降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA

1、降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第1頁案例分享泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800ml。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并判定。醫(yī)療事故判定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但判定后病人查看醫(yī)院提交手術(shù)統(tǒng)計時發(fā)覺與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來病例在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵步驟有重大差異。經(jīng)調(diào)查發(fā)覺是張大夫在判定前偷偷改了手術(shù)統(tǒng)計。后果：原判定因使用偽造病歷而無效，偽造手術(shù)統(tǒng)計；作廢，原始手術(shù)統(tǒng)計已經(jīng)銷毀，無法重新判定，醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（假如不改手術(shù)統(tǒng)計，本按最多賠償2-3萬）案例1降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第2頁案例分享婦科

2、住院醫(yī)師小李管理病人較多，天天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)覺寫病歷比較辛勞。但有一天他創(chuàng)造了一個提升寫病歷效率好方法。病人剛才入院，小李就潔凈利索地快速問診查體，然后快速寫完首次病程、住院統(tǒng)計，然后把明天要做手術(shù)統(tǒng)計也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李病例只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提升了。后果：提前寫好手術(shù)統(tǒng)計可被指為“偽造病歷”，真實手術(shù)統(tǒng)計反而無法進入病歷，欠缺手術(shù)統(tǒng)計病歷不能成為判定依據(jù)，醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任，損失可能巨大案例1降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第3頁案例分享在一份病例中，針對同一次搶救經(jīng)過醫(yī)生在病程統(tǒng)計、護士在護理統(tǒng)計中都做了記載。醫(yī)生統(tǒng)

3、計4pm血壓80/60mmHg，給予A,B,C三項治療辦法；護士統(tǒng)計4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項治療辦法?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷可信性，下午四點到底血壓多少，到底是什么給藥次序？后果：自相矛盾病歷輕易被指“偽造”，即使澄清為偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”，病歷法律證據(jù)效力喪失或減低，醫(yī)方在訴訟中處于被動案例1降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第4頁護理文書是護理人員病情觀察和實施護理辦法原始文字記載，是臨床護理工作主要組成個別。年第二版病歷書寫規(guī)范要求：書寫內(nèi)容應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。年第四季度護理部及科室質(zhì)控中發(fā)覺我科護理文件書寫水平整體不高，共抽查病歷78份，發(fā)覺護理

4、文件書寫存在護理統(tǒng)計不規(guī)范、體溫單漏項/不規(guī)范、醫(yī)囑單執(zhí)行不及時/簽字潦草等問題。背 景降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第5頁現(xiàn)實狀況把握項目 例數(shù) 不合格率 所占百分比 累計百分比 護理統(tǒng)計不規(guī)范 1316.67%29.54%29.54%體溫單漏項/不規(guī)范 1012.82%22.72%52.26%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時/簽字潦草 810.26%18.18%70.44%入院評定單內(nèi)容不完整/不及時78.97%15.90%86.34%各種風(fēng)險評定單漏項/不及時56.41%11.36%97.70%住院病案首頁不規(guī)范11.28%2.27%100.00%年第四季度護理文件書寫不規(guī)范情況降低護理文件書寫不規(guī)范

5、率PDCA第6頁現(xiàn)實狀況把握降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第7頁預(yù)期目標(biāo) 現(xiàn)況值-改進值（現(xiàn)況值改進重點組員能力）=56.41%-（56.41%86.34%72.6%）=21.05%目標(biāo)值=降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第8頁原因分析降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第9頁制訂計劃方案加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識加強對護理文件書寫規(guī)范監(jiān)督養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，增強責(zé)任心確保護理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致制訂獎懲機制，與績效掛鉤降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第10頁實施對策：一、加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識設(shè)置護理文書書寫模板降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第11頁實施對策：一

6、、加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識組織全科人員進行護理文件書寫規(guī)范知識培訓(xùn)降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第12頁實施對策：一、加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識新入職及書寫錯誤率高護士一對一帶教工作降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第13頁實施對策：一、加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識增強法律意識，培養(yǎng)護士慎獨、嚴(yán)謹(jǐn)工作精神降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第14頁實施對策：二、加強對護理文件書寫規(guī)范監(jiān)督成立護理文件書寫督查小組降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第15頁實施對策：二、加強對護理文件書寫規(guī)范監(jiān)督設(shè)置護理文書檢驗統(tǒng)計單天天指派一名護理文書督查小組組員，對前一日病歷書寫質(zhì)量進行檢驗，

7、將發(fā)覺問題按日期、問題、責(zé)任人分別進行登記，并及時通知責(zé)任人在24小時內(nèi)進行整改，整改后署名。護士長每日對出區(qū)病歷進行質(zhì)量監(jiān)控，將發(fā)覺問題以一樣方法統(tǒng)計在檢驗統(tǒng)計單上，要求責(zé)任人及時修改，加深印象，預(yù)防再次發(fā)生。降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第16頁實施對策：二、加強對護理文件書寫規(guī)范監(jiān)督護理文書管理小組組員每日對病歷進行檢驗,對存在問題在護士會上及晨晚間交接班時進行點評降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第17頁實施對策：三、養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，增強責(zé)任心病情改變時和執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)做好時間統(tǒng)計杜絕護理文書書寫隨意、不及時、提前等行為做好時間統(tǒng)計降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第18頁實施對策：三、

8、養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，增強責(zé)任心嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑，及時做好搶救補記嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第19頁實施對策：四、確保護理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致加強?？茦I(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提升對患者病情觀察能力降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第20頁實施對策：四、確保護理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致親密觀察患者病情改變，加強與醫(yī)生溝通降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第21頁實施對策：五、制訂獎懲機制，與績效掛鉤降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第22頁檢驗效果項目 例數(shù) 不合格率 所占百分比 累計百分比 護理統(tǒng)計不規(guī)范 56.25%31.25%31.25%體溫單漏項/不規(guī)范 45.

9、00%25.00%56.25%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時/簽字潦草 33.75%18.75%75.00%入院評定單內(nèi)容不完整/不及時22.50%12.50%87.50%各種風(fēng)險評定單漏項/不及時22.50%12.50%100.00%住院病案首頁不規(guī)范00.00%0.00%累計 1620.00%年第一季度護理文件書寫不規(guī)范情況降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第23頁檢驗效果改進前后護理文件書寫不規(guī)范情況對比降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第24頁檢驗效果降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第25頁鞏固成績，標(biāo)準(zhǔn)化重癥醫(yī)學(xué)科護理文件書寫規(guī)范化模板降低護理文件書寫不規(guī)范率PDCA第26頁結(jié)論 此次PDCA有效地降低護