骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換

1、骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第1頁主要內(nèi)容0102骨質(zhì)疏松骨折流行病學(xué)骨質(zhì)疏松骨折與關(guān)節(jié)置換骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)期處理病例分析0304骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第2頁Part1骨質(zhì)疏松流行病學(xué)骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第3頁骨質(zhì)疏松（Osteoporosis）是一個常見疾病，其特征為骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)退變以及脆性骨折發(fā)生率增加。骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第4頁骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）指患骨質(zhì)疏松癥后，因骨密度和骨質(zhì)量下降造成骨強(qiáng)度減低，受到輕微暴力甚至在日?；顒又屑纯砂l(fā)生骨折，屬病理性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第5頁Johnell O, Kanis JA.

2、An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. ;17:17261733骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第6頁世界范圍內(nèi)髖部骨折發(fā)病率annual incidence red (250/100,000)orange (150250/100,000) green (雙極股骨頭置換使用壽命 全髖置換雙極股骨頭置換適用范圍 全髖置換雙極股骨頭置換股骨頭置換：年紀(jì)較大，活動量小，預(yù)期壽 命短和 普通情況較差者適合選取雙極股骨頭置換和全髖置換爭議

3、骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第27頁人工股骨頭還是全髖置換偏癱患者健側(cè)肢體股骨頸骨折對于骨折側(cè)為平時負(fù)重側(cè)，應(yīng)給予全髖置換，降低髖臼摩擦，術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛并發(fā)癥少；對于偏癱側(cè)骨折，臀中肌肌力大于3級以上，骨折前能行走，行半髖關(guān)節(jié)置換對于髖臼有病變?nèi)绻切躁P(guān)節(jié)炎，髖臼發(fā)育不良（髖臼變淺、髖臼內(nèi)陷）可給予全髖置換；骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第28頁3、骨水泥型、非骨水泥型爭議骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第29頁骨水泥型、非骨水泥型爭議骨水泥固定髖關(guān)節(jié)置換能夠良好初始穩(wěn)定性，尤其適合用于高齡并骨質(zhì)量較差患者，能夠在術(shù)后快速活動關(guān)節(jié)和負(fù)重行走，降低了臥床引發(fā)并發(fā)癥以及假體松動和下沉發(fā)生。術(shù)后疼痛發(fā)生率低，關(guān)節(jié)活動度較大，翻修率低，對

4、存在心血管問題老年患者術(shù)中出現(xiàn)死亡幾率增加非骨水泥固定比骨水泥固定：固定強(qiáng)度更大，松動率低，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，防止了骨水泥在注入過程中產(chǎn)生不良反應(yīng)，術(shù)中患者安全等優(yōu)點，以及術(shù)后假體翻修所帶來取出麻煩、骨質(zhì)破壞過多現(xiàn)象骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第30頁蘇格蘭一項基于19669個患者在調(diào)查表明，Cemented HA死亡率很低，不過其顯著高于uncemented HA死亡率。年紀(jì)是死亡率是一個獨立影響原因。尤其是對于有心血管疾病老年病人，并不提議使用骨水泥。Middleton RG, Uzoigwe CE, Young PS, et al. :Peri-operative mortality aft

5、er hemiarthroplasty for fracture of the hip: does cement make a difference?Bone Joint J.;96-B(9):118591. 10.1302/0301-620X.96B9.33935骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第31頁 Inan U在股骨頸骨折患者中常規(guī)采取非骨水泥固定bipolar HA，尤其是年紀(jì)小于70歲患者只在有選擇病例使用骨水泥HA, unipolar HA and THA. Early clinical results of cementless, bipolar hemiarthroplasty in in

6、tracapsular femur neck fractures. Eklem Hastalik Cerrahisi. ;22(1):2-7.骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第32頁術(shù)后疼痛（水泥與非水泥）骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第33頁非骨水泥固定人工關(guān)節(jié)臨床應(yīng)用Choy WS, Ahn JH, Ko JH, Kam BS, Lee DH.Cementless bipolar hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients.Clin Orthop Surg. Dec;2(4):221-6. over 70

7、-year-old with unstable intertrochanteric fractures 非骨水泥固定人工關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第34頁非骨水泥固定人工關(guān)節(jié)放射學(xué)評價術(shù)后放射學(xué)評價: bone ingrowth 57.5% stable fibrous fixation 42.5% no unstable prostheses. 骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第35頁1324有學(xué)者認(rèn)為發(fā)覺生物型假體可取得良好股骨距重建和假體初始穩(wěn)定性。Deangeliset al. 所行1年隨訪結(jié)果發(fā)覺骨水泥型和非骨水泥型在術(shù)后功效和急性并發(fā)癥上并無顯著區(qū)分。有學(xué)者對老年患者粗隆間骨折行髖關(guān)節(jié)置換24例進(jìn)行

