急性心力衰竭

1、急性心力衰竭急性心力衰竭第1頁(yè) 急性心衰系指急性心臟病變引發(fā)心肌收縮力顯著降低，或心室負(fù)荷加重而造成急性心排血量顯著急劇降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，造成組織器官灌注不足和急性肺淤血臨床表現(xiàn)。急性心力衰竭第2頁(yè)臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。急性右心衰竭較少見(jiàn)，可發(fā)生于急性右心室梗死，或由大面積肺梗死引發(fā)急性肺源性心臟病。本節(jié)主要討論急性左心衰竭引發(fā)急性肺水腫 急性心力衰竭第3頁(yè)【病因和發(fā)病機(jī)制】急性心衰常因?yàn)橐欢ㄕT因，使心功效代償病人突然發(fā)生心衰，或使已經(jīng)有心衰病人突然病情加重。所以，它可發(fā)生在心臟功效正常，或無(wú)心臟病變病人。 急性心力衰竭第4頁(yè)常見(jiàn)病因

2、有:急性彌漫性心肌損害.如急性心肌梗死、急性心肌炎等;急性心臟后負(fù)荷過(guò)重，如突然動(dòng)脈壓顯著增高，或高血壓危象;原有瓣膜狹窄(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣)或左室流出道梗阻者突然過(guò)分體力活動(dòng);快速心律失?；蜉斠哼^(guò)多過(guò)快時(shí);急性容量負(fù)荷過(guò)重，如急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎或外傷引發(fā)乳頭肌斷裂或功效不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔等造成急性瓣膜反流，在輸液過(guò)多過(guò)快時(shí)可造成肺靜脈壓顯著升高而發(fā)生急性肺水腫。 急性心力衰竭第5頁(yè)急性左心衰竭發(fā)作過(guò)后，如原發(fā)病因和誘因得以去除。病人可完全恢復(fù)。如病人存活，而原發(fā)病繼續(xù)存在，則可發(fā)展為慢性心衰。此時(shí)因?yàn)楦鞣N代償機(jī)制已經(jīng)有充分時(shí)間起作用，病人可有一段穩(wěn)定時(shí)間.但一且又有誘因時(shí)可再

3、次發(fā)生心衰。 急性心力衰竭第6頁(yè) 【臨床表現(xiàn)】 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。因?yàn)榉蚊?xì)血管楔嵌壓急劇上升。癥狀發(fā)展極為快速且十分危重。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓。并頻繁咳嗽，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰。急性心力衰竭第7頁(yè)急性心力衰竭第8頁(yè)聽(tīng)診心率增快，開(kāi)始肺部可無(wú)啰音，或僅有哮鳴音。繼而發(fā)展為雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。心尖部可聽(tīng)到舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)。因?yàn)椴∪思?dòng)，交感神經(jīng)激活致血管收縮，動(dòng)脈壓常升高。急性心力衰竭第9頁(yè)胸部x線片示肺紋理增多、增粗或含糊，肺間質(zhì)水腫所致Kerley B線。雙肺門有呈放射狀分布大片云霧狀陰影，或呈粗大結(jié)

4、節(jié)影、粟粒狀結(jié)節(jié)影。急性心力衰竭第10頁(yè)急性心力衰竭第11頁(yè)同一患者治療前后對(duì)比急性心力衰竭第12頁(yè)肺泡性肺水腫X線表現(xiàn)急性心力衰竭第13頁(yè)間質(zhì)性肺水腫X線表現(xiàn)，可見(jiàn)克氏A、B、C線Kerley線分A線、B線和C線,多見(jiàn)兩肺下野肋膈角片，呈橫行與胸垂直短線狀影：A線：即在上葉自肺外圍斜行引向肺門線狀陰影，長(zhǎng)2-3厘米， 寬0.5-1厘米，與肺紋理走向不一致，不分支。多見(jiàn)于急性 左心衰竭。 A線較B線少見(jiàn)，多出現(xiàn)于中央?yún)^(qū)較B線長(zhǎng)，可量弧形彎曲狀，斜行向肺門。急性心力衰竭第14頁(yè)Kerley B線：因水腫液貯留而增厚小葉間隔，最多見(jiàn)于肋膈角區(qū)，長(zhǎng)約2-3cm，寬約1-3mm，垂直于側(cè)胸壁。急性心力

