三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座

1、三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)定 義原因未明三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫、重復(fù)發(fā)作性劇痛。三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)三叉神經(jīng)腦橋基底部小腦中腳交界處卵圓孔圓孔眶上裂眶內(nèi)結(jié)構(gòu)和眼裂以上皮膚鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之間皮膚及深面結(jié)構(gòu)口裂以下和顳區(qū)皮膚口底結(jié)構(gòu)三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)三叉神經(jīng)解剖生理（1）三叉神經(jīng)為第V對(duì)顱神經(jīng)，是混合神經(jīng)感覺(jué)核自上而下分為3個(gè)別：脊束核接收同側(cè)顏面部溫、痛覺(jué)主核同側(cè)顏面部觸壓覺(jué)中腦核同側(cè)顏面部本體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)核在橋腦主核旁支配咬肌等咀嚼肌運(yùn)動(dòng)三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)三叉神經(jīng)解剖生理（2）三叉神經(jīng)感覺(jué)支周圍分布：眼神經(jīng)（經(jīng)眶上裂入顱）接收結(jié)膜、角膜、眼

2、瞼皮膚、前額皮膚、眼旁顳區(qū)、鼻、蝶竇和額竇粘膜感覺(jué)沖動(dòng)上頜神經(jīng)（經(jīng)圓孔入顱）接收眼下方和鼻下方面部皮膚、上唇、和前顳區(qū)皮膚、中顱凹硬膜、上頜竇與蝶竇粘膜、鼻中隔粘膜、硬腭、上頜牙齒等部感覺(jué)沖動(dòng)下頜神經(jīng)（經(jīng)軟圓孔入顱）接收舌前2/3、下頜牙齒、面頰內(nèi)粘膜、面下部、耳廓前部皮膚等感覺(jué)沖動(dòng)三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)三叉神經(jīng)解剖生理（3）三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維：自橋腦中部運(yùn)動(dòng)核發(fā)出，支配咀嚼肌、顳肌、內(nèi)外翼狀肌、鼓膜張肌、下頜舌骨肌等。運(yùn)動(dòng)纖維核上通路在皮質(zhì)腦干束內(nèi)，大腦皮層對(duì)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核為雙側(cè)支配。三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)流行病學(xué)多發(fā)于中老年人，發(fā)病高峰在5070歲王忠誠(chéng)等1984年匯報(bào)北京市區(qū)患

3、病率為18.28/10萬(wàn)，男15.17/10萬(wàn)，女21.18/10萬(wàn)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)發(fā)病率數(shù)人/10萬(wàn)到100萬(wàn)不等三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制（一）周圍病原學(xué)說(shuō)： 1 局部刺激學(xué)說(shuō)：三叉神經(jīng)支配區(qū)組織器官炎性病灶（如副鼻竇炎、牙源性炎癥等）刺激使神經(jīng)發(fā)炎、纖維化 2 局部壓迫學(xué)說(shuō)： 血管性壓迫： 硬膜鞘、硬膜帶或骨性壓迫 3 缺血學(xué)說(shuō)：（二）中樞病因?qū)W說(shuō)：癲癇樣放電（三）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)：（四）病毒感染學(xué)說(shuō)：（五）家族遺傳學(xué)說(shuō)：多數(shù)學(xué)者不贊同三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)臨床表現(xiàn)（1）發(fā)作性疼痛：一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)一支或多支電灼、針刺、撕裂樣短暫猛烈疼痛（天下第一痛），可出現(xiàn)“痛性抽

4、搐”（2）疼痛部位：多單側(cè)發(fā)作，右多于左，嚴(yán)格限于三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)（3）扳機(jī)點(diǎn)和誘發(fā)原因：口唇、鼻翼、牙齦、口角等“扳機(jī)點(diǎn)”，洗臉、刷牙、刮胡須等觸發(fā)原因（4）疼痛發(fā)作時(shí)限與周期：疼痛可呈周期性發(fā)作，每次疼痛發(fā)作時(shí)間由開(kāi)始數(shù)秒到12分鐘驟然停頓。每次發(fā)作周期可連續(xù)數(shù)周到數(shù)月，以后癥狀經(jīng)常可逐步減輕而消失或顯著緩解（數(shù)天到數(shù)年）。緩解期無(wú)發(fā)作。（5）顏面部改變：發(fā)作時(shí)受累半側(cè)面部可出現(xiàn)痙攣性歪扭，發(fā)作終止后出現(xiàn)交感神經(jīng)癥候，表現(xiàn)為患側(cè)面部血管運(yùn)動(dòng)紊亂，如面部先發(fā)白，然后潮紅，結(jié)膜充血，伴有流淚、流涕，有時(shí)出現(xiàn)所謂三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和交感神經(jīng)三聯(lián)癥：疼痛+痛性抽搐植物神經(jīng)癥（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)：局部皮

5、膚粗糙、局部觸覺(jué)、痛覺(jué)輕度減退。三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)三叉神經(jīng)痛（2，3支）范圍三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)三叉神經(jīng)痛發(fā)作三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)（一）（1）性別與年紀(jì)：中老年好發(fā)，男女無(wú)性別差異（2）疼痛部位：右多于左，以第二、第三支最易受累，范圍絕對(duì)不超出三叉神經(jīng)分布區(qū)（不超出中線）（3）疼痛性質(zhì)：刀割、針刺、撕裂、燒灼、電擊樣劇痛（天下第一痛）（4）疼痛規(guī)律：發(fā)作無(wú)預(yù)兆，疼痛發(fā)作普通有規(guī)律，每次發(fā)作時(shí)間由連續(xù)數(shù)秒到12分鐘驟然而止。夜深人靜發(fā)作降低，間歇期無(wú)任何不適。三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)（二）（5）誘發(fā)原因：說(shuō)話、吃飯、洗臉、刮胡須、刷牙等均可

