婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫

1、婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第1頁 呼吸生理呼吸：機(jī)體與外環(huán)境之間氣體交換過程呼吸意義：維持機(jī)體O2與CO2含量相對(duì)穩(wěn)定呼吸三個(gè)步驟：外呼吸：外界空氣進(jìn)入肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間O2和CO2交換過程血液運(yùn)輸內(nèi)呼吸：組織內(nèi)毛細(xì)血管血液與組織細(xì)胞之間O2和CO2交換過程婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第2頁影響外呼吸原因呼吸膜：肺泡氣體與肺毛細(xì)血管血液之間進(jìn)行氣體交換所經(jīng)過組織結(jié)構(gòu)影響外呼吸原因：1.呼吸膜厚度 厚度 擴(kuò)散速率 擴(kuò)散量2.呼吸膜面積面積 擴(kuò)散速率 擴(kuò)散量3.通氣血流比值：每分鐘肺泡通氣量/每分鐘肺血流量，正常值為0.84 婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第3頁肺水腫定義肺水腫：因?yàn)槟撤N原因引發(fā)

2、肺內(nèi)組織液生成和回流平衡失調(diào)，使大量液體積聚在肺泡、肺間質(zhì)和細(xì)小支氣管內(nèi)，從而造成肺換氣與通氣功效嚴(yán)重障礙。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第4頁肺水腫臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)臨床表現(xiàn)： 肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，表現(xiàn)為輕度呼吸淺快，可無啰音。 肺水腫肺泡期：液體滲至肺泡后，可出現(xiàn)咳白色或血性泡沫痰，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，兩肺滿布濕啰音，血?dú)夥治鎏嵝训脱跹Y，進(jìn)而出現(xiàn)CO2潴留和混合性酸中毒等。特點(diǎn)：起病早期隱匿，出現(xiàn)臨床癥狀后病情發(fā)展快，病情危重，若治療不及時(shí)，病死率高婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第5頁圍手術(shù)期肺水腫原因在圍手術(shù)期治療過程中，通常會(huì)輸入較多液體，對(duì)于心肺功效很好病人，機(jī)體可自行進(jìn)行調(diào)整。

3、但心肺功效較差者，假如液體積聚過量，則可能造成細(xì)胞、組織甚至呼吸器官肺水腫。出現(xiàn)原因時(shí)間：術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后若病人術(shù)前未合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)后發(fā)生肺水腫最大可能原因是圍手術(shù)期血管內(nèi)容量過多婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第6頁術(shù)前原因（1）年紀(jì)原因：高齡病人液體自主調(diào)整能力差，肺功效相對(duì)較差，且受手術(shù)打擊時(shí)應(yīng)激反應(yīng)顯著。（2）基礎(chǔ)疾病：若存在肺部或心臟基礎(chǔ)疾病，易誘發(fā)肺水腫。（3）術(shù)前病理狀態(tài)：血容量不足、貧血、低蛋白血癥、休克、感染、創(chuàng)傷、進(jìn)食差等均可能造成微循環(huán)障礙、組織灌注不足。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第7頁術(shù)中原因（1）輸入液體過多、過快：術(shù)中輸血、補(bǔ)液過快或過量會(huì)增加左心室前負(fù)荷，易致肺水腫。（2）術(shù)中毛

4、細(xì)血管通透性增加：術(shù)中炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，可造成全身毛細(xì)血管通透性增加，引發(fā)細(xì)胞損害、組織水腫包含肺水腫。（3）呼吸道分泌物滯留，引發(fā)肺通氣障礙。（4）術(shù)中對(duì)肺機(jī)械性壓迫，術(shù)后肺復(fù)張后造成肺水腫。（5）手術(shù)：機(jī)體造成創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，失血、失液過多，引發(fā)機(jī)體酸中毒、微循環(huán)障礙等。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第8頁術(shù)后原因（1）個(gè)別麻醉藥品：如全麻術(shù)后應(yīng)用催醒藥，可增加血中兒茶酚胺釋放而使血壓升高，心率加緊，左心室后負(fù)荷急劇增加，造成肺淤血、肺水腫。（2）全麻氣管插管拔管后呼吸道分泌物較多，引發(fā)肺通氣障礙（3）對(duì)并發(fā)癥重視不夠，術(shù)后補(bǔ)液過快過量，未合理計(jì)算好液體出入量。（4）監(jiān)護(hù)設(shè)備不完善，護(hù)理不

