抗凝血酶專題知識講座

1、抗凝血酶專題知識講座抗凝血酶專題知識講座第1頁 凝血與抗凝血平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血過程抗凝血酶專題知識講座第2頁 Waterhouse-Friderichsen syndrome抗凝血酶專題知識講座第3頁 凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程各種物質(zhì)F：纖維蛋白原F：凝血酶原：組織因子,TF：Ca2一、凝血系統(tǒng)激活第一節(jié) 凝血系統(tǒng)功效異常抗凝血酶專題知識講座第4頁 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)a膠原aaaPL+Ca2+aPL+Ca2+a凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.因子激活物凝血酶原激活物XIII XI

2、IIa Ca2+抗凝血酶專題知識講座第5頁 外源性凝血系統(tǒng)aPL+Ca2+a凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+aa, aTF-a復合物抗凝血酶專題知識講座第6頁 凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶形成3.纖維蛋白原(Fbg) 轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn) 纖維蛋白形成共同凝血路徑三個階段：抗凝血酶專題知識講座第7頁 二、凝血因子異常 1、遺傳性血漿凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病 2、取得性血漿凝血因子降低 Vit K缺乏或嚴重肝病造成凝血因子合成降低 與出血傾向相關(guān)凝血因子異常 與血栓傾向相

3、關(guān)凝血因子異常 凝血和抗凝成份因子基因改變；病理原因下凝血因子濃度增加均能引發(fā)血栓?？鼓笇ｎ}知識講座第8頁 與凝血因子異常相關(guān)疾病1、血友病 是一組因為遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成出血性疾病。包含: 血友病A（缺乏癥） 血友病B（缺乏癥） 血友病C（缺乏癥） 血友病A是經(jīng)典性染色體（X染色體）隱性遺傳疾病 表現(xiàn)：內(nèi)出血，創(chuàng)傷后出血不止抗凝血酶專題知識講座第9頁 歐洲皇室血友病遺傳圖抗凝血酶專題知識講座第10頁 與凝血因子異常相關(guān)疾病2、血管性假血友病病因： vWF（血管性假血友病因子）缺乏 platelet vWFvWFGPb-GPb/aactived抗凝血酶專題知識講座第11頁 第二

4、節(jié) 抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功效異?？鼓到y(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶抗凝血酶專題知識講座第12頁 一、抗凝系統(tǒng)功效異常細胞抗凝系統(tǒng) 單核巨噬細胞系統(tǒng)對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體吞噬、去除作用。體液抗凝系統(tǒng) 絲氨酸蛋白酶抑制物類 蛋白酶類 組織因子路徑抑制物抗凝系統(tǒng)組成抗凝血酶專題知識講座第13頁 1、絲氨酸蛋白酶抑制物類 以抗凝血酶為代表 可滅活Fa，F(xiàn)a，F(xiàn)a，a，a等 凝血酶與血管內(nèi)皮細胞表面肝素樣物質(zhì)結(jié)合，繼而被AT- 滅活抗凝血酶專題知識講座第14頁 內(nèi)皮細胞2、血栓調(diào)整蛋白-蛋白C系統(tǒng)蛋白C激活蛋白C（APC）凝血酶滅活Fa，F(xiàn)a蛋白S血栓調(diào)整蛋白TM凝血

5、酶抗凝血酶專題知識講座第15頁 3、組織因子路徑抑制物肝素TFPI+Fa-TFPI復合物Fa-TFPI-Fa-TF四合體( tissue factor pathway inhibitor )抗凝血酶專題知識講座第16頁 抗凝系統(tǒng)功效異常相關(guān)疾病 抗凝血酶-降低或缺乏與血栓形成傾向 取得性缺乏 合成降低丟失消耗增多E腸道吸收蛋白障礙肝臟功效障礙外服雌激素腎病患者丟失AT-抗凝血酶專題知識講座第17頁 (一) AT-缺乏與血栓傾向遺傳性缺乏 AT-缺乏、異常癥通?？僧a(chǎn)生重復性、家族性深部靜脈血栓癥。 AT-基因位于1號染色體，約19Kb。因為遺傳原因引發(fā)AT-基因變異，可造成AT-缺乏、異常癥發(fā)生

6、。 抗凝血酶專題知識講座第18頁 (二)蛋白C和蛋白S缺乏與血栓形成傾向 取得性缺乏Vit K缺乏或應用Vit K拮抗劑等嚴重肝病、肝硬化等口服避孕藥、妊娠等情況 PC和PS缺乏原因：抗凝血酶專題知識講座第19頁 2、遺傳性缺乏和APC抵抗 PC缺乏、異常癥屬常染色體顯性遺傳，包含數(shù)量缺乏和結(jié)構(gòu)異常。臨床上多發(fā)生深部靜脈血栓癥。（1）蛋白C缺乏、異常癥（2）蛋白S缺乏、異常癥 PS是APC分解FVa、Fa輔助因子。PS缺乏、異常癥往往可造成深部靜脈血栓形成傾向。抗凝血酶專題知識講座第20頁 2、遺傳性缺乏和APC抵抗 （3）APC抵抗 正常情況下，若在血漿中加入APC，因為APC可使FVa和F

