わが國の產(chǎn)科醫(yī)療提供體制ー現(xiàn)場(chǎng)からの報(bào)告と再建への提言ー【-】

1、國産科醫(yī)療提供體制現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告再建提言海野信也北里大學(xué)醫(yī)學(xué)部産婦人科學(xué)教授日本産科婦人科學(xué)會(huì)産婦人科醫(yī)療提供體制検討委員會(huì)委員長2008年3月6日醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)危機(jī)打開再建國會(huì)議員連盟1國産科醫(yī)療問題點(diǎn)整理今、問題救急醫(yī)療體制未受診妊婦受入困難母體搬送先決定困難NICU不足分娩施設(shè)減少産難民地域分娩場(chǎng)所確保困難里帰分娩受入辭退醫(yī)療紛爭訴訟増加産婦人科醫(yī)減少將來、問題醫(yī)療水準(zhǔn)悪化妊産婦死亡増加死産新生児死亡増加NICU収容未熟児発生高専門家分娩取扱撤退産婦人科醫(yī)助産師手本當(dāng)分娩施設(shè)自體安全醫(yī)療體制崩壊醫(yī)療自體崩壊2本日內(nèi)容産科醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)実態(tài)再建提言産科救急醫(yī)療體制分娩取扱施設(shè)減少醫(yī)療紛爭訴訟多発産婦人科醫(yī)不

2、足全體數(shù)女性醫(yī)師増加女性醫(yī)師働方実態(tài)新規(guī)専攻醫(yī)動(dòng)向3産婦人科醫(yī)産科救急醫(yī)療體制福島県立大野病院事件地方小病院若醫(yī)局派遣一人醫(yī)長醫(yī)療事故対、全責(zé)任負(fù)分娩取扱病院集約化重癥者対応能力強(qiáng)化奈良町立大淀病院事件回報(bào)道始多數(shù)施設(shè)問合常態(tài)化通常母體搬送救命重癥脳出血癥例重癥母體短時(shí)間対応可能地域救命救急構(gòu)築緊急時(shí)広域母體搬送整備奈良未受診妊婦死産搬送中交通事故事例産婦人科一次二次救急體制未整備産婦人科一次二次救急體制整備4母體搬送受入県內(nèi)完結(jié)有無県內(nèi)施設(shè)受入限地域県外搬送行県外搬送検討全國周産期醫(yī)療（MFICU）連絡(luò)協(xié)議會(huì)2007年9月調(diào)査5総合周産期母子醫(yī)療搬送受入理由新生児搬送受入癥例母體搬送受入癥例

3、頻度25/41 = 61% 31/42 = 74%理由（複數(shù)回答）NICU満床診察可能醫(yī)師不在他NICU満床MFICU満床診察可能醫(yī)師不在他合(%)90102088481644厚生労働省雇用均等児童家庭局母子保健課2007年1月調(diào)査6周産期醫(yī)療及NICU後方支援関実態(tài)調(diào)査NICU充足度NICU充足未把握NICU不足厚生労働省雇用均等児童家庭局母子保健課2007年1月調(diào)査7周産期醫(yī)療及NICU後方支援関実態(tài)調(diào)査NICU後方病床充足度後方病床充足未把握後方病床不足厚生労働省雇用均等児童家庭局母子保健課2007年1月調(diào)査8NICU病床數(shù)施設(shè)數(shù)推移（2005年時(shí)點(diǎn)人口00萬人

4、當(dāng)床、平成年周産期醫(yī)療整備対策事業(yè)目標(biāo)床）30050010001500200025003000198719901993199619992002年病床數(shù)施設(shè)數(shù)0510152025平均病床數(shù)2005NICU病床數(shù)施設(shè)數(shù)平均病床數(shù)9新生児死亡率都道府県間比較過去10年間全國平均関係平均高回?cái)?shù)多県9回：栃木富山長崎8回：青森滋賀徳島熊本7回：福井山梨福岡沖縄平均低回?cái)?shù)多県10回：長野9回：巖手広島8回：茨城岡山7回：靜岡大阪鹿児島平成年総務(wù)省行政評(píng)価局10新生児死亡率新生児専任醫(yī)師數(shù)NICU専任醫(yī)師數(shù)（人口100萬人）総務(wù)省行政評(píng)価局小児醫(yī)療関行政評(píng)価監(jiān)視（平成19年9月）、高新生児死亡率常態(tài)化11都

