生活方式調(diào)查表

1、精品可編輯您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于農(nóng)村戶口 18-25 歲的青年人的生活方式的調(diào)查，目的是想了解這個(gè)群體的生 活，消費(fèi)行為習(xí)慣和健康知識(shí)等方面的情況，以便為政府和衛(wèi)生相關(guān)部門的決策提供可靠的依據(jù)，以在青年人 中倡導(dǎo)一種健康的生活方式。希望您能配合我們的調(diào)查。我們對調(diào)查資料將嚴(yán)格保密，且只作群體分析用。因 此，您不必有所顧慮，請您根據(jù)自己的情況和想法如實(shí)回答，請?jiān)谶x項(xiàng)后的方框里打勾。謝謝您的合作！生活方式調(diào)查表編號(hào)：年 月 日調(diào)查問題（ 1類 生活習(xí)慣）姓名李雪柯性別女民族漢聯(lián)系電齡22體重58k身高162c現(xiàn)在居住地重慶川維序號(hào)問題gm選擇1您運(yùn)動(dòng)的時(shí)間每周兩到三次

2、 口 每周四次以上 口 每周一次 口 從不或偶爾 口2您運(yùn)動(dòng)的方式打球（乒乓球 口羽毛球口 排球 口 網(wǎng)球口籃球 口 足球 口 保齡球 口 臺(tái)球口）跑步 口 快走 口 散步.口打拳口 跳舞口 瑜伽 口游泳 騎自行車3您平均每次運(yùn)動(dòng)大 基本為 0 少于 30分鐘 30 分鐘到1小時(shí) 1小時(shí)以上約多長時(shí)間4您平均每天靜坐（如 3 小時(shí) 3小時(shí) 5小時(shí) 8小時(shí)以上 不清楚看電視、用電腦、閱讀、吃飯、打麻將、下棋等）時(shí)間有多長？5您每天睡眠時(shí)間八小時(shí)以上 口 六八小時(shí) 口 四六小時(shí) 口四小時(shí)以下 口6每天您在戶外活動(dòng)時(shí)間（乘車時(shí)間除外）1-2 小時(shí) 口 0.5-1 小時(shí) 口2-4 小時(shí)口0.5 小時(shí)以

3、下 口 4 8 小時(shí)口 8 小時(shí)以上 口7您的每天經(jīng)常的飲水時(shí)間早晨 口 兩餐之間 口 餐中 口 餐后 口睡前 口 夜間醒來 口 渴時(shí)喝 口8您每天經(jīng)常的飲水量600 毫升以下 口 600-1200 毫升口1200-1800 毫升口 1800-2400 毫升口2400 毫升以上 口9您吸煙的現(xiàn)狀 （吸吸，沒有戒過，現(xiàn)在仍在吸 吸，戒過煙，現(xiàn)在仍在吸 吸過，但現(xiàn)在煙是指每天至少吸 1 支煙，持續(xù)時(shí)間累計(jì) 超過 6 個(gè)月）戒掉了 不吸煙10您吸煙量不吸 口 偶爾口 每天 10 支以下 口每天 10-20 支 口 每天 20 只以上口11你周圍有人吸煙嗎？沒有口 偶爾有口 經(jīng)常有口 煙霧繚繞 口12

4、您有沒有被動(dòng)吸 基本沒有少于 1天/周 1-2天/周 3-5 天/周每天煙？（被動(dòng)吸煙：是指吸都有入煙草燃燒產(chǎn)生的煙草煙霧超過 15分鐘）13您飲酒嗎？不飲 口 偶爾 口 每天 2 瓶以下啤酒 口經(jīng)常 4 瓶以上啤酒 / 次 口 每天 2-3 兩白酒 口經(jīng)常半斤以上白酒 / 次 口14您的排便規(guī)律：1-2 次/每天口 1次/每2 天口 1次 /每3天 口3 天以上 1 次 口15在您的長期住地附無 口 臨近車多的馬路 口橡膠廠 口化工廠 口 化肥廠口 水近 （100m 以內(nèi) ）有泥廠口染料廠口農(nóng)藥廠 口其他口無污染16你會(huì)通宵不眠嗎？沒有口偶爾 口有時(shí) 口 經(jīng)常口17你的工作時(shí)間5 小時(shí)以下口

