住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要

1、住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第1頁一、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評定及管理住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)原因評定住院患者跌倒危險(xiǎn)原因評分跌倒/墜床管理高危病人通知內(nèi)容住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第2頁住院患者跌倒危險(xiǎn)原因評定跌倒是老年人易發(fā)生意外事件，在醫(yī)院是突發(fā)事件內(nèi)容之一。跌倒后常致傷、致殘，它不但影響醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、引發(fā)醫(yī)療糾紛，還給患者、家庭和社會帶來不良影響。有文件統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上老年人、50%80歲以上老年人都經(jīng)歷過跌倒事件，許多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)控顯性指標(biāo)。評定住院患者跌倒危險(xiǎn)性已被公認(rèn)為是有

2、效和必要防范對策。到當(dāng)前為止研發(fā)跌倒評定量表很多，咱們醫(yī)院引入是武漢市中心醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長夏文君于設(shè)計(jì)住院患者跌倒危險(xiǎn)原因評定量表，住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第3頁共包含8個(gè)項(xiàng)目：生活自理能力、肢體活動能力、表示能力、睡眠、視力、輔助用具、跌倒史、藥品。評定項(xiàng)目以是、否或有、無分別給予各項(xiàng)目0分及1分，總分為08分，分?jǐn)?shù)越高，表明跌倒危險(xiǎn)原因越大。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第4頁住院患者跌倒危險(xiǎn)原因評定量表評分項(xiàng)目評分評分結(jié)果評分者評分日期 0分 1分1.生活自理能力有 無2.肢體活動能力有 無3.表示能力正常是 否4.睡眠正常是 否5.視力正常是 否6.輔助工具否

3、是 7.跌到史否 是 8.藥品（近期使用可造成頭暈步態(tài)不穩(wěn)、體位性低血壓藥品）否 是 住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第5頁住院患者跌倒墜床危險(xiǎn)原因評分生活自理能力：生活能部份自理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅。肢體活動能力：活動障礙、肢體截癱。視力障礙：單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視。輔助工具：拐杖、手杖、輪椅、平車。跌倒史：最近一年內(nèi)有不明原因跌倒經(jīng)歷。服用影響意識和活動藥品：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、陣攣抗癲藥。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第6頁住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理辦法表與評定量表同時(shí)使用還有住院患者跌倒危險(xiǎn)護(hù)理辦法表，依據(jù)評定結(jié)果采取對

4、應(yīng)護(hù)理辦法，并以畫“”形式按是、不需來反應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目標(biāo)落實(shí)情況，護(hù)理辦法表上項(xiàng)目可分階段落實(shí)，注明各項(xiàng)目落實(shí)日期，已落實(shí)項(xiàng)目請患者或家眷在表上簽字確認(rèn)。 住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理辦法表住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第7頁跌倒墜床管理評定方法：用跌倒墜床危險(xiǎn)原因評定表進(jìn)行評定評定步驟：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生改變、特殊用藥/治 療。評定頻次：病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)評定一次即可；病情發(fā)生改變或接收特殊用藥/治療需每七天評定二次；首次評定病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分4分，需每七天評定二次，待 病情穩(wěn)定，總分4分，不再評定。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第8頁高危人群管理跌倒/墜床評分總分4分，床尾

5、掛謹(jǐn)防跌倒標(biāo)識；護(hù)理統(tǒng)計(jì)上需有統(tǒng)計(jì)，提醒病人有跌倒危險(xiǎn)性；留陪同，并宣傳教育相關(guān)注意事項(xiàng)；病床高度要適中，床、椅輪子要固定；生活所需用物放在病人易拿取處，幫助大小便；病室光線充分，地面保持干燥。使用氣墊床病人床面距扶欄頂部需最少保持20CM以上必要時(shí)取掉床基。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第9頁 加護(hù)床欄，以下病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：-任何原因造成視覺障礙病人；-任何意識改變病人；-入院診療“藥品過量或藥品中毒”病人；-鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段病人；-軀體/肢體移動障礙病人；-活動不便老年病人。-小兒外科病人。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第10頁發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？一