5、道府県、低8都道府県、平均的28都道府県比較2003年新生児醫(yī)療連絡(luò)會(huì)調(diào)査新生児死亡率高県人口新生児専任醫(yī)少11母體搬送回早産予測(cè)妊産婦受入困難地域內(nèi)病的新生児受入困難NICU病床不足NICU病床未整備NICU長期入院児存在NICU後方病床（重癥心身障害児施設(shè)）不足12自分救急車呼妊産婦発生頻度（転院搬送以外救急隊(duì)産科周産期傷病者搬送數(shù)）出生數(shù)対割合（平成18年）13自分救急車呼妊産婦発生頻度（転院搬送以外救急隊(duì)産科周産期傷病者搬送數(shù)）出生數(shù)対割合（平成18年）143回以上照會(huì)行妊婦頻度（出生數(shù)補(bǔ)正）（平成18年）3回以上事例報(bào)告中間的地域全國平均以上15産科救急醫(yī)療體制関問題點(diǎn)問題點(diǎn)都市部、

6、周産期三次救急癥例県內(nèi)完結(jié)難NICU病床不足NICU後方病床不足地域妊婦救急隊(duì)連絡(luò)必要性生都市部産科一次救急癥例受入困難癥例発生施設(shè)整備輪番制等行政対応必要時(shí)広域搬送機(jī)能整備醫(yī)師不足全體體力低下（二次施設(shè)著明）現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師踏、増加incentive 付與女性醫(yī)師継続的就労可能勤務(wù)條件整備産婦人科夜間診療體制整備16本日內(nèi)容産科醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)実態(tài)再建提言産科救急醫(yī)療體制分娩取扱施設(shè)減少醫(yī)療紛爭訴訟多発産婦人科醫(yī)不足全體數(shù)女性醫(yī)師増加女性醫(yī)師働方実態(tài)新規(guī)専攻醫(yī)動(dòng)向17出生場(chǎng)所別出生數(shù)推移（人口動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)）18分娩施設(shè)減少（厚労省醫(yī)療施設(shè)調(diào)査）助産所297施設(shè)192006年4月以降分娩取扱中止病院判明分111病

7、院2006年4月福島県大野病院福島 新城市民病院愛知 西宮市立中央病院兵庫 宇都宮社會(huì)保険病院栃木 県立佐原病院千葉 市立函館病院北海道 岐阜社會(huì)保険病院岐阜 北九州市立八幡病院福岡 下伊那赤十字病院長野 國立病院機(jī)構(gòu)鶴舞醫(yī)療京都 健康保険南海病院大分 草加市立病院埼玉 社會(huì)保険神戸中央病院兵庫 國立病院機(jī)構(gòu)水戸醫(yī)療茨城 済生會(huì)富田林病院大阪 八代総合病院熊本 荒尾市民病院熊本 斗南病院北海道 金沢赤十字病院石川 金沢市立病院石川 県立佐原病院千葉 市立小樽病院北海道 莊原赤十字病院広島 県立五條病院奈良5月西條中央病院愛媛6月新潟労災(zāi)病院新潟 市立加西病院兵庫 高砂市民病院兵庫 JR大阪鉄道

8、病院大阪 安曇野赤十字病院長野 公立総合病院大分7月坂出市立病院香川 加賀市民病院石川 神鋼病院兵庫 白根徳洲會(huì)病院山梨 社會(huì)保険山梨病院山梨 加納巖総合病院山梨相模原協(xié)同病院神奈川2006年8月福島労災(zāi)病院福島 井原市民病院岡山 町立大島病院山口9月都立豊島病院東京 西橫浜國際総合病院神奈川 市立根室病院北海道福島県立會(huì)津総合病院福島兵庫県立尼崎病院兵庫10月新潟県厚生連病院新潟國立病院機(jī)構(gòu)南和歌山醫(yī)療和歌山國立病院機(jī)構(gòu)災(zāi)害醫(yī)療東京 上野原市立病院山梨済生會(huì)御所病院奈良11月大館市立扇田病院秋田県立志摩病院三重新潟県立新潟12月宇部興産中央病院山口NTT東日本長野病院長野 銚子市立総合病院千

