腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴

1、腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第1頁Contents背 景1操作步驟2技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)3并發(fā)癥及處理4病例思索5腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第2頁背景左半肝切除術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)式，包括全部肝切除技術(shù)。1953年首次報(bào)道，再次論說時(shí)，提出開腹標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)（日本）：解剖：肝臟血管、膽道走行及變異； 步驟：解剖肝門；游離左肝；離斷肝實(shí)質(zhì)； 注意：控制出血，預(yù)防損傷右肝管道腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第3頁背景腹腔鏡左半肝切除：腹腔鏡肝切除。當(dāng)前形勢：每年以3000例病例數(shù)增加，總死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5% ； 優(yōu)勢：術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，傷口

2、疼痛輕恢復(fù)快，住院時(shí)間短。手術(shù)費(fèi)用高，但總費(fèi)用無差異。 腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第4頁背景歐洲三個(gè)中心：2245例腹腔鏡肝切除術(shù)（1996-）占同期腹腔鏡肝切除術(shù)百分比：4.8%腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第5頁背景腹腔鏡左半肝切除：是能夠到達(dá)開腹左半肝切除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式要求，也是解剖性切除據(jù)文件報(bào)道解剖性肝切除是進(jìn)展期肝癌獨(dú)立預(yù)后原因。 （起源于開腹經(jīng)驗(yàn)）但當(dāng)前未見有標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)道。腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第6頁背景腹腔鏡下解剖性肝切除：Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除過程中（包含規(guī)則性肝切除和不規(guī)則形肝切除）先解剖、處理需切除個(gè)別

3、肝臟灌注血管和引流血管，再切斷肝實(shí)質(zhì)方法。入肝管道出肝管道規(guī)則性肝切除肝蒂肝靜脈不規(guī)則性肝切除主供血管主供血管解剖性左半肝切除要求準(zhǔn)確解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻斷左半肝血流，依據(jù)缺血分界限確定肝切除范圍。腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第7頁技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)LAH技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：術(shù)前詳細(xì)影像學(xué)檢驗(yàn)；肝十二指腸周圍預(yù)放置阻斷帶；解剖第二肝門，顯露并夾閉肝靜脈；控制性低中心靜脈壓；腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第8頁技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)1.體位、穿刺孔位置選擇（文件報(bào)道不盡相同）圖1：平臥位采取鞘內(nèi)分次血管阻斷左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)右側(cè)分離肝門圖2、平臥位采取鞘外完全阻斷在兩腿之間圖3：平臥位采取鞘內(nèi)分次血管阻斷在右側(cè)

4、腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第9頁技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)Trocar設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)：操作孔位置依據(jù)需要處理肝臟病變位置而定，以利于手術(shù)操作、互不影響為標(biāo)準(zhǔn)；10mm觀察孔設(shè)定在臍部，主操作孔位于劍突下，副操作孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下；假如病變位于左肝，主操作孔可設(shè)定在左鎖骨中線肋緣下：手術(shù)者可依據(jù)實(shí)際情況加做操作孔。腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第10頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)2.游離 mobilization器械使用：電凝、超聲刀因?yàn)樽蟾戊o脈和中肝靜脈解剖關(guān)系，游離第二肝門不過分強(qiáng)求。腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第11頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)3.肝門解剖 （關(guān)鍵是血管控制） Hilar dissecti

5、on暴露第一肝門注意:勿傷右尾葉門靜脈支腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第12頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)3.肝門解剖 Hilar dissection左門靜脈控制右門靜脈懸吊腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第13頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)3.肝門解剖 Hilar dissection 依據(jù)Glissonean pedicle 關(guān)系當(dāng)前分為兩大類： 1、解剖肝右動(dòng)脈 2、肝右動(dòng)脈懸吊腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第14頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)離斷 parenchymal dissection超聲刀利用加速了腹腔鏡肝臟切除發(fā)展。自報(bào)道第一例肝切除到現(xiàn)在已經(jīng)有19年歷史，充分說明了這一點(diǎn)?？烨腥跄袕?qiáng)凝腹腔鏡下解

6、剖性左半肝切除術(shù)講訴第15頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)離斷 parenchymal dissection經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：慢少退 親密配合注：超聲刀在操作時(shí)輕易撕裂肝靜脈分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝處理.腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第16頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)離斷 parenchymal dissection超聲刀電凝分離肝實(shí)質(zhì)連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾使用腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第17頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)離斷 parenchymal dissection 即使文件報(bào)道直線閉合器與各種手術(shù)夾使用在出血量上 無顯著差異，但其使用可顯著縮短手術(shù)時(shí)間。 注意：在肝膽管結(jié)石中

7、可能造成大出血腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第18頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)離斷 parenchymal dissection日本推薦離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是個(gè)別？注：采取Prolene線縫合是必要腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第19頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)5 .斷面檢驗(yàn)及標(biāo)本取出探查膽總管檢驗(yàn)內(nèi)容： 有沒有活動(dòng)性出血 有沒有膽汁滲漏 腔鏡夾有沒有松動(dòng) 如有異常，往往需要進(jìn)行縫合腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第20頁步驟及技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)游離1游離2肝門解剖1肝門解剖2肝實(shí)質(zhì)斷離腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第21頁并發(fā)癥主要并發(fā)癥有：出血空氣栓塞肝門膽管損傷腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第2