6、旦患者不慎跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)馬上到患者身邊，通知醫(yī)生檢驗(yàn)患者跌倒/墜床時(shí)著力點(diǎn)，快速查看全身情況和局部受傷情況，初步判定有沒有危及生命癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢驗(yàn)，依據(jù)傷情采取必要搶救辦法。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。及時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，做好交接班。馬上向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析，整改辦法。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第11頁高危病人通知內(nèi)容行動不便、無法自我照料、不能獨(dú)立下床病人，請家眷左右陪同，幫助活動。下床時(shí)請慢慢起身，尤其是在服用一些特殊藥品時(shí)，如降壓、安眠藥等。當(dāng)您需要幫助時(shí)，請按呼叫鈴，護(hù)士會來到您身邊。保持地面干

7、燥，如地面弄濕，及時(shí)按呼叫鈴請相關(guān)人員處理。臥床時(shí)請拉起床欄，尤其是病人煩燥不安、意識不清時(shí)。將您物品收納于柜中，保持走道通暢。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第12頁高危病人通知內(nèi)容請穿適當(dāng)尺碼鞋和衣褲，以免伴倒。將您生活用具放在您輕易取到地方。病房保持燈光明亮，使你行動方便。上廁所時(shí)如您有需要，請按呼叫鈴。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第13頁二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定及管理壓瘡預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有伴隨醫(yī)學(xué)進(jìn)步而顯著控制。我國外將壓瘡發(fā)生率作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一。我國以前觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全能夠預(yù)防,提出壓瘡標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)充。國外護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡個(gè)

8、別是能夠預(yù)防,但并非全部, 有些患者禁止翻身,不然有生命危險(xiǎn).護(hù)理不妥確實(shí)能發(fā)生壓瘡。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第14頁壓瘡定義： 是機(jī)體某一部位因長久過分受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而造成皮膚和深部組織潰瘍。在長久臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，尤其是癱瘓患者 。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第15頁壓瘡發(fā)生率(國外相關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為1025。搶救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。普通醫(yī)院發(fā)生率為314?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接收康復(fù)治療截癱患者最少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人護(hù)理量增加50%.住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)

9、險(xiǎn)評估及管理概要第16頁壓瘡轉(zhuǎn)變率假如事先做一個(gè)壓瘡（PU）發(fā)生危險(xiǎn)原因評定，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)原因而不采取辦法病人100%會發(fā)生PU。采取辦法病人只有38.2%會發(fā)生PU。經(jīng)過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新制度指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，PU發(fā)生率可降至11 .5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生PU中95%是能夠預(yù)防，而只有5%是屬于不可防止。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第17頁壓瘡發(fā)生原因內(nèi)源性原因外源性原因住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第18頁壓瘡發(fā)生內(nèi)源性原因感覺: 感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功效喪失造成局部組織血循環(huán)障礙，缺血可

10、使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng): 常見于年老體弱、水腫、長久發(fā)燒、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡死亡率增加6倍 3. 組織灌注狀態(tài)：各種疾病引發(fā)灌注不足。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第19頁壓瘡發(fā)生內(nèi)源性原因4.年紀(jì)：老年人 70歲老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)燒病人7.精神心理原因 ：精神壓抑、情緒打擊可引發(fā)淋巴管阻塞，造成無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第20頁壓瘡-外源性原因當(dāng)前公認(rèn)四種

11、原因 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第21頁壓力引發(fā)壓瘡機(jī)制正常毛細(xì)血管內(nèi)壓力為1230mmHg當(dāng)局部壓力16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織灌流。當(dāng)局部壓力3035mmHg，連續(xù)24h,即可引發(fā)壓瘡。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第22頁垂直壓力造成皮膚損害特點(diǎn)1. 與連續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度相關(guān)表皮壓強(qiáng)到達(dá)60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常33%；承受69mmHg壓力連續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。 手術(shù)病人連續(xù)壓力超出4小時(shí)將不可防止壓瘡！住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第23頁垂直壓力造成皮膚損害特點(diǎn)2.

12、機(jī)體組織壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成損害是由深至淺；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深創(chuàng)面；住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第24頁剪切力引發(fā)壓瘡機(jī)制剪切力：是由兩層組織相臨表面間滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位所引發(fā)相反方向進(jìn)行性平行滑動力量，由壓力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深層，引發(fā)組織相對位移，能切斷較大區(qū)域小血液供給，造成組織氧張力下降,因此它比垂直方面壓力更具危害。 住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第25頁摩擦力引發(fā)壓瘡機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體 表面上運(yùn)動或有作相對運(yùn)動趨勢 時(shí)，在兩個(gè)

