部損傷時節(jié)前損傷與節(jié)后損傷判別診療臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)節(jié)前損傷；另一類為椎孔外節(jié)后損傷。節(jié)后損傷性質(zhì)與普通周圍神經(jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)個別斷傷與完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功效喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導(dǎo)速度不一樣改變而確定。治療方法依據(jù)不一樣病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進(jìn)行手術(shù)治療（包含減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不但沒有自行愈合能力也沒有經(jīng)過外

17、科手術(shù)修復(fù)可能，所以，一旦診療確定，應(yīng)爭取及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后判別診療有較大主要意義。臂叢神經(jīng)專題知識講座第25頁病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴(yán)重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)連續(xù)性劇痛。體征：C5，C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩受限。C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner 氏征（上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側(cè)面部無汗）神經(jīng)電生理檢驗(yàn)：體感誘發(fā)電位（SEP）及感覺神經(jīng)活動電位（SNAP）電生理檢測有利于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷判別診療，節(jié)前損傷SNAP正常（后根感覺神經(jīng)細(xì)胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺神經(jīng)無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP），S

18、EP消失；節(jié)后損傷時，SNAP和SEP均消失。影像學(xué)檢驗(yàn)：節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM 上以椎管內(nèi)對應(yīng)神經(jīng)根前后支充盈缺損消失為標(biāo)準(zhǔn)，同時與健側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行對比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在對應(yīng)區(qū)域有造影劑充盈。臂叢神經(jīng)專題知識講座第26頁輔助檢驗(yàn)神經(jīng)電生理檢驗(yàn)肌電圖(EMG）及神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV)對有沒有神經(jīng)損傷及損傷程度有主要參考價值，健康搜索普通在傷后3周進(jìn)行檢驗(yàn)感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）和體感誘發(fā)電位（SEP）有利于節(jié)前節(jié)后損傷判別。節(jié)前損傷時SNAP正常（其原因在于后根感覺神經(jīng)細(xì)胞體位于脊髓外部，而損傷恰好發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前感覺神經(jīng)無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP），SEP消失；節(jié)后損傷時，SNAP和SEP均消失影像學(xué)檢驗(yàn)臂叢根性撕脫傷時，CTM（脊