2022醫(yī)學(xué)課件外科感染講義

1、第十二章：外科感染Surgical Infection第一頁，共六十三頁。第一節(jié)：概論(conspectus) 外科感染是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。包括：一般感染；特異性感染；手術(shù)及創(chuàng)傷傷口感染；手術(shù)后遠(yuǎn)離傷口的感染；器械檢查后的感染。第二頁，共六十三頁。外科感染的特點：病變常常集中在某個局部，開展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能。多數(shù)有突出和明顯的局部病癥。大局部是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。第三頁，共六十三頁。 一、分類(classification：一、病因分類Etiological classification1、非特異性感染(nonspecific

2、 infection) 如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。 常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿 菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specific infection)：結(jié)核、破 傷風(fēng)、氣性壞疽。第四頁，共六十三頁。二、病程分類Progress classification 1、急性感染Acute infection：病程小于三周 2、慢性感染Chronic infection ：病程大于二月 3、亞急性感染Subacute infection：病程三周 二月第五頁，共六十三頁。三、其他分類：1、原發(fā)性感染 2、繼發(fā)性感染 3、混合性感染 4、二重感染5、條件性感染 5、醫(yī)院

3、內(nèi)感染第六頁，共六十三頁。 二、病因Etiological factor： 一致病性微生物細(xì)菌、真菌、原蟲等 粘附因子、莢膜或微莢膜 胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素 其它因素磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì) 病菌數(shù)量 條件致病菌第七頁，共六十三頁。 常見的化膿性感染致病菌有：1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+ 產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、 血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿 腫。膿液特點：稠厚、黃色、不臭。2、鏈球菌(Streptococcus)：G+ 產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多。第八頁，共六十三頁。3、大腸桿菌(coliba

4、cillus)：G- 是腸道、膽道、泌尿系 感染的最常見細(xì)菌。膿液特點：稠厚、有糞臭味。4、綠膿桿菌(Bacillus pyocyaneu)：G- 常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。膿液特點：淡綠色、有特殊的甜腥味。5、變形桿菌(Bacillus proteus)：G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。膿液特點：有特殊的惡臭味。第九頁，共六十三頁。二人體的防御能力 1、局部情況： 皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞； 局部組織缺血；皮膚粘膜病變； 2、全身情況： 嚴(yán)重病變休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰 特殊治療激素、化療、放療 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 愛滋病病人第十頁，共六十三頁。 三、感染的預(yù)防(Prevention of

5、 infection)：一防止微生物污染 認(rèn)真實施衛(wèi)生管理； 認(rèn)真實施消毒滅菌技術(shù)； 堅持無菌術(shù)原那么； 及時正確處理傷口；二提高機體抗感染能力 特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；努力改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)；第十一頁，共六十三頁。 四、病理變化(Pathological change)：一非特異性感染 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥二特異性感染 1、結(jié)核感染 2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染 3、真菌感染第十二頁，共六十三頁。 五、診斷(diagnosis)一臨床表現(xiàn)(Clinical situation)局部病癥：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理根底：充血、滲出

6、、壞死。全身病癥：輕者無全身病癥。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等第十三頁，共六十三頁。二輔助檢查(Assist examination )： 1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、肝功、 腎功、蛋白、免疫、等 2、影象學(xué)檢查： B超、 X線、CT、MR等 3、診斷性穿刺：第十四頁，共六十三頁。 六、治療Therapy： 原那么： 去除感染病因和毒性物質(zhì) 增強人體的抗感染和修復(fù)能力 一局部治療1、患部制動休息 2、外用藥 3、物理療法熱敷、超短波、紅外線理療4、手術(shù)治療第十五頁，共六十三頁。 二全身療法：

7、1、支持療法：休息 加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.降溫 輸血、輸液、輸?shù)鞍酌庖忒煼ㄌ瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療第十六頁，共六十三頁。第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染一、癤furuncle)一病因： 大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染二、病理： 一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋 窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。多個癤同時反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病。 第十七頁，共六十三頁。三、臨床表現(xiàn)： 紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危 險三角區(qū)的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈

8、、眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。第十八頁，共六十三頁。第十九頁，共六十三頁。 四預(yù)防： 注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。 五治療： 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流； 口服抗菌素。第二十頁，共六十三頁。二、癰(carbuncle)一、病因：金黃色葡萄球菌感染二、病理： 多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位?！皩诏彙ⅰ按畋?。第二十一頁，共六十三頁。三臨床表現(xiàn) 局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口 狀。 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計

9、數(shù)。第二十二頁，共六十三頁。第二十三頁，共六十三頁。四治療：全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流，“+“+切口，深達(dá)筋膜 ，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。第二十四頁，共六十三頁。三、急性蜂窩織炎acute cellulitis)一病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。二病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。第二十五頁，共六十三頁。三臨床表現(xiàn)：局部：淺表蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅 速擴 散，病變部位與正常組織界

10、限不清， 中央局部常壞死； 深部蜂窩織炎 局部水腫、深壓痛、全身病癥重。 新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起 的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時 有波動感。第二十六頁，共六十三頁。 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由厭氧菌腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌引起。全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計數(shù)；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。第二十七頁，共六十三頁。四治療：、患部休息、早期熱敷理療。、廣泛切開引流換藥。、抗菌素治療。、營養(yǎng)支持。第二十八頁，共六十三頁。四、丹毒erysipelas)一病因病理：致病菌為鏈球菌，是皮膚及

11、網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。二臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身病癥。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。第二十九頁，共六十三頁。第三十頁，共六十三頁。三治療、休息、抬高患肢。、50%硫酸鎂濕熱敷。、靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。、下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。第三十一頁，共六十三頁。五、膿腫abscess一概念： 急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為

12、金黃色葡萄球菌。第三十二頁，共六十三頁。二臨床表現(xiàn)： 淺部膿腫 紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動感。 深部膿腫 上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。第三十三頁，共六十三頁。第三十四頁，共六十三頁。三治療： 1、早期，抗菌素、熱敷、理療。 2、膿腫形成之后，切開引流膿腔。第三十五頁，共六十三頁。六、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎一病理和臨床表現(xiàn) 急性淋巴結(jié)炎acute lymphadenitis) 早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。 晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。 急性淋巴管炎acute lymphang

13、itis) 表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。第三十六頁，共六十三頁。二治療 1、局部理療、熱敷 2、處理原發(fā)病灶 3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流 4、應(yīng)用抗菌素第三十七頁，共六十三頁。第三節(jié) 手部化膿性感染自學(xué)內(nèi)容 一、甲溝炎和指頭炎 二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎 和深部間隙感染 化膿性腱鞘炎 化膿性滑囊炎 掌深間隙感染第三十八頁，共六十三頁。第四節(jié)：全身性外科感染 敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁 殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身病癥者。膿血癥：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染 血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體的

14、各 處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的 防御系統(tǒng)所去除，不引起或僅引起短暫而輕 微的全身反響。毒血癥：指大量的毒素進入血液循環(huán)、引起劇烈的全 身反響。毒素可來自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞 的組織，致病菌不進入血液循環(huán)而留在感染 灶內(nèi)。第三十九頁，共六十三頁。膿毒癥：sepsis) 是有全身炎癥反響表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥： (bacteremia) 細(xì)菌進入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身炎性反響綜合癥：SIRS 是機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反響。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。病因： 細(xì)菌毒力太強；機體抵

15、抗感染能力低下； 靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染第四十頁，共六十三頁。臨床表現(xiàn)：一膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、開展快、高燒40-41。頭痛、頭暈、胃腸道反響惡心嘔吐、腹脹納差， 腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細(xì)胞計數(shù)，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒， 血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克第四十一頁，共六十三頁。二不同病原菌引起膿毒癥的特點：1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥主要由金葡菌引起可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄

16、和昏迷。第四十二頁，共六十三頁。 2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥主要由大腸桿菌、綠膿 桿菌、變形桿菌引起突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不升或低于正常。有時白細(xì)胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。第四十三頁，共六十三頁。 3、真菌性膿毒癥突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40。一般情況迅速惡化，神志冷淡、嗜睡、血壓休克。少數(shù)病人有消化道出血。多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反響，白細(xì)胞計數(shù)大于2.5萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細(xì)胞。 第四十四頁，共六十三頁。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿

17、液培養(yǎng)、藥敏試驗。第四十五頁，共六十三頁。治療： 局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流。 抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。 提高全身抵抗力，輸血、輸液。 對癥處理，降溫、冬眠等。第四十六頁，共六十三頁。破 傷 風(fēng)(tetanus)病因： 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點： G+、厭氧、芽孢桿菌 存在于泥土人畜糞便中 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 生存條件缺氧環(huán)境第四十七頁，共六十三頁。病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。 交感神經(jīng) 大汗、心率血壓不穩(wěn)痙攣毒素 球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運動

18、神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上 不能釋放抑制性遞質(zhì)甘氨酸、氨基丁酸 運動神經(jīng)失去正常抑制 全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。第四十八頁，共六十三頁。臨床表現(xiàn)： 1、潛伏期平均6-10日。 2、前驅(qū)病癥：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。 3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼肌苦笑，以后順次面肌、頸項肌角弓反張、背肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。第四十九頁，共六十三頁。特點： 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。 聲光、震動、觸摸、均能誘發(fā)。 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 病人神志始終清楚，一般無高熱。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程一般34周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭

19、第五十頁，共六十三頁。診斷與鑒別診斷： 主要根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別：1、化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā) 性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清， 白細(xì)胞，腦脊液檢查異常。2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽 肌應(yīng)激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣， 劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。第五十一頁，共六十三頁。預(yù)防：防止創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。 1、自動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素百白破三聯(lián)疫苗 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射間隔 4-6周；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5

20、-10 年，以后5-10年強化注射一次。 2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。第五十二頁，共六十三頁。3、被動免疫：適應(yīng)癥：傷口污染明顯； 細(xì)而深的刺傷； 嚴(yán)重的開放性損傷； 傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)； 因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)取異物。 方法： TAT 1500u 肌注皮試、脫敏法 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u 肌注第五十三頁，共六十三頁。治療： 1、消除毒素來源： 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口。 2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素： 早期應(yīng)用； 首次2-5萬u iv drip，以后1-2萬u/日iv drip， 持續(xù)3-5日； 人體破傷風(fēng)免疫

21、球蛋白3000-6000u iv drip第五十四頁，共六十三頁。3、控制和解除痙攣：單人病室，環(huán)境安靜，防止聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸 3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip第五十五頁，共六十三頁。4、防治并

22、發(fā)癥： 保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。 糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。 營養(yǎng)支持。 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。第五十六頁，共六十三頁。四、治療：1、緊急手術(shù)清創(chuàng)： 病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉， 傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情 嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。2、高壓氧艙療法：3、應(yīng)用抗菌素： 青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量 靜脈注射。4、全身支持療法：第五十七頁，共六十三頁。第六節(jié)：抗菌藥物的選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥： 1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有 嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。 2、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。 3、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。 4、營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的 病人需手術(shù)治療時。 5、進行人造留置物手術(shù)。 6、有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手 術(shù)時。第五十八頁，共六十三頁。臨床不合理使用抗菌素的現(xiàn)狀濫用藥、重復(fù)用藥盲目追求 “洋、新、 貴管理不善，曲解醫(yī)保政策第五十九頁，共六十三頁?？咕夭缓侠響?yīng)用的對策加強醫(yī)院管理，充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會的職能，協(xié)調(diào)監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部的合理用藥問題重視抗菌素的藥敏試驗，定期對抗菌素的