急性心力衰竭

1、急性心力衰竭急性心力衰竭第1頁 急性心衰系指急性心臟病變引發(fā)心肌收縮力顯著降低，或心室負(fù)荷加重而造成急性心排血量顯著急劇降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，造成組織器官灌注不足和急性肺淤血臨床表現(xiàn)。急性心力衰竭第2頁臨床上以急性左心衰竭最為常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。急性右心衰竭較少見，可發(fā)生于急性右心室梗死，或由大面積肺梗死引發(fā)急性肺源性心臟病。本節(jié)主要討論急性左心衰竭引發(fā)急性肺水腫 急性心力衰竭第3頁【病因和發(fā)病機制】急性心衰常因為一定誘因，使心功效代償病人突然發(fā)生心衰，或使已經(jīng)有心衰病人突然病情加重。所以，它可發(fā)生在心臟功效正常，或無心臟病變病人。 急性心力衰竭第4頁常見病因

2、有:急性彌漫性心肌損害.如急性心肌梗死、急性心肌炎等;急性心臟后負(fù)荷過重，如突然動脈壓顯著增高，或高血壓危象;原有瓣膜狹窄(二尖瓣、主動脈瓣)或左室流出道梗阻者突然過分體力活動;快速心律失常或輸液過多過快時;急性容量負(fù)荷過重，如急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎或外傷引發(fā)乳頭肌斷裂或功效不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔等造成急性瓣膜反流，在輸液過多過快時可造成肺靜脈壓顯著升高而發(fā)生急性肺水腫。 急性心力衰竭第5頁急性左心衰竭發(fā)作過后，如原發(fā)病因和誘因得以去除。病人可完全恢復(fù)。如病人存活，而原發(fā)病繼續(xù)存在，則可發(fā)展為慢性心衰。此時因為各種代償機制已經(jīng)有充分時間起作用，病人可有一段穩(wěn)定時間.但一且又有誘因時可再

3、次發(fā)生心衰。 急性心力衰竭第6頁 【臨床表現(xiàn)】 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。因為肺毛細(xì)血管楔嵌壓急劇上升。癥狀發(fā)展極為快速且十分危重。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓。并頻繁咳嗽，嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫樣痰。急性心力衰竭第7頁急性心力衰竭第8頁聽診心率增快，開始肺部可無啰音，或僅有哮鳴音。繼而發(fā)展為雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。心尖部可聽到舒張期奔馬律，P2亢進。因為病人激動，交感神經(jīng)激活致血管收縮，動脈壓常升高。急性心力衰竭第9頁胸部x線片示肺紋理增多、增粗或含糊，肺間質(zhì)水腫所致Kerley B線。雙肺門有呈放射狀分布大片云霧狀陰影，或呈粗大結(jié)

4、節(jié)影、粟粒狀結(jié)節(jié)影。急性心力衰竭第10頁急性心力衰竭第11頁同一患者治療前后對比急性心力衰竭第12頁肺泡性肺水腫X線表現(xiàn)急性心力衰竭第13頁間質(zhì)性肺水腫X線表現(xiàn)，可見克氏A、B、C線Kerley線分A線、B線和C線,多見兩肺下野肋膈角片，呈橫行與胸垂直短線狀影：A線：即在上葉自肺外圍斜行引向肺門線狀陰影，長2-3厘米， 寬0.5-1厘米，與肺紋理走向不一致，不分支。多見于急性 左心衰竭。 A線較B線少見，多出現(xiàn)于中央?yún)^(qū)較B線長，可量弧形彎曲狀，斜行向肺門。急性心力衰竭第14頁Kerley B線：因水腫液貯留而增厚小葉間隔，最多見于肋膈角區(qū)，長約2-3cm，寬約1-3mm，垂直于側(cè)胸壁。急性心力

5、衰竭第15頁Kerley C線：嚴(yán)重小葉間隔水腫表現(xiàn)，在中下肺野呈交叉網(wǎng)格狀陰影。急性心力衰竭第16頁Kerley A線（箭號）是從外周延伸到肺門線性陰影；A線是連接外周淋巴管和中央淋巴管通道擴張所造成Kerley B線（白色箭頭）是短水平橫線，在肺底與胸膜表面垂直；B線是小葉間隔水腫表現(xiàn)Kerley C線（黑色箭頭）是肺底網(wǎng)狀陰影，是Kerley B線平面影像急性心力衰竭第17頁 【診療和判別診療】 常需與重度支氣管哮喘相判別。后者常有以往重復(fù)發(fā)作史。出汗和發(fā)紺不顯著。胸廓過分?jǐn)U張，叩診呈過清音，呼吸時輔助呼吸肌使用尤其顯著。肺部哮鳴音呈高音調(diào)、樂鳴性，干鳴音和濕暖音較肺水腫為少。大量粉紅色

6、泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有利于急性肺水腫診療。急性心肌梗死時左心功效不全因其病理生理改變程度不一樣，臨床表現(xiàn)差異很大，可表現(xiàn)為輕度肺淤血，或因每搏量和心排血量下降，左室充盈壓升高而發(fā)生肺水腫。 急性心力衰竭第18頁支氣管哮喘：心源性哮喘與之相判別 心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解，嚴(yán)重時咳粉白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病體征、奔馬律、肺干濕性啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線心臟大 肺淤血心臟正常、肺氣腫體征治療強心利尿擴血管有效氨茶堿、激素急性心力衰竭第19頁在呼吸困難急診患者中，無法判斷來自心原性還是肺

