壓瘡的護(hù)理常規(guī)ppt

1、壓瘡的護(hù)理常(Chang)規(guī)第一頁，共二十六頁。主要內(nèi)(Nei)容：Sub Bullet壓瘡的定義壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的評估壓瘡的管理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第二頁，共二十六頁。壓瘡的定(Ding)義： 壓瘡是因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷。第三頁，共二十六頁。壓瘡的(De)分期：一期：淤血紅潤期（指壓不變性發(fā)紅）二期：炎性浸潤期（部分皮層受損）三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失）四期：深度潰瘍期（全層組織缺失）無法分期懷疑深部組織受損ub Bullet第四頁，共二十六頁。第五頁，共二十六頁。補充(Chong)分期：第六頁，共二十六頁。Sub Bulle

2、t第七頁，共二十六頁。Sub Bullet第八頁，共二十六頁。壓瘡的評估： 1、老年人（65歲） 2、肥胖者 3、瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者 4、意(Yi)識不清或服用鎮(zhèn)靜劑患者 5、癱瘓、水腫、發(fā)熱、疼痛患者 6、大小便失禁患者 7、因疾病、醫(yī)療護(hù)理措施（如限制體位、石膏固定、牽引、手術(shù)或其他治療措施等）而活動受限者。(一)高危人群第九頁，共二十六頁。壓瘡的評估：(二)危險因素 1、意識狀態(tài)改變或(Huo)意識障礙 2、營養(yǎng)不良或水代謝紊亂 3、活動受限或限制體位 4、皮膚受潮濕刺激 5、其他 附：&壓瘡危險因素評估工具& ICU使用Waterloo Scale 評估表 病房用壓瘡危險

3、因素評估表（改良 Braden評估表）第十頁，共二十六頁。 (三)好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪保護(hù)、無肌肉包裹或基層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切關(guān)(Guan)系。第十一頁，共二十六頁。 Sub Bullet第十二頁，共二十六頁。 Waterloo Scale 評估(Gu)表包含內(nèi)容：體形皮膚類型性別年齡組織營養(yǎng)控便能力運動能力食欲神經(jīng)功能障礙手術(shù)藥物 評估值： 10分：危險; 15分：高度危險； 20分：極度危險第十三頁，共二十六頁。改良(Liang)Braden評估表項目/分值1分2分3分4分神志、意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營養(yǎng)狀況好一般差極差活動情況活動自如攙扶行走依賴輪椅臥床體位

4、變換能力可自主變換輕度受限重度受限完全受限排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁皮膚感覺感覺正常感覺異常感覺遲鈍感覺喪失皮膚狀況彈性好干燥老化脫水或輕度水腫或高熱多汗中度或嚴(yán)重水腫備注：1、評估值7-28分，分值越高危險度越高，18分為高度危險，21分為極度危險。 2、“營養(yǎng)狀況”和“體位變換能力”須具體評估。第十四頁，共二十六頁。壓瘡的管理： 1、總要求：各級護(hù)理人員應(yīng)高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評估方法、預(yù)防、護(hù)理措施及上報流程。 2、評估：患者入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)，由護(hù)士依據(jù)病房壓瘡風(fēng)險評估表/ICU壓瘡風(fēng)險評估表，完成壓瘡的風(fēng)險評估。病情變化時及時再次評估。對本科室內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者

5、，評分在高危分值以下時，須(Xu)立即對患者重新進(jìn)行評估。 3、上報范圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內(nèi)發(fā)生壓瘡者。第十五頁，共二十六頁。壓瘡的管理(Li)： 4、護(hù)理5、轉(zhuǎn)歸：高危風(fēng)險患者及一期、二期壓瘡患者由臨床皮膚壓瘡管理員指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士采取相應(yīng)預(yù)防、護(hù)理措施，給予醒目標(biāo)識，向患者和家屬告知風(fēng)險，宣教安全防范措施。對壓瘡處理有疑問的、三期以上壓瘡的患者請皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組專家會診。壓瘡患者出院時，由科室向皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組匯報壓瘡護(hù)理結(jié)果。第十六頁，共二十六頁。管(Guan)理流程:告知醫(yī)生， 填寫住院患者壓瘡高危因素評估記錄表并告知患者簽字，記錄于護(hù)理記錄單填寫高危/壓瘡上報表，次月第

6、一周內(nèi)報皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組（科內(nèi)發(fā)生壓瘡24h內(nèi)上報）患者出院時病區(qū)填寫轉(zhuǎn)歸情況，分析記錄，上報皮膚壓瘡護(hù)理專業(yè)組關(guān)于壓瘡護(hù)理的結(jié)果繼續(xù)原護(hù)理措施繼續(xù)評估發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡及時報護(hù)士長/聯(lián)絡(luò)員及皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組病情變化時再次評估高?；颊叻歉呶；颊叩谑唔?，共二十六頁。壓瘡(Chuang)的上報：第十八頁，共二十六頁。 Sub Bullet壓瘡的預(yù)防：（一）使用評估工具篩查壓瘡高?；颊?，確認(rèn)危險程度和危險因素（二）健康教育：教育、提高依從性(Xing)（三）緩解或移除壓力源（四）皮膚保護(hù)（五）加強營養(yǎng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素C、維生素A和鋅的飲食第十九頁，共二十六頁。第二十頁，共二十六頁。第二十一頁，共二十六頁。 Sub Bullet壓瘡的(De)護(hù)理：第二十二頁，共二十六頁。 Sub