5、衰竭第15頁(yè)Kerley C線：嚴(yán)重小葉間隔水腫表現(xiàn)，在中下肺野呈交叉網(wǎng)格狀陰影。急性心力衰竭第16頁(yè)Kerley A線（箭號(hào)）是從外周延伸到肺門線性陰影；A線是連接外周淋巴管和中央淋巴管通道擴(kuò)張所造成Kerley B線（白色箭頭）是短水平橫線，在肺底與胸膜表面垂直；B線是小葉間隔水腫表現(xiàn)Kerley C線（黑色箭頭）是肺底網(wǎng)狀陰影，是Kerley B線平面影像急性心力衰竭第17頁(yè) 【診療和判別診療】 常需與重度支氣管哮喘相判別。后者常有以往重復(fù)發(fā)作史。出汗和發(fā)紺不顯著。胸廓過(guò)分?jǐn)U張，叩診呈過(guò)清音，呼吸時(shí)輔助呼吸肌使用尤其顯著。肺部哮鳴音呈高音調(diào)、樂(lè)鳴性，干鳴音和濕暖音較肺水腫為少。大量粉紅色

6、泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有利于急性肺水腫診療。急性心肌梗死時(shí)左心功效不全因其病理生理改變程度不一樣，臨床表現(xiàn)差異很大，可表現(xiàn)為輕度肺淤血，或因每搏量和心排血量下降，左室充盈壓升高而發(fā)生肺水腫。 急性心力衰竭第18頁(yè)支氣管哮喘：心源性哮喘與之相判別 心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見(jiàn)有心臟病史青年人多見(jiàn)有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解，嚴(yán)重時(shí)咳粉白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病體征、奔馬律、肺干濕性啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線心臟大 肺淤血心臟正常、肺氣腫體征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管有效氨茶堿、激素急性心力衰竭第19頁(yè)在呼吸困難急診患者中，無(wú)法判斷來(lái)自心原性還是肺

7、原性時(shí)，應(yīng)該檢測(cè)B型利鈉肽 BNP 和N末端B型利鈉肽原 NT-proBNP水平。中國(guó)急性心力衰竭指南中指出：“如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎能夠除外急性心力衰竭可能性”。有些人認(rèn)為這種提法最少不夠全方面 一些特殊情況下，急性心力衰竭患者BNP 和NT-proBNP 不增高，比如急性二尖瓣返流，閃電式急性肺水腫時(shí)，BNP 和NT-proBNP水平能夠正常。另外，左心室射血分?jǐn)?shù)正?；虼鷥敿毙孕牧λソ呋颊連NP 和NT-proBNP水平也不高 急性心力衰竭第20頁(yè)當(dāng)血壓下降，嚴(yán)重組織灌注不良則發(fā)生心源性休克。合并心源性休克時(shí)，應(yīng)與其它原因引發(fā)休克相判別。心源性休克多與肺淤血、肺水

8、腫并存是主要特征，如無(wú)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血征。則心源性休克可能性極少。 急性心力衰竭第21頁(yè)漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有利于診療和判別診療，并指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)治療效果。肺毛細(xì)血管楔嵌壓超出25 -30mmHg，又有肺水腫臨床表現(xiàn)，則強(qiáng)烈提醒心源性肺水腫。 急性心力衰竭第22頁(yè) 【治療】 （一）搶救辦法 1.體位取坐位.雙腿下垂，以降低靜脈回心血量.減輕心臟前負(fù)荷。 2.吸氧 開(kāi)始氧流量為2-3L/min，也可高流量給氧6-8L/min,需要時(shí)予面罩加壓給氧或正壓呼吸。應(yīng)用酒精吸氧(即氧氣流經(jīng)50%-70%酒精濕化瓶），或有機(jī)硅消泡利，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣改進(jìn) 急性心力衰竭第23頁(yè)