13、接觸面上就會產(chǎn)生阻 礙物體運(yùn)動力。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第26頁 怎樣預(yù)防？ - 全方面評定成為預(yù)防壓瘡關(guān)鍵。長久以來，壓瘡預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決議階段,無科學(xué)設(shè)計(jì)量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理辦法也無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后,依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷壓瘡嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及對應(yīng)護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動,針對性差。 伴隨對壓瘡全方面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)原因進(jìn)行全方面評定成為預(yù)防壓瘡關(guān)鍵。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第27頁壓瘡預(yù)防評定1. 易患人群評定2. 危險(xiǎn)原因評定3. 易患部位評定護(hù)理目標(biāo)患者無壓瘡發(fā)生患者及家眷取得預(yù)防壓瘡知識和辦法標(biāo)準(zhǔn)1、

14、明確引發(fā)壓瘡原因。 2、排除或降低引發(fā)壓瘡危險(xiǎn)原因。3、依據(jù)整體病情或預(yù)后，評定臨床目標(biāo)，確定 治療方案。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第28頁1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長久臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓；2.老年人 70歲; 3. 肥胖者：加大了承受部位壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 。易患人群評定 住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第29頁6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動降低。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕刺激。 9.發(fā)燒病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑病人：本身活

15、動降低。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。易患人群評定 住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第30頁壓瘡危險(xiǎn)原因評定引入壓瘡危險(xiǎn)原因評定量表Norton Scale：諾頓評定表Braden Scale：Braden評定表Waterlow Scale：Waterlow評定表Anderson Scale：安德森評定表Jackson Scale：杰克遜評定表Cubbin Scale：卡賓評定表住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第31頁咱們醫(yī)院當(dāng)前用是：Braden評定量表Braden評定量表是美國兩位博士于1987年制訂，已 在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份內(nèi)容。 從感覺、潮濕、活動力、移

16、動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6 個(gè)個(gè)別對病人進(jìn)行危險(xiǎn)原因評定?？偡种?23分，分值越少，提醒發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越高，當(dāng)前臨床上認(rèn)為：1923分無危險(xiǎn)，1518分為低度危險(xiǎn)，1314分為中度危險(xiǎn)，1012分為高度危險(xiǎn)，9分為極度危險(xiǎn)。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第32頁Braden評定表分項(xiàng)評分 1.感知：機(jī)體對壓力所引發(fā)不適感反應(yīng)能力完全受限1對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮和緊握）或者身體絕大部份對疼痛感覺受限非常受限2只對疼痛刺激有反應(yīng)，能經(jīng)過呻吟和煩燥方式表示身體不適，或者機(jī)體二分之一以上部位對疼痛和不適感覺障礙輕度受限3對講話有反應(yīng)，但不是全部時(shí)間能用語言表示不適感或者機(jī)體一、

17、兩個(gè)肢體對疼痛和不適感覺障礙沒有改變4對講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對疼痛和不適感覺障礙住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第33頁分項(xiàng)評分2.潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)程度 持久潮濕1因?yàn)槌龊?、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)覺病人皮膚是濕。非常潮濕2皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班最少換一次。 偶然潮濕3天天大約需要換兩次床單。 極少潮濕4皮膚通常是干，只需按常規(guī)換床單即可。3.活動能力：身體活動程度 臥床不起1限制在床上。 局限于輪椅2行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需幫助才能坐上輪椅。 偶然步行3白天在幫助或無需幫助情況下偶然能夠走一段路。天天大個(gè)別時(shí)間在

18、床上或椅子上度過。 經(jīng)常步行4天天最少 2 次室外行走，白天醒著時(shí)候最少每 2 小時(shí)行走一次。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第34頁分項(xiàng)評分4.營養(yǎng)：日常食物攝入模式重度營養(yǎng)攝入不足1從來不能吃完一餐飯，極少能攝入所給食物量 1/3。天天能攝入 2 份或以下蛋白量（肉或者乳制品） ，極少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。不論是否接收靜脈輸液補(bǔ)充，連續(xù)5天以上禁食/清流飲食（每份蛋白質(zhì)為 25 克）營養(yǎng)攝入不足2極少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量 1/2.天天蛋白攝入量是 3 份肉或乳制品。偶然能攝入要求食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量流質(zhì)或者管飼。 營養(yǎng)攝入適當(dāng)3可攝入供給量二分之一以上

