重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量

1、重癥患者營養(yǎng)支持治療： 滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量 第1頁提要一、重癥患者能量和蛋白目標二、研究證據(jù)：足量喂養(yǎng)vs 滋養(yǎng)喂養(yǎng)三、以指南為依據(jù)喂養(yǎng)方案第2頁（1月公布）美國成人重癥營養(yǎng)指南美國重癥醫(yī)學會美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會聯(lián)合公布1（1月公布）23近期和重癥營養(yǎng)相關三項主要指南膿毒癥與膿毒性休克國際指南美國重癥醫(yī)學會歐洲重癥醫(yī)學會國際拯救膿毒癥組織歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南歐洲重癥醫(yī)學會（2月公布）第3頁（1月公布）美國成人重癥營養(yǎng)指南營養(yǎng)篩查與評定能量與蛋白質(zhì)需求早期營養(yǎng)路徑：EN/PN耐受性監(jiān)測營養(yǎng)制劑選擇特殊疾病營養(yǎng)支持治療（1月公布）指南概要膿毒癥與膿毒性休克國際指南早期營養(yǎng)路徑（EN

2、/PN）腸內(nèi)營養(yǎng)給予量GRV與幽門后喂養(yǎng)藥理營養(yǎng)素 歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南早期EN對比早期PN早期EN對比延遲EN不一樣疾病/病理狀態(tài)下早期EN（2月公布）第4頁（1月公布）美國成人重癥營養(yǎng)指南24-48小時內(nèi)開啟早期腸內(nèi)營養(yǎng)1（1月公布）23近期三項主要指南：愈加推薦早期EN膿毒癥與膿毒性休克國際指南24-48小時內(nèi)開啟早期腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南24-48小時內(nèi)開啟早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2月公布）第5頁美國成人重癥營養(yǎng)指南在嚴重全身性感染或感染性休克急性期，不論營養(yǎng)風險程度怎樣，我們不提議給予TPN、或在早期EN同時添加補充性PN；對于上消化道大手術且不能接收EN患者，僅

3、在預計需要PN治療7天以上時才給予PN;123歐、美指南達成一致：PN要晚給！反對早期PN、或早期聯(lián)合PN膿毒癥與膿毒性休克國際指南對于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接收EN情況下，反對早期單獨PN或者早期聯(lián)合PN。假如不耐受早期EN，推薦在最初7天內(nèi)靜脈注射葡萄糖，或者聯(lián)合可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南對于成人危重癥患者，提議早期使用EN，而不是早期PN或者延遲EN 。第6頁歐美指南達成一致：PN要晚給！G1G2G3 對于低營養(yǎng)風險（如：NRS-3或NUTRIC評分5）、不宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU 7天仍不能確保經(jīng)口攝食量患者:7天后給予PN支持。 依據(jù)教授共識，確定存在

4、高營養(yǎng)風險（如：NRS-5或NUTRIC評分 6）或嚴重營養(yǎng)不良患者，假如EN不可行，我們提議入ICU后盡早開始PN。 不論低或高營養(yǎng)風險患者，接收腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，假如經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標60%，我們推薦應考慮給予補充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補充型PN，不但不能改進預后，甚至可能有害。美國成人重癥營養(yǎng)指南 依據(jù)教授共識，對于上消化道大手術且不能接收EN患者，僅在預計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風險，不然PN不應在術后馬上開始，而應延遲至5-7天后開始。O5O5第7頁熱卡需要量A3a 假如有條件且不影響測量準確性原因時，提議應用間接能量測定 (間接測

5、熱法，indirect calorimetry，IC) 確定能量需求。A3b 依據(jù)教授共識，當沒有IC時，我們提議使用已發(fā)表預測公式或基于體重簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求。美國重癥營養(yǎng)指南（SCCM & ASPEN聯(lián)合公布）也可采取呼吸機VCO2（二氧化碳產(chǎn)量） 法：VCO2*8.19 = TEE （kcal/天）第8頁增加補充量可達2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30 g每升滲液丟失量額外補充重癥患者燒傷患者血液透析或者CRRT 蛋白需要量腹腔開放患者美國重癥營養(yǎng)指南（SCCM & ASPEN聯(lián)合公布）第9頁高營養(yǎng)風險患者（如