5、夠仔細(xì)，沒有足夠重視主要指標(biāo)監(jiān)測(cè)，未在起病早期及時(shí)發(fā)覺，這也是為何相對(duì)健康病人術(shù)后發(fā)生肺水腫原因。（5）切口疼痛：患者不敢用力呼吸、咳嗽，或腹脹、腹帶包扎過緊，引發(fā)胸腹壁運(yùn)動(dòng)障礙，肺通氣量降低。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第9頁圍手術(shù)期急性肺水腫預(yù)防婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第10頁術(shù)前預(yù)防辦法（1）主動(dòng)控制肺部感染（2）防治心肺并發(fā)癥（3）注意治療和調(diào)整心肺基礎(chǔ)疾病，與內(nèi)科合作，共同診治。（4）合理補(bǔ)液。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第11頁術(shù)中預(yù)防辦法（1）適宜輸液速度。（2）適量補(bǔ)液。（3）圍手術(shù)期發(fā)生高血壓應(yīng)及時(shí)處理，防止長(zhǎng)時(shí)間高血壓致左心室后負(fù)荷加重，引發(fā)左心功效不全，發(fā)生肺水腫。對(duì)于高血壓病人，應(yīng)慎重補(bǔ)液

6、。（4）重視病人原發(fā)疾病，進(jìn)行詳細(xì)評(píng)定和監(jiān)測(cè)，合理使用麻醉藥品。對(duì)心臟功效異常者, 應(yīng)提升警覺。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第12頁術(shù)中預(yù)防辦法（5）對(duì)于高齡病人不論心功效正常是否，在麻醉中均應(yīng)注意保護(hù)心臟功效。必要時(shí)采取有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。老年人在手術(shù)結(jié)束清醒期，最好進(jìn)入復(fù)蘇室繼續(xù)觀察和呼吸支持，待其自然、完全清醒。（6）失血性休克病人應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和血漿。（7）如手術(shù)麻醉中并發(fā)肺水腫，要及時(shí)行有效藥品治療，不要過早拔除氣管插管。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第13頁術(shù)后預(yù)防辦法（1）術(shù)后親密監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸、心率、血壓、尿量改變情況。（2）防止輸液速度過快過量。（3）對(duì)于可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)心肺異常情況，比如突

7、然發(fā)生血壓升高、脈率增快及呼吸困難，要警覺肺水腫發(fā)生，及早發(fā)覺，及早治療。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第14頁圍手術(shù)期補(bǔ)液目標(biāo)（1）穩(wěn)定大循環(huán)，維持有效循環(huán)血量（2）改進(jìn)微循環(huán)，確保組織灌注（3）改進(jìn)組織缺氧狀態(tài)，降低組織氧耗婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第15頁補(bǔ)液治療成份婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第16頁晶體液種類生理鹽水：氯化鈉溶解在蒸餾水中，濃度0.9%。滲透壓值和正常人血漿、組織液一樣，鈉含量與血漿相近，但氯含量顯著高于血漿內(nèi)氯含量。輸入后，生理鹽水25%存在于血漿，75%存在于細(xì)胞間質(zhì)。林格液：在生理鹽水中加入氯化鉀及氯化鈣，比生理鹽水成份多， 可代替生理鹽水使用，以調(diào)整體液和電解質(zhì)平衡乳酸鈉林格液：在林