7、a失活，而使個別凝血激酶時間(APTT)延長。但一個別靜脈血栓形成患者血漿標本，若想取得一樣APTT延長時間，則必須加入比正常時更多APC，通常將這一現(xiàn)象稱為APC抵抗。 定義原因抗PC抗體、PS缺乏和抗磷脂抗體以及FV或F基因突變 抗凝血酶專題知識講座第21頁 二、纖溶系統(tǒng)功效異常纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)-內(nèi)源性凝血時PK分解產(chǎn)生激肽釋放酶外源性凝血時產(chǎn)生tPA和uPA 纖溶系統(tǒng)激活機制 抗凝血酶專題知識講座第22頁 二、纖溶系統(tǒng)功效異常 纖溶系統(tǒng)激活機制 纖溶系統(tǒng)功效 主要功效是使纖維蛋白凝塊溶解，確保血流通暢，另外，也參加組織

8、修復和血管再生等。 抗凝血酶專題知識講座第23頁 二、纖溶系統(tǒng)功效異常 纖溶因子異常 纖溶功效亢進引發(fā)出血傾向：（1）取得性纖溶功效亢進 器官嚴重損傷時釋放大量纖溶酶原激活物 一些惡性腫瘤可釋放大量tPA入血 肝功障礙時合成PAI降低及tPA滅活降低 DIC時可產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶亢進 溶栓療法時，溶栓藥品等可引發(fā)纖溶亢進（2）遺傳性纖溶亢進 抗凝血酶專題知識講座第24頁 二、纖溶系統(tǒng)功效異常 纖溶因子異常 纖溶功效降低與血栓形成傾向 （1）遺傳性原因所致纖溶功效低下 PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性PLg異常癥（2）取得性血漿纖溶活性降低 血栓前狀態(tài)、動、靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風及

9、口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功效降低?？鼓笇ｎ}知識講座第25頁 血栓形成相關(guān)先天性異常 抗凝因子低下 AT- 缺乏、異常癥PC缺乏、異常癥 PS缺乏、異常癥APC抵抗（肝素輔因子缺乏、異常癥）纖溶功效低下 異常纖溶酶原血癥 低纖溶酶原血癥 組織纖溶酶原激活物釋放障礙 組織纖溶酶原激活物抑制物-1增多癥 其 他 異常纖維蛋白原血癥 凝血酶原變異癥 同型半胱氨酸尿癥 富組氨酸糖蛋白缺乏癥 抗凝血酶專題知識講座第26頁 第三節(jié) 血管、血細胞異常 血管及各種血細胞在機體凝血與抗凝平衡過程中發(fā)揮主要作用。 抗凝血酶專題知識講座第27頁 一、血管異常 血管內(nèi)皮細胞抗凝作用 V

10、EC正常時不表示TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等擴血管物質(zhì)，抑制PLT聚集 產(chǎn)生tPA，uPA等纖溶酶原激活物 抗凝作用 產(chǎn)生TFPI 表示TM 表示肝素樣物質(zhì)抗凝血酶專題知識講座第28頁 一、血管異常 血管異常 血管內(nèi)皮細胞損傷 血液中各種改變可直接刺激內(nèi)皮細胞引發(fā)反應，降低 TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物質(zhì)產(chǎn)生。 血管壁結(jié)構(gòu)損傷 （1）取得性血管損傷 型、型超敏反應造成血管損傷 （2）先天性血管壁異常 遺傳性出血性毛細血管擴張癥、單純性紫癜 抗凝血酶專題知識講座第29頁 二、血細胞異常血小板在凝血中作用 血小板在凝血中作用及其異常 血小板異常血小板降低血小

11、板增多血小板功效異?？鼓笇ｎ}知識講座第30頁 1、血小板在凝血中作用 血小板參加凝血過程 粘附（adhesion）血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活抗凝血酶專題知識講座第31頁 血小板參加凝血過程 聚集（aggregation） 血小板相互之間結(jié)合 靜息時 無聚集 刺激時 聚集 伸出偽足，同時血小板脫顆?？鼓笇ｎ}知識講座第32頁 血小板參加凝血過程 釋放（release） 致密顆粒釋放ADP，5-HT 顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白 產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等 收縮（constrict） 血管收縮，使血凝塊硬化，止血過程

12、愈加牢靠 吸附（adsorption） 懸浮于血漿中血小板能吸附許多凝血因子于其表面 抗凝血酶專題知識講座第33頁 2、血小板數(shù)量異常 （1）血小板降低 少于100109/L 生成障礙 破壞或消耗增多 分布異常 抗凝血酶專題知識講座第34頁 2、血小板數(shù)量異常 多于400109/L 原發(fā)性增多 慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、早期骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥等 繼發(fā)性增多 急性感染、溶血等，一些癌癥病人 （2）血小板增多抗凝血酶專題知識講座第35頁 3、血小板功效異常 遺傳性原因 取得性原因先天性缺乏GPb/: 巨大血小板綜合征GPb/a先天異常:Glanzmann血小板無力癥 GPa/