7、原性時，應(yīng)該檢測B型利鈉肽 BNP 和N末端B型利鈉肽原 NT-proBNP水平。中國急性心力衰竭指南中指出：“如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎能夠除外急性心力衰竭可能性”。有些人認(rèn)為這種提法最少不夠全方面 一些特殊情況下，急性心力衰竭患者BNP 和NT-proBNP 不增高，比如急性二尖瓣返流，閃電式急性肺水腫時，BNP 和NT-proBNP水平能夠正常。另外，左心室射血分?jǐn)?shù)正常或代償急性心力衰竭患者BNP 和NT-proBNP水平也不高 急性心力衰竭第20頁當(dāng)血壓下降，嚴(yán)重組織灌注不良則發(fā)生心源性休克。合并心源性休克時，應(yīng)與其它原因引發(fā)休克相判別。心源性休克多與肺淤血、肺水

8、腫并存是主要特征，如無肺循環(huán)和體循環(huán)淤血征。則心源性休克可能性極少。 急性心力衰竭第21頁漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測有利于診療和判別診療，并指導(dǎo)治療及監(jiān)測治療效果。肺毛細(xì)血管楔嵌壓超出25 -30mmHg，又有肺水腫臨床表現(xiàn)，則強烈提醒心源性肺水腫。 急性心力衰竭第22頁 【治療】 （一）搶救辦法 1.體位取坐位.雙腿下垂，以降低靜脈回心血量.減輕心臟前負(fù)荷。 2.吸氧 開始氧流量為2-3L/min，也可高流量給氧6-8L/min,需要時予面罩加壓給氧或正壓呼吸。應(yīng)用酒精吸氧(即氧氣流經(jīng)50%-70%酒精濕化瓶），或有機硅消泡利，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣改進 急性心力衰竭第23頁

9、3.鎮(zhèn)靜劑 嗎啡是治療急性肺水腫極為有效藥品。嗎啡經(jīng)過抑制中樞性交感神經(jīng)而反射性降低外周靜脈和小動脈張力、減輕心臟前后負(fù)荷，降低呼吸中樞興奮性，使呼吸頻率減慢呼吸深度變小，松弛支氣管平滑肌，改進通氣功效;其中樞鎮(zhèn)靜作用可減輕病人煩躁不安而減低耗氧。使用方法:普通3- 5mg靜脈注射，必要時每隔15min重復(fù)1次，共2-3次，或5- 10mg皮下或肌內(nèi)注射。嚴(yán)密觀察療效和呼吸抑制不良反應(yīng)。低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用嗎啡。老年病人慎用或減量應(yīng)用或用哌替啶50-100mg肌注。急性心力衰竭第24頁 4.快速利尿呋塞米20-40mg或利尿酸鈉25-50trtg

10、靜脈給予，可大量快速利尿，降低血容量，降低心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血。本藥有擴張靜脈作用，故肺水腫緩解常在利尿作用發(fā)生之前。但于急性心肌梗死左心衰竭應(yīng)慎用，以免引發(fā)低血壓、休克或嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)。 5.四肢輪番結(jié)扎止血帶降低前負(fù)荷 可用橡皮管或血壓計袖帶，充氣壓力應(yīng)低于舒張壓10mmHg (1.3kPa)，以確保動脈血流仍能經(jīng)過而又能妨礙靜脈血回流。四肢中只有三肢加壓，每隔15-20min放松一肢，輪番加壓。此方法對減輕肺水腫有一定作用。 急性心力衰竭第25頁 6.血管擴張劑 對任何病因引發(fā)急性肺水腫(二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓除外)都有良好療效。首選藥為硝普鈉，初始量16ug/mm,在嚴(yán)密觀察

11、下逐步增至50-100 ug/mm。用藥中嚴(yán)密觀察血壓，使血壓維持在100/60mmHg (13. 3/8kPa)以上為宜。如肺水腫并低血壓或休克時，可用硝普鈉和多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合靜滴，二者聯(lián)適用藥可降低心臟前、后負(fù)荷，又可防止血壓過分下降。在嚴(yán)重低血壓時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5- 15ug/(kgmin)一旦血壓升至90mmHg以上。則可同時靜滴多巴酚丁胺3-10 ug/(kgmin)，以降低多巴胺用量。如血壓不升.可加大多巴胺劑量(15 ug/(kgmin)。輕度低血壓時，也可多巴胺和多巴酚丁胺適用硝酸甘油，初始量為5-10ug/min.以后可依據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量，維持量50-10ug/

12、min。 急性心力衰竭第26頁 7.強心苷 假如近一周內(nèi)未用過地高辛，或兩周內(nèi)未用過洋地黃毒苷，可予毛花苷丙0. 4mg.或毒毛旋花子苷0. 25mg靜脈注射，必要時2-4h可重復(fù)用藥。如近一周內(nèi)用過地高辛，或兩周內(nèi)用過洋地黃毒苷，可在嚴(yán)密觀察下給毛花苷丙0.2mg，或毒毛旋花子苷0.125mg靜脈注射，若無中毒反應(yīng)可酌情2- 4h后重復(fù)原劑量。急性心肌梗死防止在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用，但假如合并快速心房顫動亦可慎用、禁用于高度二尖瓣狹窄伴竇性心律者，此時應(yīng)以擴血管藥品為主。 急性心力衰竭第27頁 8.氨茶堿 可解除支氣管痙攣、減輕呼吸困難;氨茶堿還有正性肌力作用，擴張外周血管和利尿作用。常見劑量0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注，l0min推完，必要時4-6h可重復(fù)應(yīng)用。 9.其它療法 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可降低外周血管阻力和解除支氣骨痙攣;靜脈放血適合用于大量輸血輸液所致急性肺水腫;主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)對藥品治療無效，或伴有低血壓及休克者可取得很好療效。 急性心力衰竭第28頁 (二)確定并治療誘因 急性肺