8、2年隨訪，骨水泥型7例，非骨水泥17例，均取得很好效果。有學(xué)者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用了全羥基磷灰石涂層長柄KAR 假體，認(rèn)為生物型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療高齡患者骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折很好方法。骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第36頁應(yīng)結(jié)合患者活動能力及患肢骨質(zhì)情況優(yōu)先考慮生物性假體. 合并極嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及股骨穩(wěn)定性差者，均應(yīng)選擇骨水泥型假體。骨質(zhì)疏松髖關(guān)節(jié)置換假體選擇骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第37頁2髖臼假體股骨假體4、骨折疏松髖關(guān)節(jié)骨折行置換時假體選擇1骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第38頁股骨假體在骨折疏松應(yīng)用股骨雙錐度假體應(yīng)用股骨三錐度假體應(yīng)用假體噴涂骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第39頁雙錐度設(shè)計假體在橫截面為四邊形，

9、這種設(shè)計有利于增加抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力能力。骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第40頁三錐度假體近端個別形態(tài)比雙錐度大，近端假體形態(tài)設(shè)計給假體帶來更大旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第41頁高度生物相容性陶瓷材料. 良好生物相容性以及低彈性模量較強(qiáng)骨誘導(dǎo)能力以及較高界面結(jié)合強(qiáng)度假體噴涂羥基磷石灰鈦合金微孔表面設(shè)計骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第42頁股骨側(cè)技術(shù)關(guān)鍵點1234修復(fù)股骨距重建或重塑股骨距擴(kuò)髓方向與力度術(shù)中要保留大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子等大骨折塊依據(jù)健側(cè)設(shè)計假體型號骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第43頁高孔隙率噴涂髖臼假體在骨質(zhì)疏松患者中應(yīng)用髖臼假體選擇骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第44頁01020304壓配固定生物臼，一次成型髖臼側(cè)技術(shù)關(guān)鍵點防止過分磨

10、銼骨質(zhì)雙極頭較原頭小2mm 防止使用暴力 骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第45頁鋼絲或捆綁帶固定異體骨板固定勿心存僥幸術(shù)中假體周圍骨折處理骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第46頁Part3骨質(zhì)疏松骨折圍手術(shù)期處理骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第47頁1.手術(shù)時機(jī)不論實施何種手術(shù)方式，當(dāng)前趨勢是手術(shù)應(yīng)該在入院后48小時內(nèi)進(jìn)行。許多研究均表明手術(shù)時機(jī)與老年患者術(shù)后死亡率相關(guān)聯(lián)。骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第48頁32%41%1年內(nèi)死亡率升高30天內(nèi)死亡率升高 一個病人總量超出250000meta分析表明，手術(shù)時機(jī)延誤超出48小時，患者30天內(nèi)死亡率升高41%，1年內(nèi)死亡率升高32%。Shiga T, Wajima Z, Ohe Y.:Is op

11、erative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression.Can J Anaesth.;55(3):14654. 10.1007/BF03016088骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第49頁一項基于5683名年紀(jì)超出65歲髖部骨折退伍老兵研究表明，手術(shù)時機(jī)延誤超出4天會顯著增高死亡率，而且術(shù)前風(fēng)險分層較高組死亡率增高尤其顯著。Radcliff TA, Henderson WG, Stoner TJ, et a

12、l. :Patient risk factors, operative care, and outcomes among older community-dwelling male veterans with hip fracture.J Bone Joint Surg Am.;90(1):3442. 10.2106/JBJS.G.00065骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第50頁抗骨吸收促骨形成RANK/RANKL信號通路其它雙磷酸鹽甲狀旁腺素地諾單抗鍶鹽降鈣素氟化物活性維生素D雌激素中藥SERMS2.治療骨質(zhì)疏松藥品骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第51頁在骨質(zhì)疏松性骨折外科治療的同時，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥1骨

13、質(zhì)疏松性骨折的早期，由于骨吸收增強(qiáng)，臥床和制動又導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，因此宜選用抑制骨吸收藥物。降鈣素高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者腰背痛（特別是椎體急性骨折時）的治療藥物并有很好的止痛效果止痛。 2鈣劑+活性維生素D3。 3雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及骨折后患者死亡率。近年來將二膦酸鹽類藥物用于假體置換術(shù)后患者, 證實它能減少假體周圍早期骨量丟失 4SERMs選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，靜脈栓塞病史及骨折后臥床病人慎用。 圍手術(shù)期用藥提議骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第52頁010203骨折早期：降鈣素活性D3鈣骨折愈合期：活性D3鈣康復(fù)期及預(yù)防再骨折(下地活動后)：VitD3，雙膦酸鹽類，降鈣素，