5、5-8小時(shí) 口 8 10 小時(shí)口10 小時(shí)以上 口18每天坐位連續(xù)工作1 小時(shí)以下口1-2小時(shí) 口 2-3小時(shí) 口3 小時(shí)以上口19您每天上下班使用步行 自行車 口公共交通工具的交通工具私家車 口其他口20你經(jīng)常購買和食用工業(yè)食品嗎？ （方便 面、火腿腸、香腸、罐頭、肉松、話梅、果脯、蜜餞）不吃 口偶爾1 次/ 周 口 2次/ 周 口21每日服用復(fù)合營養(yǎng)經(jīng)常 口每天 口有時(shí) 口 不用劑嗎22您生活中有很難排沒有 事業(yè)上有口戀愛或婚姻上有口解的重大變故嗎？學(xué)業(yè)上有口23您睡覺的時(shí)間通常晚 8： 00-10 ：00口晚 10 ： 00-12 ：00是晚 12 ： 00- 晨 2：00口調(diào)查問題（

6、2 類 飲食習(xí)慣）序號(hào)問題選擇1您最近半年來平均每周 5天及以上 3 4天 吃早餐的情況？ 12天 基本不吃2您吃午餐的方式回家吃 帶飯 口 單位食堂 洋快餐 口主要是只吃蔬菜、水果 口 與同事餐館點(diǎn)菜 AA 制 口不吃 口 其他 口3您吃晚餐的方式是回家吃 單位食堂 口 洋快餐 口 餐館 口只吃蔬菜、水果 口 不吃 口4您吃夜宵嗎從來不吃 口 有時(shí)吃 經(jīng)常吃 口天天吃 口5您的飲食口味傾向于清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 偏咸 口偏香 偏甜 口 其他 口6您的零食偏愛堅(jiān)果類 不吃 口 膨化食品口 餅干 點(diǎn)心類 口 糖果類 口 巧克力 口 肉干 口魚干 口 其他 口7您是否認(rèn)為自己有偏食沒有 口

7、基本沒有 有 口的習(xí)慣8您偏食何種食物素食 豬肉口 牛肉 口羊肉 口魚蝦 口其他口9您一般每天所吃食物大10-20 種口20-30 種口10 種以內(nèi)概有多少種？30 種以上口10您的主食一般是以大米白面為主三者基本等量 粗糧為主 口 口薯類（紅薯、土豆、芋頭等）為主 口11您平均每天主食能吃多6-8 兩 口4-6 兩 8 兩以上 口少？（以糧食計(jì)）2-4 兩 口1-2 兩 口12您吃粗糧食品的次數(shù)天天吃 口每周三次以上口每周兩次以下基本不吃 13您經(jīng)常吃的粗糧玉米 口小米口 高梁口燕麥 口蕎麥 口其他14您吃豆制品的情況天天吃 口每周三次以上口每周兩次以下 基本不吃口15您常吃的豆制品豆?jié){ 口

8、豆腐 豆芽口豆干 、素什錦 口其他口16您喝牛奶的情況天天喝 口每周 3 次以上口每周兩次以下口基本不喝不舒服口17您常選用的奶類鮮奶、純奶口酸奶 奶粉口 乳酪口及奶制品含乳飲料口其他 口18您經(jīng)常吃蛋類嗎？每周 3-5 個(gè)以上口每天一個(gè)口每周兩個(gè)以下口 基本不吃 19您常吃蛋類的哪部分整蛋吃 去蛋黃只吃蛋清 口去蛋清、只吃蛋黃口、21您吃動(dòng)物內(nèi)臟 （肝、 腎、基本不吃 口每周 1 次以下 胃）的情況每周 2 次以上 口天天吃 口22您吃肥肉或葷油的情況不吃 口 基本不吃 每周兩次以下口每周三次以上 口天天吃 口23您吃魚的情況天天吃 口每周三次以上 口每周兩次以下 基本不吃 口 過敏不吃 口

