胸痛鑒別診斷及主動(dòng)脈綜合征的診治課件

1、胸痛鑒別診斷及主動(dòng)脈綜合征的診治房縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 田 軍胸痛的臨床意義胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛胸痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院就診的患者十分常見臨床上超過30種以上的疾病可有胸痛表現(xiàn)胸痛常見的病因1、胸壁疾病 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎； 肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎等2、胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；急性主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；急性肺炎；自發(fā)性氣胸；急性肺動(dòng)脈栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患（包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等）3、腹部臟器疾病

2、 膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸痛，常向右肩部放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩部放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病等了解胸痛特點(diǎn)（病史采集）部位、放射痛性質(zhì)、范圍時(shí)間（發(fā)作性或持續(xù)性）誘發(fā)、加重及緩解因素疼痛規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹等)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往史和院外已做過的處理體格檢查血壓：降低或升高、是否對(duì)稱皮膚：皮膚蒼白、多汗心肺：心臟雜音、心包摩擦音、呼吸異常、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏減弱或?qū)ΨQ神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)、肢體感覺運(yùn)動(dòng)等胸痛的特點(diǎn)與疾病胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如急性主動(dòng)脈夾層、自發(fā)性

3、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常：低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層等）胸痛的特點(diǎn)與疾病胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單或雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛伴乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到疼痛高峰、脈搏或血壓不對(duì)稱：AAD胸痛的特點(diǎn)與疾病胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌輔助檢查心肌損傷標(biāo)記物 肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、

4、血?dú)夥治觥⒛I功能等心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史；疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，并可向左肩放射；常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇，休息后可減輕或緩解；常有血壓改變（降低或增高）； 心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變，部分病人可聞及心臟雜音； 心電圖多有異常。 急性冠脈綜合征（ACS）特點(diǎn)胸痛部位放射部位胸痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間誘發(fā)因素緩解因素伴隨癥狀肺栓塞（PE）癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史等。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重

5、表現(xiàn)。PE的輔助檢查胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。檢驗(yàn)：D-dimer螺旋CT：肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損、附壁血栓、軌道征或肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：是臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、慢性阻塞性肺病、肺大泡、基礎(chǔ)肺病史和突發(fā)氣壓改變等。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能更嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位片可明確診斷。急性主動(dòng)脈夾層（ AAD ）危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、妊娠等高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到疼痛高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背部

6、、肩胛、腹部急性胸痛合并以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度警惕AAD低血壓、休克暈厥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀脈搏減弱或缺失主動(dòng)脈瓣雜音頸動(dòng)脈、鎖骨下聽診區(qū)雜音其他易合并的臨床表現(xiàn)心包、胸膜腔積液 積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起，也可由于AAD短暫破裂或滲漏造成臨床易誤診為心包炎、胸膜炎其他易合并的臨床表現(xiàn) 急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見。這種情況可能掩蓋AAD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)80%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AAD 其他易合并的臨床表現(xiàn)低血壓、休克 多由于主動(dòng)脈夾層并發(fā)外膜破

7、裂所致需與肺栓塞、右室心梗等疾病相鑒別其他易合并的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于III型AAD，是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄，造成急性腎衰竭。 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭主動(dòng)脈夾層的分型輔助檢查-胸片胸片見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬AAD影像主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH ）主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH ）是滋養(yǎng)血管的破裂導(dǎo)致血腫進(jìn)入動(dòng)脈外膜下，沒有內(nèi)膜撕裂。 故IMH實(shí)際上是主動(dòng)脈中層的內(nèi)涵性血腫。 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫影像CTA增厚的環(huán)形或新月形的主動(dòng)脈壁內(nèi)的高密度血管管腔影主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫影像UCG 主動(dòng)脈夾層vs壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）主動(dòng)脈穿透

8、性潰瘍（PAU）是主動(dòng)脈粥樣硬化病變上的潰瘍穿透內(nèi)彈力層并在中層形成血腫。PAU可能促進(jìn)IMH發(fā)生，并可進(jìn)展為動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈破裂及AAD等。PAU多發(fā)生于60歲的老年男性，多伴有高血壓及廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化。PAU絕大多數(shù)發(fā)生于降主動(dòng)脈（90），還可以出現(xiàn)于主動(dòng)脈弓，很少出現(xiàn)于升主動(dòng)脈。 主動(dòng)脈穿透性潰瘍影像 CTA 影像學(xué)特征為突出于主動(dòng)脈管腔外的造影劑充盈的龕影主動(dòng)脈穿透性潰瘍影像UCGAAD的處理 急性主動(dòng)脈夾層（ AAD ）： AAD的死亡率極高，治療原則是針對(duì)迅速終止血腫進(jìn)展所實(shí)施的各種有效措施，主要包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療三種方法。 AAD的處理藥物治療的目的是緩解疼痛

9、、降低血壓、減輕血流搏動(dòng)對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊、降低心室收縮力和心率。B型AAD不伴并發(fā)癥者藥物治療與手術(shù)治療效果相近，提倡對(duì)這類病人行藥物治療。 AAD的處理A型AAD或B型AAD伴主動(dòng)脈破裂、擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成、重要臟器或肢體缺血及持續(xù)性疼痛藥物不緩解時(shí)要立即行手術(shù)治療。AAD的處理介入治療主要適用于合并腹腔臟器（肝臟、腎臟、腸管等）和下肢動(dòng)脈缺血的B型AAD患者。介入治療方法主要有兩種： 經(jīng)皮血管內(nèi)球囊開窗術(shù)在真、假腔間的內(nèi)膜片造成穿透性裂口，以緩解嚴(yán)重的主動(dòng)脈分支血管灌注不足； 經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)封閉夾層入口，重建真腔，降低主動(dòng)脈總直徑，并可致假腔內(nèi)血栓形成和機(jī)化消退。此外，介入治療還可用于

10、病情不穩(wěn)定的A型AAD患者作為手術(shù)前的過渡性治療。 IMH的處理主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH） IMH臨床表現(xiàn)很象典型的AAD，生存率也與AAD相似，須用相似的治療方法。目前，關(guān)于IMH的最佳治療方法尚無定論。 多數(shù)人傾向于A型IMH應(yīng)該立即行外科治療，而B型IMH可以先予藥物治療，并對(duì)其進(jìn)行一系列影像檢查隨訪，如果癥狀持續(xù)不緩解或明確證實(shí)病變進(jìn)展應(yīng)立即手術(shù)治療。 由于IMH無內(nèi)膜撕裂，介入治療對(duì)IMH的治療益處尚不明確。 PAU的處理 穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍（PAU） PAU的自然病程并不完全明了，研究資料較少，目前沒有明確的治療原則。A型PAU患者發(fā)生AAD和主動(dòng)脈破裂的可能性較高，傾向于手術(shù)治療。在無并發(fā)癥的B型PAU患者則首選藥物治療，并密切隨訪影像學(xué)檢查，如有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成或持續(xù)性、復(fù)發(fā)性疼痛者應(yīng)行手術(shù)治療。血管內(nèi)支架植入術(shù)適用于有動(dòng)脈瘤形成或動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致縱隔、胸腔血腫的B型PAU