9、葉2007年1月 東京逓信病院東京道立江差病院北海道銚子市立総合病院千葉 塩谷総合病院 栃木東北労災(zāi)病院宮城2月臺(tái)総合病院千葉 八潮中央総合病院埼玉 小郡第一総合病院山口3月九州労災(zāi)病院九州 津和野共存病院 島根 柏原赤十字兵庫 阪和住吉総合病院大阪 住友病院大阪 大淀病院奈良 県立三春病院福島 彥根市立病院滋賀 三浦市立病院神奈川 3月 総合磐城共立病院福島 盛岡市立病院巖手釧路労災(zāi)病院北海道 江別市立病院北海道足立病院釧路北海道宮城社會(huì)保険病院宮城 境港総合病院鳥取 福山市民病院広島 東近江市立蒲生病院滋賀 市立牛深市民病院熊本 小國公立病院熊本 福井総合病院福井 県立東金病院千葉 袋井市

10、民病院靜岡 日鋼記念病院北海道沖縄県立北部病院沖縄4月 盛岡市立病院巖手 市立小樽病院北海道 関西醫(yī)科大學(xué)附屬男山病院京都 中津市民病院大分 福井社會(huì)保険病院福井 諏訪中央病院長野 青森労災(zāi)病院青森 弘前市立病院青森 菊水町立病院熊本 福山市民病院広島 國立病院機(jī)構(gòu)姫路醫(yī)療兵庫 済生會(huì)境港総合病院鳥取5月旭川赤十字病院北海道 県立坂町病院新潟 浦安市川市民病院千葉6月山鹿市立病院熊本7月厚木市立病院神奈川8月國立病院機(jī)構(gòu)栃木病院栃木9月 津島市民病院愛知10月塩山市民病院山梨 11月登米市立佐沼病院宮城202008年分娩取扱中止病院（判明分18病院）秋田 秋田社會(huì)保険病院 島根 松江生協(xié)病院

11、広島 病院 東京 東京都済生會(huì)中央病院 東京 公立學(xué)校共済組合関東中央病院 群馬 総合太田病院 山梨 都留市立病院 長野 昭和伊南総合病院 長野 県立須坂病院 長野 國立病院機(jī)構(gòu)長野病院愛知 知多市民病院 愛知 名古屋市立守山市民病院 大阪 市立貝塚病院 広島 呉共済病院 沖縄 公立久米島病院 靜岡 藤枝市立総合病院 兵庫 明石市立市民病院 東京 社會(huì)保険蒲田総合病院21分娩施設(shè)數(shù)変化長野県靜岡県例31%減45%減22國分娩施設(shè)1990年以降変化1990年2000年2005年病院出生數(shù)681873639067545766割合55.8%53.7%51.4%出生數(shù)変化率-6.3%-20.0%診療所

12、出生數(shù)525744 537980 503579 割合43.0%45.2%47.4%出生數(shù)変化率+2.3%-4.2%助産所出生數(shù)125211135310676割合1.02%0.95%1.0%出生數(shù)変化率-9.3%-14.7%23分娩施設(shè)別出生數(shù)変化297312402413數(shù)字1施設(shè)當(dāng)出生數(shù)3624小規(guī)模分散実態(tài)分娩取扱施設(shè)勤務(wù)醫(yī)師數(shù)2005年日産婦學(xué)會(huì)調(diào)査施設(shè)數(shù)分娩取扱勤務(wù)醫(yī)師數(shù)12345-910-病院127352%18715%29923%28515923593診療所178347%121445299合計(jì)305699%140146%75125%87129%分娩施設(shè)84%産婦人科醫(yī)3名以下25勤務(wù)醫(yī)