8、格氏溶液基礎(chǔ)上再加入乳酸鈉，人體內(nèi)乳酸鈉終末代謝產(chǎn)物為碳酸氫鈉，適合用于酸中毒或有酸中毒傾向脫水患者。 不過乳酸代謝有賴于正常肝臟功效，大量輸注及肝臟功效受損時(shí)可致高乳酸血癥，對(duì)合并有高乳酸血癥及肝功效不全者不宜選取。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第17頁晶體液種類5%葡萄糖注射液：滲透壓值和正常人血漿、組織液一樣。不過輸入后，在胰島素作用下，葡萄糖快速代謝，維持不了滲透壓，從而造成細(xì)胞外液滲透壓下降，水分從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，2/3成為細(xì)胞內(nèi)液，1/3存在于細(xì)胞外液。對(duì)于處于細(xì)胞外液降低休克狀態(tài)，用5%葡萄糖輸液不適當(dāng)。5%葡萄糖氯化鈉注射液：500ml內(nèi)含葡萄糖25g與氯化鈉4.5g，現(xiàn)有生理鹽水等

9、滲等張優(yōu)點(diǎn)，又能提供能量。適應(yīng)癥為補(bǔ)充熱能和體液。用于各種原因引發(fā)進(jìn)食不足或大量體液丟失。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第18頁晶體液優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉，擴(kuò)容速度快，可恢復(fù)功效性細(xì)胞外液，補(bǔ)充電解質(zhì)，保護(hù)腎功效，改進(jìn)微循環(huán)。缺點(diǎn)：擴(kuò)容效果差，需要大容量才能起到擴(kuò)容效果，在血管內(nèi)停留時(shí)間短，輕易引發(fā)組織、器官水腫。注意事項(xiàng)：大量輸入生理鹽水有可能引發(fā)高氯性代謝性酸中毒，故需要大量晶體液補(bǔ)充時(shí)以乳酸鈉林格氏液為首選。另外，大量輸入生理鹽水有可能發(fā)生鈉過多，且大個(gè)別液體轉(zhuǎn)移至組織間隙，將增加組織水腫，比如引發(fā)肺水腫。心功效和腎功效障礙時(shí)以及老年人快速補(bǔ)液輕易發(fā)生心衰、肺水腫。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第19頁膠體

10、液種類羥乙基淀粉：人工膠體，對(duì)凝血、腎功效影響小，過敏反應(yīng)低，還能降低炎癥反應(yīng)，改進(jìn)毛細(xì)血管通透性，增加組織氧供白蛋白，是血漿膠體滲透壓主要決定因子及酸堿緩沖體系主要組成個(gè)別，不過屬于血液制品，價(jià)格昂貴，應(yīng)該嚴(yán)格掌握其使用指征右旋糖酐：一個(gè)高分子葡萄糖聚合物，其擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比無顯著差異，但它能顯著降低vW因子及損害血小板功效，引發(fā)凝血功效紊亂，而且它過敏反應(yīng)發(fā)生率高，程度重，所以逐步退出臨床使用琥珀酰明膠，含有不一樣濃度電解質(zhì)，明膠擴(kuò)容維持時(shí)間短，而且是動(dòng)物源性，存在過敏和動(dòng)物源性傳染病可能，用得少婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第20頁膠體液優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：膠體液擴(kuò)容效果好，在血管內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)

11、，維持血容量時(shí)間持久, 可改進(jìn)組織灌注，維持血壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。缺點(diǎn)：價(jià)格較貴，天然膠體有傳輸血液疾病風(fēng)險(xiǎn)，人工膠體存在干擾凝血、損害肝腎功效、引發(fā)過敏、降低腎小球?yàn)V過率、過量引發(fā)肺水腫等副反應(yīng)。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第21頁補(bǔ)液普通標(biāo)準(zhǔn)先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀在失血性休克、大手術(shù)和創(chuàng)傷搶救早期，晶體液對(duì)于補(bǔ)充丟失細(xì)胞外液非常適當(dāng)、有效。不過在急性復(fù)蘇期后可出現(xiàn)顯著血液稀釋和膠體滲透壓降低現(xiàn)象。膠體滲透壓下降可造成血管內(nèi)液體漏出及組織水腫。所以在后續(xù)液體復(fù)蘇中應(yīng)該使用膠體液，以減輕主要臟器水腫，如心臟、肺和腦等。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第22頁婦產(chǎn)科圍手術(shù)期急性肺水腫常見病癥宮外孕子

