sy常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、常見共性護(hù)理診療及各系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理ICU孫玉西寧市第三人民醫(yī)院Third Peoples Hospital of Xining City第1頁(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容護(hù)理診療相關(guān)概念1常見共性護(hù)理診療234各系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)及辦法第2頁(yè)護(hù)理診療概念 概念：護(hù)理診療（nursingdiagnosis），是關(guān)于個(gè)人、家庭或小區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題以及生命過程反應(yīng)一個(gè)臨床判斷，是提供護(hù)士為到達(dá)預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理辦法基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。第3頁(yè)護(hù)理診療陳說(1)護(hù)理診療陳說包含三個(gè)要素，即問題（problem、P)、相關(guān)原因（etiology、E） 、癥狀與體征（signs and symptoms、S），又

2、稱PSE公式。 比如：焦慮：煩躁不安、失眠，與身體健康受到威脅相關(guān) （P） （S） （E）第4頁(yè)護(hù)理診療陳說(2)臨床也慣用PE或SE方式陳說。比如：自理缺點(diǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛相關(guān)。 （P） （E） 便秘：與攝入富含纖維食物量降低相關(guān)。 （S） （E）第5頁(yè)護(hù)理診療與醫(yī)療診療區(qū)分第6頁(yè)呼吸系統(tǒng)主要護(hù)理診療1. 清理呼吸道無效2. 氣體交換受損3. 低效性呼吸型態(tài)4. 有窒息危險(xiǎn)5. 睡眠型態(tài)紊亂6. 活動(dòng)無耐力第7頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)主要護(hù)理診療1. 心輸出量降低2. 氣體交換受損3. 活動(dòng)無耐力4. 睡眠型態(tài)紊亂5. 知識(shí)缺乏6. 舒適度改變7. 恐懼/焦慮第8頁(yè)消化系統(tǒng)主要護(hù)理診療1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

3、：低于機(jī)體需要量2. 疼痛3. 活動(dòng)無耐力4. 知識(shí)缺乏5. 潛在并發(fā)癥出血6. 自我形象紊亂第9頁(yè)泌尿系統(tǒng)主要護(hù)理診療1. 營(yíng)養(yǎng)失衡：低于機(jī)體需要量2. 體液過多3. 有感染危險(xiǎn)4. 有皮膚完整性受損危險(xiǎn)5. 知識(shí)缺乏6. 有血栓形成危險(xiǎn)7. 有出血危險(xiǎn)第10頁(yè) 常見共性護(hù)理診療第11頁(yè)（一）、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)原因：1.與疾病引發(fā)不適相關(guān)，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。注：該項(xiàng)相關(guān)原因最好直接寫明病人個(gè)體直接不適原因，如與呼吸困難相關(guān)、與尿失禁相關(guān)。2.與焦慮或恐懼相關(guān)；3.與環(huán)境改變相關(guān)；4.與治療相關(guān)；5.與連續(xù)輸液相關(guān)。第12頁(yè)（二）、軀體移動(dòng)障礙相關(guān)原因：1.與體力和耐

4、力降低相關(guān)。2.與疼痛和不適相關(guān)。3.與意識(shí)障礙相關(guān)。4.與癱瘓（偏癱或截癱）相關(guān)。5.與骨折相關(guān)。6.與醫(yī)療限制相關(guān)，如：牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引相關(guān)）第13頁(yè)（三)、清理呼吸道無效相關(guān)原因：1.與痰液粘稠相關(guān)。2.與痰量多相關(guān)。3.與身體虛弱或疲乏相關(guān)。4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）相關(guān)。5.與限制咳嗽疼痛相關(guān)。6.與昏迷相關(guān)。第14頁(yè)（四）、疼痛相關(guān)原因：1.與組織創(chuàng)傷相關(guān)。2.與組織炎癥相關(guān)。3.與組織缺血、缺氧相關(guān)。4.與體位不適相關(guān)。5.與臥床過久相關(guān)。6.與局部受壓相關(guān)。7.與化學(xué)物質(zhì)刺激相關(guān)。8.與晚期癌癥相關(guān)。第15頁(yè)（五）、體溫升高相關(guān)原因：1.與感染相關(guān)