8、2頁并發(fā)癥 當(dāng)前進(jìn)行了逾800例腔鏡肝切除手術(shù)：僅1例出現(xiàn)術(shù)后出血而進(jìn)行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率高并發(fā)癥為斷面、隔下積液，均不作特殊處理。腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第23頁出 血這種手法在腹腔鏡肝切除時(shí)無法使用 切肝過程時(shí)間長 阻斷帶置入困難 Pringle手法本身缺點(diǎn)出血和止血依然是主題。肝臟是浸滿血液海綿，流血不止是非經(jīng)常見事件。Pringle貢獻(xiàn)是創(chuàng)造了控制出血手法并發(fā)癥及處理腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第24頁止血方法Pringle技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)超聲刀、超吸刀、智能雙極電凝、無血切肝刀、刮吸刀、電化學(xué)工作站等離不開對(duì)肝內(nèi)管道小心分離和分別處理所以肝臟

9、外科最終起作用依然是外科醫(yī)生素質(zhì)和經(jīng)受訓(xùn)練并發(fā)癥及處理腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第25頁需切除個(gè)別入肝血管解剖和處理 （解剖性肝切除）鈍性與銳性分離相結(jié)合、冷分離與電分離相結(jié)合，預(yù)防膽道及血管損傷降低中心靜脈壓以降低肝靜脈出血應(yīng)用各種新型止血設(shè)備和器械止血技術(shù)并發(fā)癥及處理腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第26頁手術(shù)主要死亡原因之一過去沒有處理方法氣 栓并發(fā)癥及處理腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第27頁處理肝靜脈來處理難題：阻斷需切除個(gè)別肝靜脈肝外段實(shí)質(zhì)內(nèi)（遠(yuǎn)心端）切斷預(yù)防氣栓技術(shù)并發(fā)癥及處理腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第28頁預(yù)防損傷方法有限 過去包括少肝門膽管損傷并發(fā)癥及處理腹腔鏡下解剖

10、性左半肝切除術(shù)講訴第29頁解剖性右三葉切除膽管處理肝門部膽管癌膽管處理膽道鏡應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石處理肝門部膽管處理鞘內(nèi)解剖法建立并發(fā)癥及處理腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第30頁病例思索病例一：住院號(hào)：382540，女，55歲，重復(fù)右上腹疼痛20余年。術(shù)前檢驗(yàn)：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L， TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL術(shù)前診療：左肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式：腹腔鏡肝左外葉切除+肝內(nèi)膽管取石術(shù)術(shù)后第1天檢驗(yàn)：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L， TBil:14.3umol

11、/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL* （*：術(shù)后4個(gè)月復(fù)查）腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第31頁病例思索術(shù)前腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第32頁病例思索術(shù)前腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第33頁病例思索術(shù)后腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第34頁病例思索病例二：住院號(hào)： 377330 ，女，62歲。術(shù)前檢驗(yàn)：HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L， TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術(shù)前診療：手術(shù)方

12、式：腹腔鏡左半肝切除術(shù)術(shù)后第1天檢驗(yàn)：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L， TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*， CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL* （*：術(shù)后）腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第35頁病例思索術(shù)前腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第36頁病例思索術(shù)后腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第37頁病例思索病例三：住院號(hào)：住院號(hào)369230，男，59歲，重復(fù)上腹痛10余年，加重1周。術(shù)前檢驗(yàn)：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L， TBil:8.5umol/

13、L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術(shù)前診療：手術(shù)方式：腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)。術(shù)后第1天檢驗(yàn)：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L， TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*， （*：術(shù)后）腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第38頁病例思索術(shù)前腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第39頁病例思索術(shù)后腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第40頁適應(yīng)癥：Couinaud 、a、段病變需行段以上

14、范圍肝切除，是規(guī)則性肝切除最正確。病變大小以不影響第一和第二肝門解剖為準(zhǔn)，良性病變不超出15cm，惡性腫瘤不超出10cm。肝功效在Child分級(jí)B級(jí)以上。最好沒有肝膽疾病手術(shù)史。腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第41頁禁忌癥：病變侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部。肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清。肝臟病變影響第一和第二肝門暴露和分離。肝功效分級(jí)Child C級(jí)，或其它主要臟器功效不全。有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重。腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第42頁LAH優(yōu)點(diǎn)：預(yù)先阻斷切除個(gè)別肝臟出入管道，有效降低 “灌注性出血” 和“反流性出血”；預(yù)阻斷肝靜脈，預(yù)防氣體栓塞形成；對(duì)于惡性腫瘤，阻斷腫瘤細(xì)胞流出路徑，降低肝內(nèi)播散風(fēng)險(xiǎn)；最大程度保護(hù)機(jī)體功效。腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第43頁肝臟切除解剖學(xué)研究腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)講訴第44頁 腹腔鏡與開腹手術(shù)視覺角度不一樣解剖性切