腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴

1、腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第1頁腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)發(fā)展1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)1992年Kokerling首次行腹腔鏡Miles手術(shù)1995年香港郭寶賢完成亞洲首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)1997年上海瑞金醫(yī)院鄭民華完成內(nèi)地首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第2頁咱們歷程1993 腹腔鏡膽囊切除 腹腔鏡闌尾切除 腹腔鏡膽總管切開取石 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治 腹腔鏡脾切除 腹腔鏡疝修補(bǔ) 腹腔鏡胃癌根治 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第3頁腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)體壁神經(jīng)和肌肉免遭

2、切斷臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快穿刺口靈活機(jī)動(dòng)、便于多病聯(lián)治傳染疾病威脅小、手術(shù)醫(yī)生安全共睹同一畫面，便于協(xié)作教學(xué)手術(shù)過程錄制，資料保留和交流腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第4頁我國(guó)主要開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)地域北京上海江蘇湖南四川廣東香港腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第5頁腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)區(qū)分（一）體 位腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第6頁腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)區(qū)分（二）疤 痕腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第7頁腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)區(qū)分（三）腹壁創(chuàng)傷小胃腸道干擾小全身炎癥反應(yīng)輕局部解剖視野放大不擠捏腫瘤體液?jiǎn)适「骨荤R右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第8頁腹腔鏡手術(shù)不足視覺、

3、圖像、色彩發(fā)生改變喪失手指觸覺探查不足設(shè)備器械依賴性手術(shù)要求更嚴(yán)格、規(guī)范投資更大早期患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第9頁腹腔鏡手術(shù)共識(shí)即使開腹手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌主要方法，但腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期安全性已得到論證微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)正逐步表達(dá)利用腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌過程中，對(duì)于根治性問題、戳孔和切口種植、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏并發(fā)癥均于開腹手術(shù)相當(dāng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第10頁腹腔鏡手術(shù)常見設(shè)備高清攝像與顯示系統(tǒng)（一體化手術(shù)室）全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)沖吸引裝置錄像及存放設(shè)備超聲刀直線型切割閉合器腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第11頁腹腔鏡手術(shù)常見器械血管夾（hem-loc

4、k）金屬鈦夾圓形或管型吻合器切割閉合器腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第12頁超聲刀操作技巧可直接處理5mm血管保持一定張力分清工作面和非工作面刀切割方向工作檔位：切割和止血切、凝、挑、分、戳、刮、推腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第13頁.1.10腹腔鏡直腸癌（Dixon）：32例。腹腔鏡直腸癌（Miles）：28例。腹腔鏡右半結(jié)腸癌：17例。腹腔鏡橫結(jié)腸癌：1例。腹腔鏡左半結(jié)腸癌：7例。腹腔鏡乙狀結(jié)腸：11例。腹腔鏡巨結(jié)腸癥：2例。腹腔鏡全結(jié)腸切除：1例。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第14頁右半結(jié)腸癌根治術(shù)結(jié)直腸中難度較大腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第15頁腹腔鏡結(jié)

5、直腸癌手術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲腫瘤腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第16頁腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)禁忌癥相對(duì)手術(shù)禁忌：腫瘤大于6cm或與周圍組織廣泛浸潤(rùn)、腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功效不良禁忌癥：全身情況不良、嚴(yán)重心肺肝腎疾患、凝血功效障礙伴隨水平提升，適應(yīng)癥將深入擴(kuò)充腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第17頁右半結(jié)腸體位、站位（一）頭低、臀高、左傾、分腿屈膝主刀位于兩腿間，扶鏡手于左側(cè)，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。優(yōu)點(diǎn)：解剖SMV順手。缺點(diǎn)：但術(shù)中需更換位置腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第18頁右半結(jié)腸體位、站位（二）頭低、臀高、左傾、分腿屈

6、膝主刀位于左側(cè)，扶鏡手于兩腿之間，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中無需換位。缺點(diǎn)：解剖SMV難度較大。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第19頁右半結(jié)腸體位、站位（一）腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第20頁右半結(jié)腸根治術(shù)穿刺點(diǎn)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第21頁右半結(jié)腸血管解剖腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第22頁右半結(jié)腸血管解剖回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸靜脈腸系膜上靜脈腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第23頁右半結(jié)腸血管解剖右結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈殘段腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第24頁右半結(jié)腸血管解剖右結(jié)腸動(dòng)脈變異支右結(jié)腸靜脈右結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡右半

7、結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第25頁右半結(jié)腸血管解剖結(jié)腸中動(dòng)脈左支結(jié)腸中動(dòng)脈右支腸系膜上動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈變異支腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第26頁起始步驟血管選擇1、腸系膜上靜脈(SMV)主干:較瘦患者SMV表淺易現(xiàn) 但出血難以控制，肥胖者不提議2、回結(jié)腸動(dòng)靜脈（ICA/ICV） 恒定存在，解剖安全，推薦初學(xué)者腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第27頁平面選擇胚胎發(fā)育過程中腸管旋轉(zhuǎn)與融合形成比較復(fù)雜筋膜結(jié)構(gòu)，升結(jié)腸、降結(jié)腸后葉漿膜與后腹膜融合，在腎筋膜前形成Toldt融合筋膜，與大網(wǎng)膜后葉和橫結(jié)腸系膜前葉形成融合筋膜相延續(xù)。其后是腎前筋膜。 Toldts間隙：結(jié)腸后筋膜與胰十二指腸前筋膜

8、融合筋膜。鏡下表現(xiàn)為黃白相間。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第28頁淋巴清掃與血管解剖變異1、D2/D3區(qū)分： 結(jié)扎血管在SMV右側(cè)/SMA右側(cè)2、一個(gè)中心、兩個(gè)基礎(chǔ)點(diǎn)SMV為中心ICA與SMV交叉點(diǎn)：前交叉 36.67% 后交叉63.33%RCA、MCA與SMV交叉點(diǎn)：解剖變異大腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第29頁血管解剖變異1、RCA常缺如，MCA恒定存在2、動(dòng)脈分支交叉在靜脈前方3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，難控制4、SMV分支在右側(cè)，胰腺下有小分支胰十二指腸下V腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第30頁解剖次序1.ICA/ICV 向內(nèi) SMV 向上 RCA/RCV 向內(nèi) SMV 向上MCA右支 向內(nèi) 向內(nèi)上 Toldts間隙 胰十二指腸前筋膜2.胃結(jié)腸韌帶 向外 共同干 MCV右支 向外 肝結(jié)腸韌帶（弓內(nèi)或弓外） 向下 側(cè)腹膜3.體外切口取出標(biāo)本，回腸與橫結(jié)腸吻合腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第31頁切除范圍腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第32頁術(shù)后效果腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第33頁完整手術(shù)視頻腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴第34頁人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非能力。所以咱們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中