5、。2.與無菌性組織損傷相關(guān)。3.與一些疾病相關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功效障礙、免疫缺點(diǎn)等。4.與體溫調(diào)整中樞功效失調(diào)相關(guān)。注：一些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不使用此診療，提議從發(fā)燒造成對(duì)其它功效影響反應(yīng)，如活動(dòng)無耐力、自理（清潔、沐浴、入廁）障礙確定出護(hù)理診療名稱，“體溫過高”作為相關(guān)原因陳說第16頁(yè)（六）、便秘相關(guān)原因：1.與液體攝入不足相關(guān)。2.與攝入纖維素不足相關(guān)。3.與長(zhǎng)久臥床相關(guān)。4.與排便環(huán)境相關(guān)。5.與直腸附近疼痛性疾病相關(guān)。6.與長(zhǎng)久使用緩瀉劑相關(guān)。第17頁(yè)（七）、營(yíng)養(yǎng)不足第18頁(yè)（八）、有外傷危險(xiǎn)相關(guān)原因：1.與頭暈眩暈相關(guān)。2.與疲乏、無力

6、相關(guān)。3.與意識(shí)改變相關(guān)。4.與感覺障礙相關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙相關(guān)）。5.與平衡障礙相關(guān)。6.與肢體活動(dòng)障礙相關(guān)。7.與缺乏防護(hù)知識(shí)相關(guān)。8.與癲癇相關(guān)。9.與精神障礙相關(guān)。第19頁(yè)（九）、有廢用綜合癥危險(xiǎn)相關(guān)原因：1.與重度營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)。2.與無力活動(dòng)相關(guān)。3.與長(zhǎng)久臥床相關(guān)。4.與活動(dòng)降低相關(guān)。5.與缺乏正確訓(xùn)練相關(guān)。6.與癱瘓相關(guān)。7.與劇痛相關(guān)。8.與限制活動(dòng)相關(guān)。9.與局部大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）相關(guān)。第20頁(yè)（十）、口腔粘膜改變相關(guān)原因：1.與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）相關(guān)。2.與禁食相關(guān)。3.與感染（發(fā)燒）相關(guān)。4.與唾液分泌降低相關(guān)。5

7、.與張口呼吸相關(guān)。6.與化學(xué)損傷相關(guān)（服毒、刺激性藥品）。7.與頭頸部放射性治療相關(guān)。第21頁(yè)（十一）、活動(dòng)無耐力相關(guān)原因：1.與氧供不足相關(guān)原因：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。2.與高代謝相關(guān)原因：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。3.與長(zhǎng)久臥床相關(guān)。4.與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)。5.與過分肥胖相關(guān)。6.與身體虛弱相關(guān)。注：在陳說該護(hù)理診療時(shí)，第1、2兩種相關(guān)原因需詳細(xì)化，比如：活動(dòng)無耐力與貧血相關(guān)（活動(dòng)無耐力，與重度感染相關(guān)）。第22頁(yè)（十二）、語言溝通障礙相關(guān)原因：1.與腦疾患相關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。2.與治療性失音相關(guān)，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。3.與解剖性

8、缺點(diǎn)相關(guān)，如唇、腭裂。4.與心理原因、精神障礙相關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。5.與文化差異相關(guān)，如使用不一樣語言、方言。6.與聽力障礙相關(guān)。第23頁(yè)（十三）、焦慮相關(guān)原因：1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅相關(guān)。2.與手術(shù)檢驗(yàn)相關(guān)。3.與診療不明（預(yù)后不清）相關(guān)。4.與不適應(yīng)環(huán)境相關(guān)。5.與已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人（離婚相關(guān)）。6.與擔(dān)心社會(huì)地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）相關(guān)。7.與經(jīng)濟(jì)困難相關(guān)。8.與受到他人焦慮情緒感染相關(guān)。注：輕度焦慮能成功地幫助人適應(yīng)生活，中度以上焦慮方能對(duì)人正常生活和軀體健康產(chǎn)生不一樣程度負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。第24頁(yè)（十四）、恐懼相關(guān)原因：1.與環(huán)境刺激

9、相關(guān)，如對(duì)陌生病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。2.與檢驗(yàn)（手術(shù)）相關(guān)。3.與對(duì)疾病診療，預(yù)后效果相關(guān)。4.與和陌生人相處相關(guān)，如小兒看到穿白工作服陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。5.有病人懼怕其它病友，與擔(dān)心發(fā)生交叉感染相關(guān)。6.與死亡威脅相關(guān)。第25頁(yè)（十五）、潛在并發(fā)癥（Potential Complication簡(jiǎn)稱P、C）概念：是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員經(jīng)過監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)覺，同時(shí)又是能利用護(hù)理辦法和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理。第26頁(yè) 各系統(tǒng)常見并發(fā)癥第27頁(yè)心血管系統(tǒng)常見并發(fā)癥心力衰竭 心律失常心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心臟驟停 高血壓危象第28頁(yè)呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)