12、癇前期腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第23頁宮外孕發(fā)生肺水腫機(jī)制：大量失血，在低血容量早期，人體經(jīng)過代償機(jī)制將體液分布至主要臟器以保障其灌注，激發(fā)交感神經(jīng)和腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)，對(duì)應(yīng)地造成胃腸道、腎臟、肌肉、皮膚等組織處于低灌注狀態(tài)。即使這種代償保護(hù)機(jī)制在一開始是有益，但假如應(yīng)激連續(xù)存在，可造成不良結(jié)局。循環(huán)血量連續(xù)降低可激活免疫防御系統(tǒng)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，促使大量細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)釋放，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，嚴(yán)重者可致毛細(xì)血管滲漏綜合征，使有效循環(huán)血容量深入下降，內(nèi)臟微循環(huán)紊亂及組織氧供不足，無氧代謝增強(qiáng)，乳酸及脂肪酸等酸性代謝產(chǎn)物蓄積，造成臟器功效不

13、全。肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，通透性增加，易引發(fā)間質(zhì)性肺水腫。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第24頁宮外孕補(bǔ)液糾正低血容量目標(biāo)：不但是增加心臟輸出、維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還包含改進(jìn)微循環(huán)灌注狀態(tài)，維持組織細(xì)胞充分氧供，促進(jìn)組織愈合和器官功效恢復(fù)。對(duì)肺水腫預(yù)防處理：及時(shí)補(bǔ)充含有凝血因子新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞等血液制品以保障氧供，平衡鹽液應(yīng)作為液體治療基礎(chǔ)，并依據(jù)病人電解質(zhì)改變對(duì)應(yīng)調(diào)整溶質(zhì)成份與含量，以糾正繼發(fā)水-電解質(zhì)平衡紊亂。為了維持膠體滲透壓，防止組織水腫，應(yīng)該適量輸注膠體液，液體復(fù)蘇時(shí)晶、膠體溶液百分比通常為 3 1。常主張用平衡液/濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，不主張用全血及過多膠體溶液，理由是預(yù)防一些小分子蛋白

14、質(zhì)在后期進(jìn)入組織間隙，引發(fā)過多血管外液體潴留致組織水腫、肺水腫。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第25頁子癇前期發(fā)生肺水腫機(jī)制：子癇前期基礎(chǔ)病理生理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，心臟后負(fù)荷加重，有可能發(fā)生左心功效不全；且內(nèi)皮細(xì)胞功效障礙，全身各系統(tǒng)靶器官血流灌注降低而造成損害，患者肺毛細(xì)血管通透性增加，白蛋白滲漏到肺間質(zhì)，低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓顯著降低，血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，引發(fā)肺水腫。預(yù)防處理：對(duì)子癇前期選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠者，在維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)前提下，補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)上要符合液體入出量呈負(fù)平衡狀態(tài)。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第26頁婦科腹腔鏡術(shù)后肺水腫發(fā)生肺水腫機(jī)制：婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要CO2氣腹，充氣后膈肌上升