13、月間當(dāng)直回?cái)?shù)（栃木県醫(yī)療対策協(xié)議會(huì)2004年8月調(diào)査）26國分娩施設(shè)分娩取扱醫(yī)療機(jī)関一貫減少（年間100施設(shè)程度、最近急速）。有床診療所比較病院分娩數(shù)減少著。助産所分娩、1960-70年代一時(shí)的増加、後著減少。病院大多數(shù)産婦人科小規(guī)模、常勤醫(yī)數(shù)少、當(dāng)直回?cái)?shù)多27産婦人科醫(yī)師緊急派遣必要考病院日本産科婦人科學(xué)會(huì)2008年1-2月調(diào)査具體的病院名176病院多數(shù)回答困難病院名回答28分娩施設(shè)減少診療所第二次支世代高齢化分娩取扱化後継困難新規(guī)開業(yè)困難辭探施設(shè)多、大野病院事件、堀病院事件看護(hù)師內(nèi)診問題背景助産師不足新規(guī)開業(yè)困難病院一人醫(yī)長、二名醫(yī)師體制施設(shè)分娩取扱中止頻回當(dāng)直等、過酷勤務(wù)強(qiáng)病院撤退待遇悪

14、公的公立基幹病院民間病院診療所異動(dòng)新醫(yī)師臨床研修制度導(dǎo)入大學(xué)病院醫(yī)師不足対応若手醫(yī)師中斷病院勤務(wù)體制維持困難産休育休取得時(shí)代替醫(yī)師補(bǔ)充困難後継者獲得新規(guī)開業(yè)誘導(dǎo)分娩取扱軽減化分娩施設(shè)大規(guī)模化集約化勤務(wù)條件緩和基幹病院待遇改善民間施設(shè)異動(dòng)抑制29本日內(nèi)容産科醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)実態(tài)再建提言産科救急醫(yī)療體制分娩取扱施設(shè)減少醫(yī)療紛爭訴訟多発産婦人科醫(yī)不足全體數(shù)女性醫(yī)師増加女性醫(yī)師働方実態(tài)新規(guī)専攻醫(yī)動(dòng)向30國醫(yī)療訴訟新受件數(shù)31國醫(yī)療訴訟診療科別既済件數(shù)（2006）32國醫(yī)療訴訟診療科別既済件數(shù)（2006）醫(yī)師1000人件數(shù)33福島県立大野病院事件以降産科醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)萎縮醫(yī)療防衛(wèi)醫(yī)療蔓延二次病院、妊娠撤退。診中等度癥

15、例大學(xué)病院周産期送傾向急速強(qiáng)。34北里大學(xué)病院前置低置胎盤癥例數(shù)推移35醫(yī)療紛爭醫(yī)療事故対応患者側(cè)正面向合対応裁判外紛爭処理機(jī)構(gòu)ADR醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)余裕必要患者救済仕組無過失補(bǔ)償制度理不盡刑事立件完全抑制専門家第三者原因究明機(jī)構(gòu)36本日內(nèi)容産科醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)実態(tài)再建提言産科救急醫(yī)療體制分娩取扱施設(shè)減少醫(yī)療紛爭訴訟多発産婦人科醫(yī)不足全體數(shù)女性醫(yī)師増加女性醫(yī)師働方実態(tài)新規(guī)専攻醫(yī)動(dòng)向37日本周産期死亡率推移1990年代以降世界最高水準(zhǔn)維持38早期新生児死亡率（出生千対）平成4-13年平均1.652.671.441.651.261.441.191.2601.19二次醫(yī)療圏早期新生児死亡率産婦人科醫(yī)數(shù)（旭川醫(yī)大石川

16、睦男前教授提供） 小児科醫(yī)13.8 - 40.7人/人口10萬人産婦人科醫(yī) 2.4 11.4人/人口10萬人R2= 0.560*早期新生児死亡率高地域、人口産婦人科醫(yī)數(shù)有意少39國産婦人科醫(yī)數(shù)1990年以降変化1990年2000年2006年産婦人科産科醫(yī)師數(shù)129201105910079変化率-14%-22%（年間178人減）醫(yī)師一人當(dāng)出生數(shù)95 108 110 401990年以降國産婦人科醫(yī)數(shù)出生數(shù)推移41醫(yī)師數(shù)変化42産婦人科産科醫(yī)師全勤務(wù)醫(yī)師數(shù)占割合少6%、年間500名必要43勤務(wù)施設(shè)別産婦人科産科醫(yī)師年齢分布2006年末現(xiàn)在44施設(shè)別産婦人科産科醫(yī)師數(shù)変化（60歳未満）病院勤務(wù)醫(yī)6年間