9、24您吃海鮮（蝦蟹貝）的每周兩次以下 口每周三次以上 口情況天天吃 口基本不吃 過敏不吃 口25您平均每天新鮮蔬菜能400-500 克 口300-400 克 500 克以上 口吃多少（生重）200 克以下 口基本不吃 口26您烹制新鮮蔬菜通常有先洗后切 切斷或切得很碎 口那種情況下鍋之前用水浸泡口 熱水焯過才下鍋炒 口先切后洗 口其他 口27您平均每天吃多少水100-200 克 口200-400 克 口 400 克以上 口果？100 克以下 基本不吃 口28您的長期飲用水是哪一礦泉水 口 過濾的自來水 口 普通的白開水 口種純凈水 其他 口29您有喝湯或粥的習(xí)慣餐餐都喝 口 每天一次 口 每周

10、三次以上 嗎？每周兩次以下 口基本不喝 口30您通常喝湯或粥的時(shí)間？飯前喝 口 邊吃飯邊喝 飯后喝 口31您家常用油是大豆油 口 花生油 口 葵花油 口 菜籽油 玉米油 口 山茶油 口 橄欖油 口 調(diào)和油 口沒有固定的 口32您常吃煎炸食品嗎？不吃 口 偶爾 1 次/周 口 2 次/ 周 口33您喜歡的飲料茶水 口 純果汁 咖啡 口碳酸飲料 口 無碳酸含糖飲料 口 其他 口34經(jīng)常吃堅(jiān)果嗎？每天 口 經(jīng)常 口 有時(shí) 很少 口35您常吃洋快餐嗎？不吃 偶爾 口 1 次/ 周 口 2 次 /周 口36您經(jīng)常吃腌制食品嗎？不吃 口 偶爾 經(jīng)常 口 每天 口37您經(jīng)常吃冷凍甜品嗎（冰淇淋、雪糕等）？不

11、吃 口 偶爾 2次/周 口 4次以上 /周 口38您經(jīng)常吃燒烤食品嗎？不吃 1 次/月 口 1 次/周 口 2 次/周 口39您經(jīng)常吃食用菌嗎？每天 口 經(jīng)常 口 有時(shí) 很少 口40您經(jīng)常吃蔥蒜類蔬菜嗎？（包括洋蔥）每天 口 經(jīng)常 口 有時(shí) 很少 口調(diào)查問題（ 3 類 - 健康知識(shí)及身心健康狀況）序問題選擇號(hào)以下幾種關(guān)于健康的說法，您健康就是身體強(qiáng)壯，沒有身體上的疾病。 身體很好的人，不需怎么理解？要注意健康問題。 健康不僅僅是身體健康，還應(yīng)該包括心理健康，并能適應(yīng)社會(huì)及周圍環(huán)境。您認(rèn)為健康的生活方式有哪平衡膳食 規(guī)律的身體活動(dòng) （步行,騎自行車及鍛煉等 ） 不吸煙 不（適量）飲酒 心理平衡

12、不知道些？ （此題可多選 ）3 您對自身健康的重視情況？4 您認(rèn)為自己的健康狀況很好口 良好一般口 差口 不清楚口很重視 比較重視 一般重視 不太重視 不重視5 您有下列疾病困擾嗎？無口 經(jīng)常感冒 口 便秘口 貧血 口骨質(zhì)疏松 口 高血壓口 高血脂 口 脂肪肝 口肥胖癥 口 糖尿病口 膽結(jié)石 痛風(fēng) 口 心腦血管疾病 口 其他 口6 您認(rèn)為下列情況哪些是慢性 病的主要危險(xiǎn)因素？ （上題中 畫線的疾病為慢性病，此題可多 選）7 您認(rèn)為下列食物每天的攝入量由多到少的排序，哪個(gè)更合缺乏運(yùn)動(dòng) 高脂、高膽固醇飲食吸煙 酗酒 家族史 不知道理？你認(rèn)為缺乏運(yùn)動(dòng)對身體有哪些影響？（此題可多選）您認(rèn)為吸煙會(huì)引發(fā)下