10、癥呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血/再咯血 窒息 感染第29頁(yè)消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 電解質(zhì)紊亂第30頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥顱內(nèi)高壓 腦出血 驚劂發(fā)作 腦水腫 感染 窒息第31頁(yè)泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥急性腎衰 尿潴留 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)感染 出血/再出血第32頁(yè)生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥產(chǎn)前出血 早產(chǎn) 胎兒窘迫產(chǎn)后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產(chǎn)褥感染第33頁(yè)血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥出血感染 貧血第34頁(yè)肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥病理性骨折 廢用綜合征 下肢靜脈血栓形成 微循環(huán)障礙第35頁(yè) 常見潛在并發(fā)癥及護(hù)理辦法第36頁(yè)一、潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理辦法：1.采取監(jiān)測(cè)辦法及時(shí)發(fā)覺心律失常

11、癥狀和體征：異常心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2.及時(shí)發(fā)覺與識(shí)別常見心律失常心電圖形。3.準(zhǔn)備好搶救藥品及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理。5.必要時(shí)給予氧氣吸入。6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度情況。7.監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器情況。第37頁(yè)二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血。護(hù)理辦法：1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便發(fā)生（改變），并統(tǒng)計(jì)其與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等改變，急性出血需10-15分鐘測(cè)量一次。2.絕對(duì)臥床休息，降低和消除外界不良刺激。3.合理飲食：對(duì)少許出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無顯著活動(dòng)出血者，可選取溫涼、清淡無刺激性流汁，出血

12、停頓后改為半流質(zhì)飲食，然后逐步改為軟食，給予豐富易消化食物，開始少許多餐，以后改為正常飲食。指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4.患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)撫慰和關(guān)心病人，讓其平靜。5.維持靜脈通道通暢。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?.給予患者舒適體位。8.準(zhǔn)備好一切搶救藥品及用物等。第38頁(yè)三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征護(hù)理辦法：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及二十四小時(shí)出入量。2.每日監(jiān)測(cè)體重，監(jiān)測(cè)水腫情況，尤其是腳踝、腳趾及面部水腫情況。3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀進(jìn)展情況。4.依據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)

13、患者以左側(cè)臥位為宜。5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食6.保持休養(yǎng)環(huán)境平靜、空氣流通。7.監(jiān)測(cè)胎心改變，觀察胎兒有沒有缺氧。8.注意有沒有陰道出血，及時(shí)發(fā)覺胎盤早剝等情況。9.按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥品治療，觀察和統(tǒng)計(jì)其臨床效果。10.依據(jù)病人興趣，勉勵(lì)病人增加松馳活動(dòng)，如聽音樂，看電視，讀書報(bào)等。第39頁(yè)四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒第40頁(yè)五、感染危險(xiǎn)定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯危險(xiǎn)狀態(tài)。相關(guān)原因：1.與皮膚破損相關(guān)。2.與靜脈留置管相關(guān)。3.與分泌物排出不暢相關(guān)。4.與長(zhǎng)久臥床相關(guān)。5.與留置尿管相關(guān)。注：“有感染危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”根本區(qū)分在于：“有感染危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診

14、療，其相關(guān)原因均系護(hù)理職責(zé)范圍之內(nèi)，經(jīng)過采取主動(dòng)護(hù)理辦法，可預(yù)防感染發(fā)生。第41頁(yè)預(yù)期目標(biāo)：1.病人能復(fù)述感染危險(xiǎn)原因。2.病人無感染發(fā)生。護(hù)理辦法：1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2.監(jiān)測(cè)體溫每四小時(shí)1次。3.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)早期征象。4.近需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。5.限制探視人數(shù)。6.勉勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。7.加強(qiáng)靜脈通道及各種形式引流管護(hù)理。8.向病人講解造成感染發(fā)生危險(xiǎn)原因，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染辦法。9.按醫(yī)囑使用抗菌素。第42頁(yè) 共性護(hù)理診療及護(hù)理辦法第43頁(yè)與慢支、肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出相關(guān)。 1、診療依據(jù) 主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出。 客觀資料：疲乏，呼吸困難，肺底

15、散在濕啰音 2、預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，輕易咳出，肺部無干濕啰間和哮鳴音。 （一）清理呼吸道無效：第44頁(yè) 護(hù)理辦法清理呼吸道無效：理論依據(jù)1、采取舒適姿勢(shì)，取坐位或半 1、有利于膈肌運(yùn)動(dòng)及咳嗽排痰。 坐臥位。2、給予充分水分及熱量，每日飲2、有利于維持呼吸道黏膜濕潤(rùn)， 水1500ml以上,適當(dāng)增加蛋白質(zhì) 濕化痰液，促進(jìn)機(jī)體病變組織修復(fù) 和維生素?cái)z入。 3、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，每23、使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳嗽排4、小時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效出，維持氣道通暢。 咳嗽。如意識(shí)不清，可幫助氣管內(nèi) 吸痰。4、按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法。4、濕潤(rùn)氣道，促使咳嗽。5、遵囑給予抗生素、痰液稀釋劑