17、11%減少452005年日本産科婦人科學(xué)會(huì)會(huì)員數(shù)462006年日本産科婦人科學(xué)會(huì)會(huì)員數(shù)472007年日本産科婦人科學(xué)會(huì)會(huì)員數(shù)48日本産科婦人科學(xué)會(huì)會(huì)員女性占割合2007年9月30日現(xiàn)在49産婦人科年代別女性醫(yī)師率平成16年醫(yī)師歯科醫(yī)師薬剤師調(diào)査50診療科別年代女性醫(yī)師率平成16年醫(yī)師歯科醫(yī)師薬剤師調(diào)査51卒業(yè)年度別日産婦學(xué)會(huì)會(huì)員數(shù)2008年1月31日現(xiàn)在新臨床研修制度導(dǎo)入後52分娩取扱施設(shè)勤務(wù)割合研修開始後期間53日産婦學(xué)會(huì)新専門醫(yī)調(diào)査（2007年）現(xiàn)在就労狀況他內(nèi)訳：大學(xué)院生6、基礎(chǔ)系2、他診療科転科1 54日産婦學(xué)會(huì)新専門醫(yī)調(diào)査（2007年） 5年後希望就労形態(tài)（複數(shù)回答可）55國産婦人科

18、醫(yī)産婦人科醫(yī)年間180名減少。特病院勤務(wù)産婦人科醫(yī)減少、診療所勤務(wù)醫(yī)増加。産婦人科新規(guī)専攻醫(yī)中男性醫(yī)師減少著、女性醫(yī)師割合高。女性醫(yī)師、研修開始15年、分娩取扱施設(shè)勤務(wù)率約50%。若女性醫(yī)師、非常勤醫(yī)醫(yī)覚悟。分娩施設(shè)常勤職勤務(wù)過酷、家庭女性醫(yī)師継続困難。56産婦人科醫(yī)減少第二次対応世代開業(yè)醫(yī)高齢化女性醫(yī)師率増加中途離脫増加新醫(yī)師臨床研修制度影響直接作用：2年間空白間接作用：厳下働労働経験敬遠(yuǎn)傾向醫(yī)療訴訟増加刑事立件事例影響診療科敬遠(yuǎn)傾向57日本將來推計(jì)出生數(shù)（2006年12月推計(jì)）國立社會(huì)保障人口問題研究所千人2027年5880萬分娩時(shí)點(diǎn)分娩姿取扱分娩分娩數(shù)施設(shè)當(dāng)平均分娩數(shù)平均勤務(wù)醫(yī)師數(shù)平均助

19、産師數(shù)分娩取扱醫(yī)師総數(shù)助産師総數(shù)施設(shè)総數(shù)大規(guī)模施設(shè)60%48萬12861037373313714373中小規(guī)模施設(shè)（診療所含）40%32萬45031321339143711合計(jì)100%80萬5867228571084助産師確保、分娩取扱醫(yī)師數(shù)現(xiàn)狀維持対応可能産婦人科醫(yī)減少、分娩取扱撤退必要助産師増員絶対必要條件體制中、院內(nèi)助産、助産師外來推進(jìn)有用59産科醫(yī)療改革最低限必要條件分娩取扱病院半減（1200600）分娩取扱病院勤務(wù)産婦人科醫(yī)數(shù)倍増（3名6名）女性醫(yī)師継続的就労可能労働環(huán)境短時(shí)間（20時(shí)間）勤務(wù)常勤雇用病院勤務(wù)醫(yī)待遇時(shí)間外手當(dāng)救急対応手當(dāng)支給公立公的病院分娩料倍増新規(guī)産婦人科専攻醫(yī)年間