6、誘發(fā)（6）扳機(jī)點(diǎn)：又叫“觸發(fā)點(diǎn)”，常位于上下唇、鼻翼、齒齦、舌等（7）表情與顏面部改變：痛性抽搐，皺眉咬牙、張口掩目、精神擔(dān)心、焦慮狀態(tài)（8）神經(jīng)系統(tǒng)普通無(wú)異常體征，少數(shù)有面部感覺(jué)減退。頭顱CT、MRI等無(wú)異常三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)判別診療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：如橋腦小腦區(qū)角腫瘤，三叉神經(jīng)瘤等繼發(fā)，疼痛程度較輕，疼痛連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或呈連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。多見(jiàn)于40歲以下，通常沒(méi)有扳機(jī)點(diǎn)，誘發(fā)原因不顯著。腦脊液、CT或MRI檢驗(yàn)有利于判別。牙痛鼻竇炎癥舌咽神經(jīng)痛急性青光眼三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)牙痛與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛判別牙痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛年紀(jì)、性別任何年紀(jì)和性別40歲以上，女性多見(jiàn)疼

7、痛性質(zhì)和連續(xù)時(shí)間跳痛，時(shí)間長(zhǎng)電擊樣痛，短暫病史牙病病史常無(wú)疼痛加劇時(shí)間夜間加重夜間減輕誘發(fā)原因冷風(fēng)吹，牙齒冷熱刺激說(shuō)話、洗臉、刮胡子等，對(duì)溫度不敏感扳機(jī)點(diǎn)無(wú)常有三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)急性青光眼與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛判別急性青光眼原發(fā)性三叉神經(jīng)痛先兆癥狀虹視，視蒙無(wú)誘發(fā)原因情緒激動(dòng)說(shuō)話、洗臉、刮胡須等扳機(jī)點(diǎn)無(wú)有疼痛性質(zhì)眼球脹痛電擊樣痛伴發(fā)癥狀視力減退、角膜水腫、眼壓增高、惡心嘔吐無(wú)三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛判別舌咽神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病率少見(jiàn)多見(jiàn)疼痛部位舌咽神經(jīng)分布區(qū)，左側(cè)多見(jiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)，右側(cè)多見(jiàn)疼痛深度深表淺扳機(jī)點(diǎn)咽后壁、舌根唇、鼻翼、口角誘發(fā)原因咀嚼、吞

8、咽說(shuō)話洗臉刮胡須進(jìn)食情況食物入口或吞咽直接引發(fā)疼痛食物入口后吞咽輕易，無(wú)痛發(fā)作頻率較少頻繁試驗(yàn)性治療阻滯三叉神經(jīng)無(wú)效，咽部涂可卡因有效阻滯三叉神經(jīng)有效，咽部涂可卡因無(wú)效三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)治療 （一）保守性治療 藥品治療 神經(jīng)阻滯治療 中醫(yī)藥治療 組織療法 物理療法 （二）手術(shù)治療 三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)藥品治療適應(yīng)癥：初發(fā)患者，年邁或伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不適于手術(shù)者或其它療法治療后輔助治療（1）抗癲癇藥品：卡馬西平、苯妥因鈉、丙戊酸鈉、妥泰等（2）中樞性肌肉松弛劑：氨苯氨丁酸（巴氯酚）（3）氯硝西泮：（4）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑：B族維生素、彌可保等三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)卡馬西平

9、（Carbamazepine）（1）藥理作用：抑制三叉神經(jīng)脊束丘腦病理性多神經(jīng)元反射，并能穩(wěn)定細(xì)胞膜（2）藥代動(dòng)力學(xué)：口服70遲緩吸收，半衰期1012h，故每日用藥23次。（3）使用方法：每日23次，每次100mg開(kāi)始，常見(jiàn)維持量為依據(jù)疼痛緩解程度可適當(dāng)增加或降低劑量，個(gè)體化治療。標(biāo)準(zhǔn)上每日最多不超出1200mg。（4）副作用：常見(jiàn)是嗜睡、頭暈、乏力、走路不穩(wěn)、震顫。其次為肝損害，最嚴(yán)重是血液系統(tǒng)毒性（極少見(jiàn)），如連續(xù)性白細(xì)胞降低、單純血小板降低、再生障礙性貧血。三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)苯妥因鈉（Sodium Phenytoin）藥理作用：高度選擇性抑制大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，阻止異常放電，增加

10、GABA含量，并能穩(wěn)定細(xì)胞膜。使用方法：常規(guī)劑量100mg po tid，最大劑量不超出600800mg/天，疼痛緩解后可逐步減量副作用：短期服用副作用較小 長(zhǎng)久服用可出現(xiàn)眩暈、嗜睡、頭痛、厭食、便秘、齒齦增生等，較少見(jiàn)可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞降低、神經(jīng)性震顫、巨細(xì)胞貧血等。三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)氨苯氨丁酸（Baclofen）藥理作用：抑制性神經(jīng)遞質(zhì)類似物，可抑制脊髓三叉神經(jīng)興奮傳遞，與卡馬西平或苯妥因鈉等一線藥品聯(lián)合應(yīng)用有顯著協(xié)同作用。使用方法：10mg Po tid，最大不超出6080mg/天副作用：常見(jiàn)有嗜睡、惡心、嘔吐、偶見(jiàn)頭痛、失眠、低血壓、皮疹等該藥普通推薦為卡馬西平或苯妥因鈉等一線藥品或耐藥加用三叉神經(jīng)痛專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)三叉神經(jīng)阻滯法適應(yīng)癥：藥品治療無(wú)效或不能耐