降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA

1、降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第1頁(yè)案例分享泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血800ml。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問(wèn)題產(chǎn)生糾紛并判定。醫(yī)療事故判定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但判定后病人查看醫(yī)院提交手術(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)覺(jué)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來(lái)病例在手術(shù)過(guò)程和出血量等關(guān)鍵步驟有重大差異。經(jīng)調(diào)查發(fā)覺(jué)是張大夫在判定前偷偷改了手術(shù)統(tǒng)計(jì)。后果：原判定因使用偽造病歷而無(wú)效，偽造手術(shù)統(tǒng)計(jì)；作廢，原始手術(shù)統(tǒng)計(jì)已經(jīng)銷毀，無(wú)法重新判定，醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬(wàn)（假如不改手術(shù)統(tǒng)計(jì)，本按最多賠償2-3萬(wàn)）案例1降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第2頁(yè)案例分享婦科

2、住院醫(yī)師小李管理病人較多，天天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)覺(jué)寫病歷比較辛勞。但有一天他創(chuàng)造了一個(gè)提升寫病歷效率好方法。病人剛才入院，小李就潔凈利索地快速問(wèn)診查體，然后快速寫完首次病程、住院統(tǒng)計(jì)，然后把明天要做手術(shù)統(tǒng)計(jì)也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李病例只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提升了。后果：提前寫好手術(shù)統(tǒng)計(jì)可被指為“偽造病歷”，真實(shí)手術(shù)統(tǒng)計(jì)反而無(wú)法進(jìn)入病歷，欠缺手術(shù)統(tǒng)計(jì)病歷不能成為判定依據(jù)，醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任，損失可能巨大案例1降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第3頁(yè)案例分享在一份病例中，針對(duì)同一次搶救經(jīng)過(guò)醫(yī)生在病程統(tǒng)計(jì)、護(hù)士在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中都做了記載。醫(yī)生統(tǒng)

3、計(jì)4pm血壓80/60mmHg，給予A,B,C三項(xiàng)治療辦法；護(hù)士統(tǒng)計(jì)4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療辦法?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥次序？后果：自相矛盾病歷輕易被指“偽造”，即使澄清為偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”，病歷法律證據(jù)效力喪失或減低，醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng)案例1降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第4頁(yè)護(hù)理文書是護(hù)理人員病情觀察和實(shí)施護(hù)理辦法原始文字記載，是臨床護(hù)理工作主要組成個(gè)別。年第二版病歷書寫規(guī)范要求：書寫內(nèi)容應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。年第四季度護(hù)理部及科室質(zhì)控中發(fā)覺(jué)我科護(hù)理文件書寫水平整體不高，共抽查病歷78份，發(fā)覺(jué)護(hù)理

4、文件書寫存在護(hù)理統(tǒng)計(jì)不規(guī)范、體溫單漏項(xiàng)/不規(guī)范、醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)/簽字潦草等問(wèn)題。背 景降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第5頁(yè)現(xiàn)實(shí)狀況把握項(xiàng)目 例數(shù) 不合格率 所占百分比 累計(jì)百分比 護(hù)理統(tǒng)計(jì)不規(guī)范 1316.67%29.54%29.54%體溫單漏項(xiàng)/不規(guī)范 1012.82%22.72%52.26%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)/簽字潦草 810.26%18.18%70.44%入院評(píng)定單內(nèi)容不完整/不及時(shí)78.97%15.90%86.34%各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單漏項(xiàng)/不及時(shí)56.41%11.36%97.70%住院病案首頁(yè)不規(guī)范11.28%2.27%100.00%年第四季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范

5、率PDCA第6頁(yè)現(xiàn)實(shí)狀況把握降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第7頁(yè)預(yù)期目標(biāo) 現(xiàn)況值-改進(jìn)值（現(xiàn)況值改進(jìn)重點(diǎn)組員能力）=56.41%-（56.41%86.34%72.6%）=21.05%目標(biāo)值=降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第8頁(yè)原因分析降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第9頁(yè)制訂計(jì)劃方案加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范監(jiān)督養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心確保護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致制訂獎(jiǎng)懲機(jī)制，與績(jī)效掛鉤降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第10頁(yè)實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)設(shè)置護(hù)理文書書寫模板降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第11頁(yè)實(shí)施對(duì)策：一

6、、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)組織全科人員進(jìn)行護(hù)理文件書寫規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第12頁(yè)實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)新入職及書寫錯(cuò)誤率高護(hù)士一對(duì)一帶教工作降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第13頁(yè)實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)增強(qiáng)法律意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn)工作精神降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第14頁(yè)實(shí)施對(duì)策：二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范監(jiān)督成立護(hù)理文件書寫督查小組降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第15頁(yè)實(shí)施對(duì)策：二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范監(jiān)督設(shè)置護(hù)理文書檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)單天天指派一名護(hù)理文書督查小組組員，對(duì)前一日病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，

7、將發(fā)覺(jué)問(wèn)題按日期、問(wèn)題、責(zé)任人分別進(jìn)行登記，并及時(shí)通知責(zé)任人在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行整改，整改后署名。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)出區(qū)病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將發(fā)覺(jué)問(wèn)題以一樣方法統(tǒng)計(jì)在檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)單上，要求責(zé)任人及時(shí)修改，加深印象，預(yù)防再次發(fā)生。降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第16頁(yè)實(shí)施對(duì)策：二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范監(jiān)督護(hù)理文書管理小組組員每日對(duì)病歷進(jìn)行檢驗(yàn),對(duì)存在問(wèn)題在護(hù)士會(huì)上及晨晚間交接班時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第17頁(yè)實(shí)施對(duì)策：三、養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心病情改變時(shí)和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做好時(shí)間統(tǒng)計(jì)杜絕護(hù)理文書書寫隨意、不及時(shí)、提前等行為做好時(shí)間統(tǒng)計(jì)降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第18頁(yè)實(shí)施對(duì)策：三、

8、養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑，及時(shí)做好搶救補(bǔ)記嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第19頁(yè)實(shí)施對(duì)策：四、確保護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提升對(duì)患者病情觀察能力降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第20頁(yè)實(shí)施對(duì)策：四、確保護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致親密觀察患者病情改變，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第21頁(yè)實(shí)施對(duì)策：五、制訂獎(jiǎng)懲機(jī)制，與績(jī)效掛鉤降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第22頁(yè)檢驗(yàn)效果項(xiàng)目 例數(shù) 不合格率 所占百分比 累計(jì)百分比 護(hù)理統(tǒng)計(jì)不規(guī)范 56.25%31.25%31.25%體溫單漏項(xiàng)/不規(guī)范 45.

9、00%25.00%56.25%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)/簽字潦草 33.75%18.75%75.00%入院評(píng)定單內(nèi)容不完整/不及時(shí)22.50%12.50%87.50%各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單漏項(xiàng)/不及時(shí)22.50%12.50%100.00%住院病案首頁(yè)不規(guī)范00.00%0.00%累計(jì) 1620.00%年第一季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第23頁(yè)檢驗(yàn)效果改進(jìn)前后護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況對(duì)比降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第24頁(yè)檢驗(yàn)效果降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第25頁(yè)鞏固成績(jī)，標(biāo)準(zhǔn)化重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理文件書寫規(guī)范化模板降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率PDCA第26頁(yè)結(jié)論 此次PDCA有效地降低護(hù)