14、雌激素， SERM髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期藥品治療骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第53頁雙磷酸鹽類藥品治療骨質(zhì)疏松主要作用新形成骨量超出被吸收骨量選擇性地結(jié)合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細(xì)胞活性，從而降低骨量被吸收骨量取得連續(xù)凈增加，使骨量趨于恢復(fù)正常.機(jī)理骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第54頁雙磷酸鹽在置換術(shù)后主要作用1342雙磷酸鹽增加疏松骨對固定物握持力.J降低假體松動.有效抑制骨折早期快速骨丟失有效增加骨強(qiáng)度，降低再次骨折發(fā)生率骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第55頁骨質(zhì)疏松骨折全髖置換術(shù)后假體松動56假體松動發(fā)病率0212108641416LeviN=98TaineN=163SimN=112GreenoughN=37Coates

15、N=85CartidgeN=4814.68810.712.314Cartidge、Coates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分別進(jìn)行六項隨訪17-56個月研究中發(fā)覺：骨質(zhì)疏松骨折患者全髖置換術(shù)后易發(fā)生假體松動。 （%）N.Levi et al.International Journal of Risk and Safety in Medicine 1996;8:211-216骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第56頁二膦酸鹽應(yīng)用髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)研究THA2326940歲TKA1872640歲總數(shù)4199540歲57治療組*1912對照組*4008357BMJ ;343:d7222 doi

16、: 10.1136/bmj.d7222 (Published 6 December )結(jié)果顯示：二膦酸鹽或可使髖膝關(guān)節(jié)置換失敗率減半。英國牛津大學(xué) Daniel Prieto-Alhambra等檢索英國綜合實踐研究數(shù)據(jù)庫GPRD，查閱1986年至年登記髖膝關(guān)節(jié)置換（首次及翻修）病例；該研究主要療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為假體生存率，平均隨訪期限為3.5年*治療組：患者最少使用6個月曾接收二膦酸鹽治療，而且依從性良好者被確定為使用二膦酸鹽病例*對照組：其余病例為非二膦酸鹽使用者（對照組）與對照組相比，治療組患者年紀(jì)更大，體型更瘦，女性百分比更高，合并癥更多。骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第57頁二膦酸鹽或可使髖膝關(guān)節(jié)置換

17、失敗率減半58 00.20.4 0.60.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0置換術(shù)總數(shù)n= 41995THAn=23269TKA n=187261.3%(296/22422)0.6%(11/1912)1.3%(522/40083)1.2%(215/17661)0.3%(3/950)發(fā)生率 (%) 二磷酸鹽干預(yù)無抗骨松干預(yù)BMJ ;343:d7222 doi: 10.1136/bmj.d7222 (Published 6 December )0.8%(8/962)骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第58頁關(guān)于應(yīng)用二磷酸鹽與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修相關(guān)性研究骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第59頁全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后口

18、服二磷酸鹽患者術(shù)后翻修風(fēng)險降低，但對于骨質(zhì)正常且年紀(jì)相對較小患者而言，其假體周圍骨折風(fēng)險增高。所以，在骨關(guān)節(jié)炎患者行首次全髖關(guān)節(jié)置換時，應(yīng)提倡行骨密度檢測并對有骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用二磷酸鹽。骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第60頁活性維生素D(Vitamin D )Vitamin D 缺乏是骨質(zhì)疏松主要發(fā)病原因之一，一項調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松患者中有53%存在有Vitamin D 缺乏。Mendoza, E.P.N., et al., Prevalence of vitamin D deficiency in patients with osteoporosis . Revista Colombiana De

19、Reumatologa, . 23(1): p. 17-23.骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第61頁一項非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨質(zhì)疏松和骨量降低發(fā)病率調(diào)查發(fā)覺，100人中有32人存在骨質(zhì)疏松，21人存在骨量降低，72人（54名女性和18名男性）vitamin D水平低于正常。Lacko, M., The incidence of Osteopenia and Osteoporosis in Patients with Cementless Total hip Arthroplasty. Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovac

20、a, . 82(1): p. 61-6.骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第62頁活性維生素D適當(dāng)劑量能促進(jìn)骨形成和礦化，抑制骨吸收，增加BMD增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒危險，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險。老年人更適宜選取活性維生素D，包含a骨化醇和骨化三醇兩種，前者在肝功效正常時才有效，后者不受肝、腎功效影響。在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其它抗骨質(zhì)疏松藥品聯(lián)合應(yīng)用。需定時監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。骨化三醇劑量為0.25-0.5g/d,骨化醇為0.25-0.75g/d。骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換第63頁64 多年來降鈣素和雌激素較少應(yīng)用于臨床：雌激素對絕經(jīng)后婦女尤其是老年女性健康威脅，而降鈣素對骨折預(yù)防作用不確切，尤其是非脊椎骨折。Teriparatide （特立帕肽）和鍶骨質(zhì)疏松性骨折動物模型有促進(jìn)骨愈合作用58. North American Menopause Society () Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: positio