13、列哪些疾病? （此題可多選）高鹽飲食 肥胖 谷類蔬菜、水果肉蛋奶類油脂蔬菜、水果谷類肉蛋奶類油脂 肉蛋奶類蔬菜、水果谷類油脂 不知道超重、肥胖 肌肉松弛無力、關(guān)節(jié)僵硬 心肺功能差免疫功能減退 不知道肺癌 冠心病 慢性阻塞性肺病 齲齒 胃腸炎 白 內(nèi)障 陽痿 骨質(zhì)疏松 不知道10 以下關(guān)于心理健康的說法，您認(rèn)為哪些是對的 ?（ 此題可多每個(gè)人一生的各個(gè)階段中都會(huì)遇到心理健康問題。心理健康與人際關(guān)系有很 大的關(guān)系。心理健康與生理健康之間互相聯(lián)系、互相作用。心理問題主要 靠自我調(diào)節(jié)，沒必要去看醫(yī)生。 不知道選）11您的健康知識(shí)一般從哪些渠電視或廣播 書籍、報(bào)刊和雜志 家人、 朋友、同事 道獲得？（最

14、多選三項(xiàng)）網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)生 講座、咨詢活動(dòng) 宣傳材料、宣傳欄或宣傳展板12您通常多長時(shí)間進(jìn)行一次體檢？ 6 個(gè)月 6 個(gè)月 1 年 2 年以上 從未做過13您通常多久測量一次血壓？ 6 個(gè)月 6個(gè)月 1年 2年以上 從未量過（沒量過，跳到 16 題）14您的舒張壓（低壓）正常 70-80 mmHg 口 偏高 80-90 mmHg口偏低 60- 70 mmHg 口 很高 90 mmHg 以上口很低 60 mmHg 以下 口15您的收縮壓（高壓）正常 110-120 mmHg 口 偏高 130-150 mmHg 口偏低 90-110 mmHg 口 很高 150 mmHg 以上 口很低 90 mmHg 以

15、下 口16您存在睡眠困擾嗎？不存在 口 覺輕多夢 口 不宜入睡 口 經(jīng)常早醒 口 半夜醒來很難入睡 口17您有過陣陣眩暈的感覺嗎？沒有 口 偶爾有過 口 經(jīng)常有 口18感覺有做不完的工作， 心煩意 亂。沒有口 偶爾有 口 有時(shí)有 口 經(jīng)常有 口每天有 口19您有多汗問題嗎？體胖活動(dòng)易出汗 口 陣發(fā)性出汗 口情緒激動(dòng)時(shí)多汗 口 身體片面性多汗 口20您會(huì)有頻繁的咽喉痛嗎？沒有 口 有 口21您感覺每天疲勞程度如何？非常疲勞 一般疲勞 感覺正常 非常輕松， 沒有疲勞感22您經(jīng)常頭痛 / 胃痛 / 背痛的毛病，難以治愈嗎？沒有 口 有 口25您認(rèn)為自己的心理狀況如很健康 比較健康 一般健康 不太健康

16、 不何？健康 不清楚26近半年來，您以下哪種情緒占敵對情緒 愉快 茫然 焦慮 壓抑 充最主導(dǎo)地位？滿希望 其他27覺得英雄無用武之地嗎？沒有 口 偶爾有過 口 經(jīng)常有 口調(diào)查問題（ 4 類 社會(huì)生活情況）1您是獨(dú)生子（女）嗎？（ 1）是（2 ）不是。2您有幾個(gè)兄弟姐妹（您自己包含在內(nèi)）個(gè)3您在兄弟姐妹中排行第幾？4您父親的學(xué)歷是：（ 1）文盲半文盲；（ 2）小學(xué)；（3）初中；（4）高中（中專、中技）； （5）大專；（ 6）本科及以上。5您父親的職業(yè)是（ 1）工人；（ 2）農(nóng)民；（3）軍人；（ 4）機(jī)關(guān)干部；（ 5）科教文 衛(wèi)工作者；（ 6）商業(yè)人員；（ 7 ）企事業(yè)單位人員；（ 8）個(gè)體私營人