16、和5、控制炎癥，降低痰液，緩解支氣管痙解痙平喘藥攣，增加通氣量6、保持舒適、潔凈環(huán)境，室溫維持6、充分發(fā)揮上呼吸道自然防御功效，在1820，濕度維持在5060%為 減少呼吸道黏膜刺激。 宜。第45頁(yè)（二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加相關(guān)。1、診療依據(jù) 主觀資料：胸悶、氣促、痰不易咳出。客觀資料：桶狀胸、呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治鯬aCO27.35KPa。2、預(yù)期目標(biāo) 病人將能維持有效換氣量。第46頁(yè)護(hù)理辦法 低效性呼吸形態(tài) 理論依據(jù)1、遵囑使用解痙平喘藥。 1、緩解支氣管痙攣2、坐臥位，勉勵(lì)深呼吸。2、有利于膈肌下降3、吸氧12L/min。 3、提升動(dòng)脈血氧分壓4

17、、評(píng)定生命體征、神志、4、了解病情改變呼吸音改變5、測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、了解缺氧、二氧化碳潴留程度第47頁(yè)（三）氣體交換受損： 與肺氣腫造成通氣/血流百分比失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加相關(guān)。 1、診療依據(jù) 主觀資料：氣喘，輕易疲勞，動(dòng)則氣急。客觀資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?2、預(yù)期目標(biāo) 病人控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸。第48頁(yè)護(hù)理辦法 氣體交換受損理論依據(jù)1、觀察動(dòng)脈血?dú)飧淖?1、了解通氣/血流改變程 度，防止合并癥2、持續(xù)低流量吸氧。 2、 改善缺氧。3、臥床休息 3、 減少耗能。4、協(xié)助翻身，觀察體位 4、 有利于通

18、氣/血流改善， 改變對(duì)呼吸影響。 缺氧糾正。5、協(xié)助清除痰液 5、維持氣道通暢，增加換氣量。 6、深呼吸、有效咳嗽。 6、 維持氣道通暢。第49頁(yè)（四）活動(dòng)無耐力 與慢支、肺氣腫造成肺活量下降，低氧血癥，酸中毒相關(guān)。 1、診療依據(jù) 主觀資料：活動(dòng)降低、易疲勞?？陀^資料：呼吸困難、紫紺。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人活動(dòng)耐力增加。第50頁(yè)護(hù)理辦法 活動(dòng)無耐力 理論依據(jù)1、鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/min1、提升動(dòng)脈血氧分壓，糾正低氧 血癥。2、勉勵(lì)和幫助病人行有效咳嗽2、促進(jìn)排痰。3、遵醫(yī)囑使用解痙劑3、緩解支氣管痙攣。4、指導(dǎo)縮唇、腹式呼吸4、加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)改進(jìn)通氣。5、幫助制訂適當(dāng)飲食計(jì)劃5、增加營(yíng)養(yǎng)，促

19、進(jìn)體力恢復(fù)增 加呼吸肌力量。第51頁(yè)（五）體溫過高 與肺部感染相關(guān)。 1、診療依據(jù) 主觀資料：發(fā)燒1周。 客觀資料：體溫38.6 ，白細(xì)胞12.2109L，中性粒 細(xì)胞85， 。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人于23天內(nèi)體溫下降至正常。第52頁(yè)護(hù)理辦法 體溫過高理論依據(jù)1、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 1、 使炎癥盡快吸收。2、每46小測(cè)體溫和觀察 2、了解炎癥情況，評(píng)定治 生命體征 療效果。3、提供舒適、潔凈環(huán)境。 3、 促進(jìn)恢復(fù)。4、必要時(shí)物理降溫 4、 促進(jìn)散熱。5、勉勵(lì)多飲水，促進(jìn)食欲， 5、 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。如不能進(jìn)食則給予補(bǔ)液，毫升/日以上6、做好皮膚、口腔護(hù)理 6、 預(yù)防感染。第53頁(yè)（六）睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸困難，咳嗽相關(guān)。 1、診療依據(jù) 主要資料：咳嗽，氣喘。 客觀資料：呼吸急促，兩肺干濕啰