aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座

1、aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第1頁AECOPD機(jī)械通氣有創(chuàng)與無創(chuàng)各種指標(biāo)可指導(dǎo)無創(chuàng)或有創(chuàng)選擇(eg.PH)是否插管往往還是取決與臨床醫(yī)師判斷盡可能防止兩種傾向插管比NPPV更易管理當(dāng)患者處于邊緣狀態(tài)時傾向于插管病情危重但沒有被臨床醫(yī)師覺察未能及時插管無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第2頁呼吸生理正常情況下在沒有呼吸努力時肺內(nèi)為功效殘氣量或者舒張期肺容積此時肺彈性回縮力與胸廓向外拉力(主要因?yàn)楹粑∪饩o產(chǎn)生)處于平衡狀態(tài)此時胸膜腔負(fù)壓為-3到-5cmH2OP44,fig3-1aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第3頁呼吸運(yùn)動相關(guān)原

2、因氣道阻力(R)主要(80%)起源于直徑大于2mm支氣管與氣管Reason：氣管橫截面積2.5cm216級支氣管橫截面積300cm2 ，氣體流速也更低順應(yīng)性(C)臨床情況下包含肺和胸壁順應(yīng)性順應(yīng)性伴隨肺不一樣充氣狀態(tài)而改變aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第4頁正常情況下肺順應(yīng)性和WOBaecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第5頁AECOPD病理生理改變氣道阻力增加尤其是呼氣阻力增加急性加重期氣道阻力深入增加氣道分泌物增加氣道粘膜水腫支氣管周圍炎癥急性期往往淺快呼吸-呼氣時間過短肺動態(tài)過分充氣DHIaecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第6頁動態(tài)肺過分充氣aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第7頁AEC

3、OPD病理生理改變氣道阻力增加尤其是呼氣阻力增加急性加重期氣道阻力深入增加氣道分泌物增加氣道粘膜水腫支氣管周圍炎癥急性期往往淺快呼吸-呼氣時間過短肺動態(tài)過分充氣DHI內(nèi)源性PEEPPEEPi肺不能回到正常舒張容量肺彈性回縮力下降aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第8頁aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第9頁COPD呼吸力學(xué)特點(diǎn)肺彈性回縮力降低氣道阻力增加氣道動態(tài)塌陷動態(tài)肺過分充氣(DPH)內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第10頁P(yáng)EEPi危害早期可能有利于開放氣道降低氣道阻力增加WOBaecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第11頁呼吸肌(膈肌)損傷影響心臟功效胸腔內(nèi)

4、壓增加靜脈回流降低，左心室順應(yīng)性下降肺毛細(xì)血管阻力增加，右心后負(fù)荷增加造成低血壓(尤其是氣管插管存在鎮(zhèn)靜、低血容量狀態(tài))過分膨脹肺組織會壓迫臨近肺組織導(dǎo)V/Q失調(diào)DHI和PEEPi會造成氣壓傷不能正確認(rèn)識和處理PEEPi可能造成治療不妥誤解CVP和肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測壓力意義靜態(tài)順應(yīng)性計(jì)算錯誤aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第12頁Static PEEPi and Dynamic PEEPiaecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第13頁AECOPD機(jī)械通氣策略AECOPD機(jī)械通氣目標(biāo)糾正通氣異常發(fā)覺并緩解DHI標(biāo)準(zhǔn)：輔助而不是替換早期：控制通氣為主后期：輔助通氣為主呼吸波形改變往往比臨床表現(xiàn)更早提醒患

5、者異常情況aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第14頁AECOPD機(jī)械通氣初始設(shè)置模式設(shè)置：依據(jù)操作者和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院習(xí)慣確保基礎(chǔ)通氣，防止PaCO2降低過快以致pH值過分升高確保充分呼氣：“低通氣，慢頻率，長呼氣”低潮氣量（VT）：68ml/kg通氣頻率（F）：10-14次/分FiO2：1.0(今后調(diào)整氧濃度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%)PEEP:0cmH2O吸呼比（I/E）：1/31/2International Journal of COPD :2(4)aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第15頁分鐘通氣量、呼氣時間、呼氣流速與DHI病例-1重復(fù)咳、痰、喘10年，加重伴