17、員； （9）下崗失業(yè)人員；（ 10 ）其他。6你的文化程度小學(xué)及以下； 初中； 高中 /職高/中專；大專 /本科；碩士及以上；7您家每月人均收入A1000 元以下； B1000-1499 元； C1500-1999 元； D2000-2999 元； E3000-3999 元； F4000-4999 元；G 超過 5000 元；8你婚姻狀況1未婚； 2已婚；3離異； 4 其他；9您的職業(yè)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員； 工礦企業(yè)職員； 商業(yè)和服務(wù)業(yè)人員； 農(nóng)民； 軍人； 學(xué)生； 無業(yè)或待業(yè)人員； 其他；10你的個(gè)人月收入A 1000 元以下 B 1000-1499 元C 1500-1999 元； D 2

18、000-2999 元；E 3000-3999 元； F4000-4999 元； G 超過 5000 元；11平均每天有多少閑暇時(shí)間（工作、吃飯、每天8小時(shí)睡眠時(shí)間除外）？（ 1）基本沒有（ 2）不足 1 小時(shí)； （3）1-2 小時(shí)；（ 4） 2-3 小時(shí)； （5）3-4 小時(shí)；（ 6） 4-5 小時(shí)； （7）5-6 小時(shí)；（8）6 小時(shí)以上。12閑暇時(shí)間您主要做什么？（選三項(xiàng)）（ 1）看書學(xué)習(xí)或上各種培訓(xùn)班；（ 2 ） .和同學(xué)朋友聚會(huì)（吃飯、逛街、看 電影、唱歌等） ；（3 ）呆在家或宿舍（看電視、看書、上網(wǎng)、睡覺等）；4）和家人出去游玩； （ 5）睡覺；（6 ）談戀愛；（ 7）打牌或下棋；

19、 （8 ）探親訪友或與人聊天；（ 9 ）體育鍛煉；（ 10 ）唱歌跳舞；（ 12） 無事可做；（ 13 ）其它（請注明）13您每月的消費(fèi)金額大概為多少？1. 99 元及以下；2. 100 299元； 3. 300 499 元；4. 500 799 元； 5. 800 999 元； 6.1000 元以上；14你的消費(fèi)觀是？1.有錢先存起來，以備未來的開支；2.錢存著會(huì)貶值，不如趁早投資或花掉；3.存一點(diǎn)，消費(fèi)一點(diǎn)，投資一點(diǎn) .；15您有理財(cái)?shù)牧?xí)慣嗎 ?1. 有； 2.沒有；16您不理財(cái)?shù)脑蚴??（可 以多選 ）1. 理財(cái)是有錢人的事情，小錢不用打理；2. 錢太少，理財(cái)?shù)男Ч幻黠@；3. 不懂理

20、財(cái)知識(shí)，沒法理財(cái)；4. 沒有時(shí)間和精力去理財(cái)；5. 我認(rèn)為關(guān)心錢是自私的表現(xiàn)；6 其它；17您會(huì)出現(xiàn)透支或入不敷出的情況嗎？1不會(huì)，我花錢很有規(guī)劃。2會(huì)，因?yàn)槲一ㄥX沒有規(guī)劃。3會(huì)，因?yàn)楣べY太少，即使有規(guī)劃也會(huì)透支。18您最近一次換手機(jī)是什么時(shí)候？1. 一直沒換過手機(jī)； 2. 一個(gè)月以內(nèi)；3.三個(gè)月以內(nèi)；4. 半年之內(nèi)；5. 一年之內(nèi)； 6、一年多以前 ；19您認(rèn)為影響您選擇手機(jī)的最重要的一個(gè)因素是什么？1. 價(jià)格； 2. 外觀； 3. 功能；4. 品牌；5. 父母意見； 6. 質(zhì)量；7. 其它；19您擁有下列哪些數(shù)碼 產(chǎn)品？ （可多選 ）1.電腦 2.相機(jī) 3.MP3 4.MP4 5.MP5