6、：NRS- 5 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分 5）或嚴重營養(yǎng)不良患者：1、只要能耐受，應在2448小時內(nèi)盡快使腸內(nèi)營養(yǎng)到達目標量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。2、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從腸內(nèi)營養(yǎng)獲益，應努力爭取于4872小時內(nèi)，經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)提供80%蛋白質(zhì)與能量目標量。C3足量喂養(yǎng):爭取48-72小時EN到達80%目標量美國重癥營養(yǎng)指南Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning i

7、n the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients?第10頁經(jīng)過EN給予靠近目標量蛋白/熱卡，改進膿毒癥患者結(jié)局Critical Care,18:R29第11頁P = 0.01280-90%最正確726例非膿毒癥ICU病人：入住ICU最初4天，累積能量供給靠近80-90%目標組病死率最低Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energ

8、y overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care ;18:701研究設計：前瞻性觀察性研究：1、血流動力學穩(wěn)定患者、入住ICU二十四小時內(nèi)開啟EN;2、假如患者能夠使用EN, 即使EN不達標，一周內(nèi)不給SPN;3、僅對EN絕對禁忌癥者，早期給予PN;4、熱量目標值：以實際測得REE為基礎，根據(jù)病人情況適當調(diào)整；第12頁 非膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率下降 膿毒癥患者： 蛋白攝入增加，病死率無顯著下降130.8 g/kg天1.2 g

9、/kg天P = 0.008P = 0.047膿毒癥Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care ;18:701第13頁高風險病人：提升蛋白質(zhì)及能量攝入改進病死率14Compher C et al. Crit Care Med ; 45:156163第14頁納入894例內(nèi)科、外科或

10、創(chuàng)傷重癥成年患者 分成低熱卡喂養(yǎng) (熱卡需要量40-60% ) 和標準腸內(nèi)營養(yǎng) (70-100%) 兩組使用蛋白補充劑，維持14天相同蛋白質(zhì)攝入 90天死亡率作為首要臨床結(jié)局Arabi et al. New Engl J Med 20 May online first重癥患者：允許性低熱卡喂養(yǎng)和標準熱卡喂養(yǎng)對照研究第15頁平均年紀50歲、平均BMI 29、MICU患者居多Arabi et al. New Engl J Med 20 May online first第16頁When to delay EN? How much calories?How much proteins?Timing o

11、f protein and calorie intakeHow to reach the targets?Conclusions蛋白Arabi et al. New Engl J Med 兩組之間：僅存在熱量差異， 蛋白質(zhì)供給無差異額外給予蛋白質(zhì)補充劑，保持兩組之間蛋白供給量一致熱卡第17頁結(jié)局：兩組之間死亡率沒有區(qū)分主要終點： 90天病死率無差異（P = 0.58） 低喂養(yǎng)組 ： 27.2% 標準喂養(yǎng)組：28.9% 低熱卡喂養(yǎng)CRRT發(fā)生率較低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)Arabi et al. New Engl J Med 20 May online first第18頁

12、對該研究評論（登載于新英格蘭醫(yī)學雜志）19評論:虛假多中心：70% 病人來自于同一個中心未使用間接測熱法多數(shù)為內(nèi)科病人年輕病人 (平均年紀 51)營養(yǎng)狀態(tài)良好 (BMI 29)未研究長久功效性預后指南推薦每日熱量攝入25-30 kcal/kg 允許性低喂養(yǎng)組11 kcal/kg 天全量喂養(yǎng)組16 kcal/kg 天指南推薦每日蛋白攝入 1.2-2.0 g/kg 允許性低喂養(yǎng)組0.7 g/kg 天全量喂養(yǎng)組0.7 g/kg 天無法將允許性低喂養(yǎng)概念推廣至高危病人 兩組都是低熱量喂養(yǎng)（未達目標）兩組都是低蛋白質(zhì)攝入（未達目標）Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med

13、第19頁研究作者時間年份病人BMI營養(yǎng)風險間接測熱平均每日熱量(kcal)平均每日蛋白質(zhì) (g/天)滋養(yǎng) vs.全量滋養(yǎng) vs. 全量平均估測營養(yǎng)評分是/否滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs. 全量Arabi I120/12028.57.4/28.58.44-5否1066.6306.1/1251.7432.547.521.2/ 43.618.9Rice508/49229.97.8/30.48.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros46/5428.66.5/27.16.85-6是11.33.1/19.75.70.4/0.8Charles41/4232.92.0/28.10