6、意識障礙4天T:38.1 ,P 95，R:17，BP:168/63神志不清，躁動，結(jié)膜顯著充血水腫，桶狀，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及顯著哮鳴音，左下肺可聞及濕羅音。雙下肢中度可凹陷性水腫pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69插管入ICU插管前aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第16頁aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第17頁降低內(nèi)源性PEEP辦法盡可能延長呼氣時間降低患者通氣需求降低分鐘通氣量經(jīng)過氣管擴(kuò)張劑和激素降低氣道阻力aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第18頁P(yáng)IP和PpaltPIPPplat更加好反應(yīng)肺泡內(nèi)壓Pplat進(jìn)行性升高與DHI相關(guān)易造成氣壓傷調(diào)整通氣策略：Pp

7、lat盡可能30cmH2O降低VT降低MV糾正內(nèi)源性PEEPaecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第19頁aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第20頁P(yáng)EEP設(shè)置PEEPi增加患者呼吸負(fù)荷Stream with waterfallPEEP設(shè)置為PEEPi 70-80%防止加重DHIaecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第21頁自主呼吸時外源性PEEP降低WOB降低吸氣努力閾值，進(jìn)而降低WOB對塌陷氣道起支撐作用aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第22頁It is important to note thatIn a well sedated, non-hypoxic patient receiving

8、controlled mechanical ventilation External PEEP may not benefit even in the presence of auto-PEEP Unless indicated for reasons other than DHI控制通氣時-外源性PEEP設(shè)置？International Journal of COPD :2(4)aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第23頁Crit Care Med Vol. 33, 1519aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第24頁A：VT 6 mL/kg, RR 6 breaths/minB：VT 6 mL

9、/kg, RR 9 breaths/minC：VT 9 mL/kg RR 6 breaths/minD：VT 9 mL/kg, RR 9 breaths/minaecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第25頁No. of pats(at least one ventilatory pattern)isovolume expiratory flowFRCPplatTotal PEEPAParadoxic response5(3 asthma/ 2 COPD)Bbiphasic response4(2 asthma/ 2 COPD)no deleterious effect, until externa

10、l- PEEP exceeded a specific levelCclassic overinflation4(3 asthma/ 3 COPD)aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第26頁控制通氣時-外源性PEEP設(shè)置External-PEEP application may relieve overinflation in selected patientsNo a priori information about disease, mechanics, or ventilatory settings was predictive of the responseAn empirical P

11、EEP trial investigating Ppalt response to be a reasonable strategyCrit Care Med Vol. 33, 1519aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第27頁病例-1插管后機(jī)械通氣策略Day1-2通氣模式SIMV+PSVVT400ml(6.7ml/kg),RR15次/分PEEPi改變第一次監(jiān)測：9cmH2O,PEEP 7cmH2O第二次監(jiān)測：7.7cmH2O,PEEP 6cmH2O第三次監(jiān)測：6.6cmH2O,PEEP 4cmH2O插管第三天aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第28頁1. PEEPi 9.0cmH2O PEEP 7cmH2O，2. PEEPi 7.7cmH2O PEEP 6cmH2O，3. PEEPi 6.6cmH2O PEEP 4 cmH2O，aecopd的機(jī)械通氣專題知識講座第29頁Day3-5通氣模式PSVPS：12-15cmH2OPEEP：4 cmH2OVt：350-380mlRR：15-18次/分Day6PS14 ，RR1315，MV 8L/min，pH 7.422，PaCO2 61，PaO2 62自主呼吸試驗(yàn)（SBT）成功:脫機(jī)拔管Day6-9拔管，鼻