21、6. PSP 7.其它20您平常多久逛一次街？（不一定購物）1. 平均每月 1 次 2. 平均每月 2 次 3. 平均每月 3 次4. 平均每月 4 次及以上 5. 1-2 個(gè)月逛一次 6.幾乎不逛街22您平常買衣服、鞋類的 最主要渠道是？（只能 選一個(gè)）1.批發(fā)市場 2 街邊小店 3 專賣店4. 百貨商場 5.網(wǎng)上購物 6 其它 23您平常多久購一次新衣服？1. 平均每月 1 次 2. 平均每月 2 次 3. 平均每月 3、4 次4. 1-2 個(gè)月買一次5.一季買一次 6. 幾乎不買衣服24您認(rèn)為用一些沒有品牌 的東西，會(huì)不會(huì)很丟 人？1. 會(huì)2.不會(huì) 3.看情況25您購買服裝時(shí) 首先 考慮

22、 的因素是？（只能選一 項(xiàng)）1. 款式 2. 質(zhì)量3.價(jià)格 4. 個(gè)性5 品牌6. 合身7. 其它 26您多久和朋友們聚餐吃飯一次？1. 經(jīng)常（每周 1 次或更多） 2. 偶爾（一個(gè)月 1-3 次） 3. 很少 （幾個(gè)月一次） 4. 從來沒有27您和朋友們聚餐的地點(diǎn) 最常 選在哪里？ （只能 選一項(xiàng) ）1. 快餐廳（肯德基、麥當(dāng)勞、必勝客等）2. 傳統(tǒng)中餐廳（川湘粵風(fēng)味等）3. 西餐廳4. 大排檔 5. 回家自己做6. 看情況而定28您和朋友聚餐或其它消 費(fèi)活動(dòng)， 最常用 的買單 方式是？1. AA 制，所有人平攤 2. 輪流買單 3. 某個(gè)經(jīng)濟(jì)更寬裕的人買單 4. 在座的男生買單5. 其它

23、30您平常最喜歡喝哪種飲料？（只能選一項(xiàng)）1. 水類（如白開水 蒸餾水 礦泉水）2.碳酸飲料（如可樂、雪碧、七喜、芬達(dá)等） 3.果汁類（橙汁、葡萄汁等） 4.茶類飲料（紅茶、綠茶、花茶等） 5.奶類飲料（牛奶、酸奶、營養(yǎng)快線、奶茶等） 6. 其它31您平常使用洗護(hù)化妝 品嗎 （包括洗面奶、 剃須 刨等 ）？1 、用 2 、不用32您的上網(wǎng)頻率為？1. 每天都上 2. 每 2-3 天上一次3. 每 4-5 天上一次4. 每周上一次 5.幾乎不上網(wǎng)33您平均每天上網(wǎng)幾個(gè)小時(shí)？1. 不到 1 個(gè)小時(shí)2. 1-3 個(gè)小時(shí)3. 4-6 個(gè)小時(shí)4. 7 個(gè)小時(shí)及以上34您上網(wǎng)主要做什么？（可多選 ）1.看新聞 2. 查閱資料3. 聊天 4.玩游戲5.查收電子郵件 6. 更新博客、空間日志7.網(wǎng)上購物 8.看電視電影 9. 工作所需10. 漫無目的，就是想上網(wǎng) 11. 其它 35您每年在網(wǎng)上購物的花 費(fèi)約占消費(fèi)總額的多 少？1. 從來不網(wǎng)上購物 2. 1%-5% 3. 6%-10% 4. 11%-20% 5. 21%-50% 6. 50% 以上36您平常多久看一次電視（包括網(wǎng)絡(luò)電視）？1.幾乎每天都看2. 每 2-3 天看一次 3. 每 4-5 天看一次4 每周看一次5.幾乎不看電視37您平常主要看哪些電視節(jié)目？（可以多選）1.電視劇 2