14、.93-4否98261/133892866/836Arabi II448/44629.08.2/29.78.84-5否835297/12994675724/5925高 BMI低風險Van Zanten AR. J Thorac Dis. ;7(7):1086-91滋養(yǎng)型喂養(yǎng)研究薈萃分析：僅在高BMI低風險病人中進行了研究，不能將結(jié)果任意外推第20頁21研究者時間感染病死率其它預后滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs. 全量Arabi ISepsis 發(fā)生率:44.2/46.7% (P=0.70)28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%

15、; (P=0.04).Rice菌血癥: 11.6/9.3 (P=0.24)60天病死率:23.2/22.2 (P=0.77)無機械通氣天數(shù)(28d):14.9/ 15.0 (P=0.89)Petros感染: 26.1/11.1%(P=0.046)ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS)住院病死率：37.0/31.5% (P=0.67)Charles感染:70.7/76.2% (P=0.57) 住院病死率：7.3/9.5% (P=0.72)Arabi II感染:35.9/37.9 (P=0.54)90天病死率：27.2/28.9% (P=0.58)Van Zanten AR. J T

16、horac Dis. ;7(7):1086-91臨床結(jié)局總體無顯著差異，僅有: 1 項研究提醒滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組感染發(fā)生率更高 1 項研究提醒滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組病死率更低第21頁滋養(yǎng)性喂養(yǎng)更加好嗎: NO！現(xiàn)有研究：未顯示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)優(yōu)勢未在高風險病人中進行驗證假如想嘗試，僅用于最初72小時內(nèi)有時對于低營養(yǎng)風險病人進行低熱卡喂養(yǎng)是能夠接收22This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior written consent第22頁滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：第一周EN到達80%目標量C2 急性呼吸窘迫綜合征(AR

17、DS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預期機械通氣時間 72小時患者，推薦給予滋養(yǎng)型或充分腸內(nèi)營養(yǎng)。N4 依據(jù)教授共識，我們提議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20 kcal/h或不超出500 kcal/day），假如耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)到達80%目標量。我們提議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0 g/kg/天。美國重癥營養(yǎng)指南對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，提議早期能夠采取滋養(yǎng)性/低熱量或者早期足量腸內(nèi)營養(yǎng)；歐洲重癥醫(yī)學會早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南美國重癥營養(yǎng)指南第23頁蛋白目標：1.2-2.0g/kg/d熱量目標：25-30kcal/kg/d耐受很好，足量喂

18、養(yǎng)耐受較差，滋養(yǎng)喂養(yǎng)2-3天到達80%目標量5-7天到達80%目標量入住ICU24-48小時內(nèi)，開啟EN以指南為依據(jù)腸內(nèi)喂養(yǎng)方案第24頁美國成人重癥營養(yǎng)指南在嚴重全身性感染或感染性休克急性期，不論營養(yǎng)風險程度怎樣，我們不提議給予TPN、或在早期EN同時添加補充性PN；對于上消化道大手術且不能接收EN患者，僅在預計需要PN治療7天以上時才給予PN;123何時開啟腸外營養(yǎng)？三大指南均提議延遲PN膿毒癥與膿毒性休克國際指南對于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接收EN情況下，反對早期單獨PN或者早期聯(lián)合PN。假如不耐受早期EN，推薦在最初7天內(nèi)靜脈注射葡萄糖，或者聯(lián)合可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南對于成人危重癥患者，提議早期使用EN，而不是早期PN或者延遲EN 。第25頁何時給予PNG1G2G3解讀 對于低營養(yǎng)風險（如：NRS-3或NUTRIC評分5）、不宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU 7天仍不能確保經(jīng)口攝食量患者:7天后給予PN支持。 依據(jù)教授共識，確定存在高營養(yǎng)風險（如：NRS-5或NUTRIC評分 6）或嚴重營養(yǎng)不良患者，假如EN不可行，我們提議入ICU后盡早開始PN。 不論低或高營養(yǎng)風險患者，接收腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，假如經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標60%，我們