19、。天天 4 份蛋白量（肉或者乳制品） ，偶然拒絕肉類，假如供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬?TPN 能抵達(dá)絕大個(gè)別營養(yǎng)所需。營養(yǎng)攝入良好4每餐能攝入絕大個(gè)別食物從來不拒絕食物，通常吃 4 份或更多肉和乳制品，兩餐間偶然進(jìn)食。不需其它補(bǔ)充食物。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第35頁分項(xiàng)評分5.移動能力：改變/控制軀體位置能力完全受限1沒有幫助情況下不能完成輕微軀體或四肢位置變動。嚴(yán)重受限2偶然能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)?；蝻@著軀體位置變動。輕度受限3能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢位置，但變動幅度不大。不受限4獨(dú)立完成經(jīng)常性大幅度體位改變。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要

20、第36頁分項(xiàng)評分6.摩擦和剪切力已成為問題1 移動時(shí)需要中到大量幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常造成摩擦。有潛在問題2軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好位置，偶然會滑落下來。無顯著問題3能獨(dú)立在床上或椅子上移動，而且有足夠肌肉力量在移動時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好姿勢。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第37頁 對評定標(biāo)準(zhǔn)不熟悉：如 營養(yǎng)，指是食物攝入模式，但很多護(hù)士了解為病人 胖瘦程度，所以昏迷病人、禁

21、食水病人營養(yǎng)經(jīng)常評 為良好或適當(dāng)。 昏迷病人移動能力評為嚴(yán)重受限（應(yīng)是完全受限)。 經(jīng)常步行病人移動能力評為輕度受限(前后矛盾）。 前面幾項(xiàng)評分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題 (前后矛盾）。護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)中發(fā)覺問題住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第38頁沒認(rèn)真問詢病史或檢驗(yàn)病人：如 昏迷病人入院評定：睡眠入睡困難、自理 能力自理、肢體活動自如； 意識含糊病人，自理能力自理、意識狀 態(tài)清醒、感覺：不受損害、活動度：經(jīng)常 步行、剪刀力和摩擦力無顯著問題。對病人沒有進(jìn)行動態(tài)評定：如 病人病情發(fā)生改變或手術(shù)后未從新評定護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)中發(fā)覺問題住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第39頁沒

22、認(rèn)真問詢病史或檢驗(yàn)病人：如 昏迷病人入院評定：睡眠入睡困難、自理能 力自理、肢體活動自如； 意識含糊病人，自理能力自理、意識狀 態(tài)清醒、感覺：不受損害、活動度：經(jīng)常步 行、剪刀力和摩擦力無顯著問題。護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)中發(fā)覺問題住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第40頁壓力所致壓瘡多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第41頁評定步驟 入院時(shí) 轉(zhuǎn)入時(shí) 病情發(fā)生改變時(shí)住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第42頁評定頻次 評分18分者，住院期間評定一

23、次即可； 評分1518分者，須每七天評定一次； 評分1314分者，須每七天評定二次； 評分1012分者，須每日進(jìn)行評定一次。 9分者，須每班評定。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第43頁危險(xiǎn)人群管理 Braden評分1318分 按要求時(shí)間按時(shí)評定； 病情改變時(shí)隨時(shí)評定； 床頭掛警示標(biāo)識； 督促或幫助病人翻身； 由責(zé)任組長和科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)控。 住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第44頁高危人群管理 Braden評分12分； 須進(jìn)行翻身Q2h，掛警示標(biāo)識，皮膚情況嚴(yán)格交接班并統(tǒng)計(jì)； 使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊，氣墊床等； 保持皮膚清潔與干燥； 注意全身營養(yǎng)； 向護(hù)理部/壓瘡管理小組

24、上報(bào)難免壓瘡申請單； 發(fā)生壓瘡后須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過 ，原因分析、整改措 施。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第45頁做到六勤定時(shí)翻身,減輕受壓部位壓力是預(yù)防壓瘡最主要辦法-減壓防止潮濕、摩擦及排泄物刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)營養(yǎng)攝入、主動治療原發(fā)病健康教育 壓瘡發(fā)生前預(yù)防辦法比發(fā)生之后外用治療更為主要預(yù)防辦法住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第46頁六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要第47頁減 壓解除局部壓力是傷口走向愈合第一步。使用特殊保護(hù)器具支持身體:氣墊床、海綿墊、減壓枕等，以氣墊床效果最好，海綿墊最差。擺放適當(dāng)體位。經(jīng)常更換體位：Q2h翻身一次。住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理概要