20、500名（180名増）助産師國家試験合格者年間2000名（400名増）分娩取扱軽減醫(yī)療事故紛爭対応整備理不盡刑事立件完全抑制醫(yī)療事故原因究明機(jī)構(gòu)裁判外紛爭処理制度無過失救済制度60靜聴感謝61124689bdegijlnoqstvxzACEFHJKMOPRTUWYZ!%*(-013568abdfgikmnprsuwxzBCEGHJLNOQSTVXY#$%*)-024579acefhjkmoprtvwyABDFGIKLNPQSUVXZ!$&()+124679bcegijlnoqstvxyACDFHJKMOPRTUWYZ!%&(-013568abdfgiklnprsuwxzBCEGHJLMOQRT

21、VXY#$%*)-023578acefhjkmoprtuwyzBDFGIKLNPQSUVXZ#$&()+124679bceghjlnoqstvxyACDFHIKMNPRTUWYZ!%&(-+13468abdfgiklnpqsuvuwxzBCEGHJLMOQSTVXY#$%*)-023579acefhjkmoprtuwyABDFGIKLNPQSUVXZ!$&()+124679bcegijlnoqstvxyACDFHIKMOPRTUWYZ!%&(-+13568abdfgiklnpqsuwxzBCEGHJLMOQRTVXY#$%*)-023578acefhjkmoprtuwyzBDEGIKLNPQS

22、UVXZ#$&*)+124679bceghjlmoqstvxyACDFHIKMNPRTUWYZ!%&(-+13468abdfgiklnpqsuvxzACEGHJLMOQRTVWY#!%*)-023578acdfhikmoprtuwyzBDEGIJLNPQSUVXZ#$&*)+024679bceghjlmoqrtvwyACDFHIKMNPRSUWXZ!%&(-+134689bdegiklnpqsuvxzACEFHJLMOQRTVWY#!%*(-023578acdfhikmnprsuwyzBDEGIJLNOQSTVXZ#$&*)+024579aceghjlmoqrtvwyABDFHIKMNPRSU

23、WXZ!$&(-+134689bdegijlnoqsuvxzACEFHJKMOPRTVWY#!%*(-013568acdfhikmnprsuwxzBDEGIJLNOQSTVXY#$&*)+024579acefhjkmoqrtvwyABDFGIKLNPRSUWXZ!$&()+124689bdegijlnoqstvxzACEFHJKMOPRTUWY#!%*(-013568abdfgikmnprsuwxzBCEGHJLNOQSTVXY#$%*)-024579acefhjkmoprtvwyABDFGIKLNPQSUWXZ!$&()+124679bcegijlnoqstvxyACDFHJKMOPRTUW

24、YZ!%&(-013568abdfgiklnprsuwxzBCEGHJLMOQSTVXY#$%*)-023578acefhjkmoprtuwyzBDFGIKLNPQSUVXZ#$&()+124679bceghjlnoqstvxyACDFHIKMOPRTUWYZ!%&(-+13468abdfgiklnpqsuvxzBCEGHJLMOQRTVWY#$%*)-023578acdfhjkmoprtuwyzBDEGIJLNPQSUVXZ#$&*)+024679bceghjlmoqrtvxyACDFHIKMNPRSUWYZ!%&(-+134689bdfgiklnpqsuvxzACEFHJLMOQRTVWY

25、#!%*(-023578acdfhikmnprtuwyzBDEGIJLNOQSUVXZ#$&*)+024579bceghjlmoqrtvwyABDFHIKMNPRSUWXZ!$&(-+134689bdegijlnpqsuvxzACEFHJKMOQRTVWY#!%*(-013578acdfhikmnprsuwxzBDEGIJLNOQSTVXY#$&*)+024579acefhjlmoqrtvwyABDFGIKMNPRSUWXZ!$&()+134689bdegijlnoqstvxzACEFHJKMOPRTUWY#!%*(-013568abdfhikmnprsuwxzBCEGIJLNOQSTVXY#

26、$%*)+024579acefhghjlmoqrtvwyABDFHIKMNPRSUWXZ!$&(-+134689bdegijlnoqsuvxzACEFHJKMOPRTVWY#!%*(-013568acdfhikmnprsuwxzBDEGIJLNOQSTVXY#$&*)+024579acefhjkmoqrtvwyABDFGIKLNPRSUWXZ!$&()+124689bdegijlnoqstvxzACEFHJKMOPRTUWY#!%*(-013568abdfgikmnprsuwxzBCEGHJLNOQSTVXY#$%*)-024579acefhjkmoprtvwyABDFGIKLNPQSUWXZ