13、a異常 血小板功效降低： 尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等 血小板功效增強：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、糖尿病 等抗凝血酶專題知識講座第36頁 （二）白細胞異常激活白細胞分泌炎性細胞因子，使內(nèi)皮細胞、單核細胞等釋放大量組織因子，開啟凝血系統(tǒng)白細胞激活酶類可損傷血管基底膜和基質(zhì)急性白血病早期40%患者可有出血傾向 白細胞增多時阻塞毛細血管，造成微循環(huán)障礙抗凝血酶專題知識講座第37頁 （三）紅細胞異常紅細胞數(shù)量增多使血液粘滯度增高紅細胞釋放ADP增多促進血小板聚集紅細胞大量破壞可發(fā)生DIC 抗凝血酶專題知識講座第38頁 第三節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated

14、intravascular coagulation ，DIC）是指在一些致病因子作用下, 大量促凝物質(zhì)入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引發(fā)血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）,使機體止凝血功效障礙，從而出現(xiàn)出血, 貧血，休克甚至多器官功效障礙病理過程.抗凝血酶專題知識講座第39頁 DIC凝血與抗凝改變過程抗凝血酶專題知識講座第40頁 一、DIC原因和發(fā)病機制抗凝血酶專題知識講座第41頁 病 例抗凝血酶專題知識講座第42頁 （二）DIC發(fā)病機制 組織因子釋放，開啟外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白

15、血病細胞破壞抗凝血酶專題知識講座第43頁 DIC發(fā)病機制 損傷VEC釋放TF ，開啟外源性凝血系統(tǒng) VEC抗凝作用降低 產(chǎn)生tPA降低，PAI-1增多，纖溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生降低，抑制PLT粘附，聚 集功效降低 膠原暴露，激活F，開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細胞損傷抗凝血酶專題知識講座第44頁 DIC發(fā)病機制 RBC破壞，釋放大量ADP，促進血小板粘附，聚集 WBC破壞釋放TF樣物質(zhì)，WBC受刺激表示TF PLT激活、粘附、聚集，促進凝血 血細胞大量破壞，血小板被激活抗凝血酶專題知識講座第45頁 DIC發(fā)病機制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F，F(xiàn)等，促進

16、DIC發(fā)生腫瘤細胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表示TF，損傷VEC 促凝物質(zhì)釋放入血抗凝血酶專題知識講座第46頁 嚴重感染引發(fā)DIC發(fā)病機制1234感染時產(chǎn)生細胞因子作用于內(nèi)皮細胞可使TF表示增加；而同時又可使內(nèi)皮細胞上TM、HS表示顯著降低內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細胞，同時釋放血小板激活劑，促進血小板活化、聚集。白細胞激活可釋放炎癥介質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細胞細胞因子可使血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生tPA降低，而PAI-1產(chǎn)生增多。抗凝血酶專題知識講座第47頁 二、影響DIC發(fā)生發(fā)展原因吞噬、去除血液中凝血酶，纖維蛋白等促凝物去除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細菌等“封閉”其功效全身性

17、Shwartzman反應 單核巨噬細胞系統(tǒng)功效受損抗凝血酶專題知識講座第48頁 影響DIC發(fā)生發(fā)展原因蛋白C、AT-、纖溶酶原等合成降低凝血因子滅活障礙肝細胞壞死，釋放TF 肝功效嚴重障礙抗凝血酶專題知識講座第49頁 影響DIC發(fā)生發(fā)展原因 孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低 酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強，肝素抗凝活性減弱 血液高凝狀態(tài)抗凝血酶專題知識講座第50頁 影響DIC發(fā)生發(fā)展原因 休克造成微循環(huán)障礙 巨大血管瘤時微血管血流遲緩，出現(xiàn)渦流 低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功效受損 微循環(huán)障礙抗凝血酶專題知識講座第51頁 三、DIC分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，

18、微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而降低；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血顯著抗凝血酶專題知識講座第52頁 四、DIC功效代謝改變 皮膚瘀斑，紫癜 嘔血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和陰道出血 出 血抗凝血酶專題知識講座第53頁 四、DIC功效代謝改變 1、凝血物質(zhì)被消耗而降低 2、纖溶系統(tǒng)激活 3、FDP形成 纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功效為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。 出血機制抗凝血酶專題知識講座第54頁 四、DIC功效代謝改變 “3P”試驗魚精蛋白副凝血試驗 魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。 D-二聚體檢驗 反應繼發(fā)性纖溶亢進主要指標凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體 FDP在DIC診療中意義抗凝血酶專題知識講座第55頁 （