9、3.鎮(zhèn)靜劑 嗎啡是治療急性肺水腫極為有效藥品。嗎啡經(jīng)過(guò)抑制中樞性交感神經(jīng)而反射性降低外周靜脈和小動(dòng)脈張力、減輕心臟前后負(fù)荷，降低呼吸中樞興奮性，使呼吸頻率減慢呼吸深度變小，松弛支氣管平滑肌，改進(jìn)通氣功效;其中樞鎮(zhèn)靜作用可減輕病人煩躁不安而減低耗氧。使用方法:普通3- 5mg靜脈注射，必要時(shí)每隔15min重復(fù)1次，共2-3次，或5- 10mg皮下或肌內(nèi)注射。嚴(yán)密觀察療效和呼吸抑制不良反應(yīng)。低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用嗎啡。老年病人慎用或減量應(yīng)用或用哌替啶50-100mg肌注。急性心力衰竭第24頁(yè) 4.快速利尿呋塞米20-40mg或利尿酸鈉25-50trtg

10、靜脈給予，可大量快速利尿，降低血容量，降低心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血。本藥有擴(kuò)張靜脈作用，故肺水腫緩解常在利尿作用發(fā)生之前。但于急性心肌梗死左心衰竭應(yīng)慎用，以免引發(fā)低血壓、休克或嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)。 5.四肢輪番結(jié)扎止血帶降低前負(fù)荷 可用橡皮管或血壓計(jì)袖帶，充氣壓力應(yīng)低于舒張壓10mmHg (1.3kPa)，以確保動(dòng)脈血流仍能經(jīng)過(guò)而又能妨礙靜脈血回流。四肢中只有三肢加壓，每隔15-20min放松一肢，輪番加壓。此方法對(duì)減輕肺水腫有一定作用。 急性心力衰竭第25頁(yè) 6.血管擴(kuò)張劑 對(duì)任何病因引發(fā)急性肺水腫(二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓除外)都有良好療效。首選藥為硝普鈉，初始量16ug/mm,在嚴(yán)密觀察

11、下逐步增至50-100 ug/mm。用藥中嚴(yán)密觀察血壓，使血壓維持在100/60mmHg (13. 3/8kPa)以上為宜。如肺水腫并低血壓或休克時(shí)，可用硝普鈉和多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合靜滴，二者聯(lián)適用藥可降低心臟前、后負(fù)荷，又可防止血壓過(guò)分下降。在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5- 15ug/(kgmin)一旦血壓升至90mmHg以上。則可同時(shí)靜滴多巴酚丁胺3-10 ug/(kgmin)，以降低多巴胺用量。如血壓不升.可加大多巴胺劑量(15 ug/(kgmin)。輕度低血壓時(shí)，也可多巴胺和多巴酚丁胺適用硝酸甘油，初始量為5-10ug/min.以后可依據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量，維持量50-10ug/

12、min。 急性心力衰竭第26頁(yè) 7.強(qiáng)心苷 假如近一周內(nèi)未用過(guò)地高辛，或兩周內(nèi)未用過(guò)洋地黃毒苷，可予毛花苷丙0. 4mg.或毒毛旋花子苷0. 25mg靜脈注射，必要時(shí)2-4h可重復(fù)用藥。如近一周內(nèi)用過(guò)地高辛，或兩周內(nèi)用過(guò)洋地黃毒苷，可在嚴(yán)密觀察下給毛花苷丙0.2mg，或毒毛旋花子苷0.125mg靜脈注射，若無(wú)中毒反應(yīng)可酌情2- 4h后重復(fù)原劑量。急性心肌梗死防止在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用，但假如合并快速心房顫動(dòng)亦可慎用、禁用于高度二尖瓣狹窄伴竇性心律者，此時(shí)應(yīng)以擴(kuò)血管藥品為主。 急性心力衰竭第27頁(yè) 8.氨茶堿 可解除支氣管痙攣、減輕呼吸困難;氨茶堿還有正性肌力作用，擴(kuò)張外周血管和利尿作用。常見(jiàn)劑量0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注，l0min推完，必要時(shí)4-6h可重復(fù)應(yīng)用。 9.其它療法 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可降低外周血管阻力和解除支氣骨痙攣;靜脈放血適合用于大量輸血輸液所致急性肺水腫;主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)對(duì)藥品治療無(wú)效，或伴有低血壓及休克者可取得很好療效。 急性心力衰竭第28頁(yè) (二)確定并治療誘因 急性肺