27、!$&()+124679bcegijlnoqstvxyACDFHJKMOPRTUWYZ!%&(-013568abdfgiklnprsuwxzBCEGHJLMOQSTVXY#$%*)-023578acefhjkmoprtuwyzBDFGIKLNPQSUVXZ#$&()+124679bceghjlnoqstvxyACDFHIKMOPRTUWYZ!%&(-+13468abdfgiklnpqsuvxzBCEGHJLMOQRTVWY#$%*)-023578acdfhjkmoprtuwyzBDEGIKLNPQSUVXZ#$&*)+024679bceghjlmoqrtvxyACDFHIKMNPRSUWYZ!

28、%&(-+134689bdfgiklnpqsuvxzACEGHJLMOQRTVWY#!%*(-023578acdfhikmnprtuwyzBDEGIJLNOQSUVXZ#$&*)+024579bceghjlmoqrtvwyACDFHIKMNPRSUWXZ!$&(-+134689bdegijlnpqsuvxzACEFHJKMOQRTVWY#!%*(-013578acdfhikmnprsuwyzBDEGIJLNOQSTVXY#$&*)+024579acefhjlmoqrtvwyABDFGIKMNPRSUWXZ!$&()+134689bdegijlnoqsuvxzACEFHJKMOPRTUWY#!%

29、*(-013568abdfhikmnprsuwxzBCEGIJLNOQSTVXY#$%*)+024579acefhjkmoqrtvwyABDFGIKLNPQSUWXZ!$&()+124679bdegijlnoqstvxyACEFHJKMOPRTUWYZ!%*(-013568abdfgikmnprsuwxzBCEGHJLMOQSTVXY#$%*)-023579acefhjkmoprtuwyABDFGIKLNPQSRSUWXZ!$&()+124689bdegijlnoqstvxzACEFHJKMOPRTUWY#!%*(-013568abdfhikmnprsuwxzBCEGHJLNOQSTVXY#$

30、%*)-024579acefhjkmoprtvwyABDFGIKLNPQSUWXZ!$&()+124679bdegijlnoqstvxyACDFHJKMOPRTUTVWY#!%*(-013568acdfhikmnprsuwxzBCEGIJLNOQSTVXY#$%*)+024579acefhjkmoqrtvwyABDFGIKLNPRSUWXZ!$&()+124689bdegijlnoqstvxyACEFHJKMOPRTUWYZ!%*(-013568abdfgikmnprsuwxzBCEGHGIJLNOQSTVXY#$&*)+024579acefhjlmoqrtvwyABDFGIKMNPRSUWX

31、Z!$&()+134689bdegijlnoqstvxzACEFHJKMOPRTUWY#!%*(-013568abdfhikmnprsuwxzBCEGIJLNOQSTVXY#$%*)+024579acefhjhjlmoqrtvwyABDFHIKMNPRSUWXZ!$&(-+134689bdegijlnoqsuvxzACEFHJKMOPRTVWY#!%*(-013568acdfhikmnprsuwxzBDEGIJLNOQSTVXY#$&*)+024579acefhjkmoqrtvwyABDFGIKLNPRPRSUWXZ!%&(-+134689bdegijlnpqsuvxzACEFHJKMOQRT

32、VWY#!%*(-013578acdfhikmnprsuwyzBDEGIJLNOQSTVXZ#$&*)+024579acefhjlmoqrtvwyABDFGIKMNPRSUWXZ!$&()+134689bdegijlnoqsuvxzACEFHJHJLMOQRTVWY#!%*(-023578acdfhikmnprtuwyzBDEGIJLNOQSUVXZ#$&*)+024579aceghjlmoqrtvwyABDFHIKMNPRSUWXZ!$&(-+134689bdegijlnpqsuvxzACEFHJKMOQRTVWY#Y#!%*)-023578acdfhikmoprtuwyzBDEGIJLNPQSUVXZ#$&*)+024579bceghjlmoqrtvwyACDFHIKMNPRSUWXZ!%&(-+134689bdegiklnpqsuvxzACEFHJLMOQRTVWY#!%*(-013578acdfhikmnprsuwyz