15、，胸腔壓力增大，且手術(shù)中為暴露更加好術(shù)野，采取頭低腳高位，造成肺發(fā)生一定程度萎陷；手術(shù)結(jié)束時(shí)患者恢復(fù)平位，且吸走腹腔內(nèi)CO2氣體后膈肌快速回復(fù)，胸腔擴(kuò)張形成負(fù)壓增大，致肺復(fù)張性肺水腫。另外，手術(shù)靠近結(jié)束時(shí)會(huì)用大量沖洗液進(jìn)行腹腔沖洗，沖洗液會(huì)經(jīng)過受損血管及腹膜進(jìn)入體循環(huán)。影響沖洗液吸收程度原因包含腹腔內(nèi)壓力、創(chuàng)面范圍、沖洗液量、沖洗時(shí)間及腹腔內(nèi)遺留液體量。子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)在子宮肌層注射垂體后葉素，也是危險(xiǎn)原因，不但使血壓快速升高，而且其有效成份抗利尿激素，降低尿液排出，造成稀釋性低鈉血癥。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第27頁婦科腹腔鏡術(shù)后肺水腫預(yù)防處理： 嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和量，監(jiān)測(cè)尿量。 防止術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間

16、高血壓。 手術(shù)結(jié)束吸凈沖洗液和CO2。 選擇適當(dāng)氣管內(nèi)插管拔管時(shí)機(jī)。 監(jiān)測(cè)患者自主呼吸、氧飽和度和咳嗽咯痰情況婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第28頁婦科宮腔鏡術(shù)后肺水腫發(fā)生肺水腫機(jī)制：宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜、肌瘤或縱膈電切創(chuàng)面血管開放，造成膨?qū)m液大量吸收，也可由輸卵管進(jìn)入腹腔后經(jīng)過腹膜吸收。當(dāng)機(jī)體吸收量超出一定閾值，即可出現(xiàn)體液超負(fù)荷和血漿低滲透壓狀態(tài)及稀釋性低鈉血癥，從而引發(fā)急性左心衰竭、肺水腫癥狀，甚至腦水腫等危險(xiǎn)原因包含子宮腔內(nèi)壓力過高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、子宮穿孔、宮頸撕裂傷等。預(yù)防處理：控制膨?qū)m壓力100 mmHg以下，或壓力患者平均動(dòng)脈壓，防止切除過多肌層組織；控制手術(shù)時(shí)間；統(tǒng)計(jì)膨?qū)m液體出入量，當(dāng)出入液

17、體量相差1 L時(shí)，停頓操作婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第29頁肺水腫治療肺水腫是危急重癥,必須爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵?以免危及患者生命或者遺留后遺癥。詳細(xì)辦法:(1)糾正缺氧,缺氧使毛細(xì)血管通透性增加引發(fā)肺水腫,而肺水腫發(fā)生后愈加重了肺毛細(xì)血管及組織缺氧。給予高流量吸氧，68 L/min，濕化瓶中加入 20%30%酒精，能夠降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂；保持呼吸道通暢，必要時(shí)予加壓面罩給氧或重新氣管插管機(jī)械輔助呼吸。(2)改進(jìn)靜脈回流,患者應(yīng)取半臥位或坐位,兩腿下垂以改進(jìn)肺活量和降低靜脈回流,減輕心臟前負(fù)荷。(3)利尿劑,靜推呋塞米2040mg,以降低血容量,降低左心前負(fù)荷。 婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第30頁肺水腫治療(4)對(duì)于急性左心衰竭合并肺水腫患者,給予西地蘭0.2 0.4 mg+10%葡萄糖2040 ml靜推強(qiáng)心治療。（5）靜推地塞米松5 mg或者甲強(qiáng)龍，能夠降低肺毛細(xì)血管通透性，同時(shí)抑制炎癥反應(yīng)，促使肺水腫消退(6)靜注嗎啡2 5 mg，可消除患者焦慮情緒,又可擴(kuò)張周圍血管,降低回心血量。(7）氨茶堿250 mg靜推，能夠解除支氣管痙攣，擴(kuò)張氣道。(8)經(jīng)上述處理仍未改進(jìn),可使用擴(kuò)血管藥品,如硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第31頁謝謝婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第32頁心臟前負(fù)荷前負(fù)荷是指心肌收縮之前所碰到阻力或負(fù)荷，即在舒張末期，心室所承受容量負(fù)荷或