腎病綜合征分級診療

1、腎病綜合征分級診療指南 安慶市立醫(yī)院第1頁我國腎病綜合征現(xiàn)實狀況第2頁腎病綜合征在原發(fā)性腎小球疾病中占據主要地位；國外報道原發(fā)性腎小球疾病表現(xiàn)為腎病綜合征者在3449.5%；國內為40%。 我國腎病綜合征現(xiàn)實狀況第3頁原發(fā)性腎病綜合征病理膜性腎?。?9.5%微小病變腎病：25.3%IgA腎?。?0.0%系膜增殖性腎小球腎炎：12.7%局灶節(jié)段性腎小球硬化癥：6.0%膜增殖性腎小球腎炎：1.5%第4頁安徽醫(yī)科大學第一從屬醫(yī)院開展腎臟活檢病理600例，其中原發(fā)性腎病457例，占76.16%，繼發(fā)性腎病143例，占23.83%。457例原發(fā)性腎病腎臟病理分布36.9%33.0%14.0%3.9%0.

2、87%0.65%第5頁安徽醫(yī)科大學第一從屬醫(yī)院204例原發(fā)性腎病綜合征腎臟病理分布58.8%第6頁腎病綜合征既可發(fā)生嚴重急性并發(fā)癥，沒有得到有效控制，也可出現(xiàn)腎功效慢性化發(fā)展，最終到達ESRD，嚴重影響患者生命、生活質量。利用各級醫(yī)療機構防控腎病綜合征是降低ESRD患病率關鍵辦法。實施腎病綜合征分級診療目標在于將這一主要腎小球疾病防治重點放在基層，實施分級診療，讓腎病綜合征患者得到科學規(guī)范管理。確定分級診療、雙向轉診、上下聯(lián)動基本思緒，各級醫(yī)療機構明確服務對象，綜合采取醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等引導辦法，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回小區(qū)”新格局，實現(xiàn)腎病綜合征全方面、綜合、科學防控

3、。腎病綜合征分級診療第7頁腎病綜合征定義腎病綜合征(Nephrotic syndrome, NS) 是由一組由類似臨床表現(xiàn)、不一樣病因及病理表現(xiàn)腎臟疾病組成臨床綜合征。腎病綜合征通常被描述為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、伴或不伴高脂血癥。大量尿白尿普通是認為成人尿蛋白量3.5g/(1.73m2.d)或 3.5g/d；在兒童則要依據體重計算，為尿蛋白量 50mg/(kg.d)。低白蛋白血癥指血清白蛋白30g/L。第8頁腎病綜合征分類腎病綜合征按照病因分為原發(fā)性腎病綜合征及繼發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征按照病理分微小病變腎病(MCD)、系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)、膜性腎病(MN)、局

4、灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)及系膜毛細血管性腎小球腎炎(MPGN)。第9頁腎病綜合征篩查定時篩查提議成人最少每年檢測尿常規(guī)一次。機會性篩查對日常診療過程中發(fā)覺尿液泡沫增多、浮腫或尿量降低者，或不明原因血白蛋白降低、血脂升高者需作腎病綜合征篩查。第10頁腎病綜合征診療大量蛋白尿 尿蛋白3.5g/d，是腎病綜合征最主要診療依據；低蛋白血癥 血清白蛋白在30g/L或以下；水腫 多較顯著，嚴重者可出現(xiàn)胸、腹腔及心包積液；高脂血癥 血漿中幾乎各種脂蛋白成份均增加。其中前兩條是診療必備條件。完整診療包含三個方面：確診腎病綜合征；確認病因：必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診療為原發(fā)性NS；最好能進

5、行腎活檢，作出病理診療；判定有沒有并發(fā)癥。第11頁腎病綜合征評定臨床評定病理評定并發(fā)癥評定腎功效評定免疫學評定療效評定腎病綜合征第12頁腎病綜合征評定臨床評定：對于臨床符合以下4條中2條者，稱為重癥腎病綜合征二十四小時尿蛋白5g；血白蛋白178.4mol/L。第13頁病理評定腎穿刺活檢有利于明確病理類型，指導治療，對于沒有手術禁忌證腎病綜合征成人患者是必需；普通微小病變性腎病和早期膜性腎病長久預后很好；腎臟病理改變?yōu)樾略麦w形成或腎小管-間質損害者、重度系膜增生伴腎小球硬化、腎小管萎縮及間質纖維化預后不良；若無條件可轉上級醫(yī)院進行。第14頁并發(fā)癥評定感染血栓、栓塞腎功效損害蛋白質及脂肪代謝紊亂第

6、15頁免疫學評定肝炎指標、本身抗體、腫瘤抗原等以排除繼發(fā)性原因；免疫球蛋白、補體水平檢驗及血常規(guī)、CD4/CD8淋巴細胞計數(shù)，以判斷機體體液免疫與細胞免疫功效；若無條件可轉上級醫(yī)院進行。第16頁腎功效評定K/DOQI分期：第1期：有腎損害，GFR90ml/(min.1.73m2)第2期：腎損害伴GFR輕度下降，GFR 6089ml/(min.1.73m2)第3期：GFR中度下降，GFR 3059ml/(min.1.73m2)第4期：GFR重度下降，GFR1529ml/(min.1.73m2)第5期：腎衰竭，GFR2次，或18個月內復發(fā)6次激素依賴型：起始激素敏感，但激素減量至20mg/d或停藥

7、后2周復發(fā)激素抵抗型：激素治療8周未緩解第18頁腎病綜合征治療目標腎病綜合征治療目標是誘導期盡早取得完全緩解或部分緩解。并親密監(jiān)測免疫抑制劑不良反應；維持期治療目標是以最小有效劑量維持疾病穩(wěn)定，降低復發(fā)和盡可能防止不良反應，保護腎功效。第19頁腎病綜合征治療策略普通治療凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。給予正常量0.81.0g/（kgd）優(yōu)質蛋白（富含必需氨基酸動物蛋白）飲食。熱量要確保充分，每日每千克體重不應少于126147kJ（3035kcal）。水腫時應低鹽（3g/d）飲食。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性

8、纖維（如燕麥、米糠及豆類）飲食。第20頁腎病綜合征治療策略對癥治療利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑提升血漿膠體滲透壓對NS患者利尿治療標準是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。第21頁腎病綜合征治療策略尿量800ml/天，盡可能防止應用利尿劑除非血漿白蛋白800ml/天即可，防止過分利尿患者出現(xiàn)少尿，一定要尋找原因，與病理相關利尿策略第22頁腎病綜合征治療策略對癥治療降低尿蛋白 連續(xù)性大量蛋白尿本身可造成腎小球高濾過、加重腎小管一間質損傷、促進腎小球硬化，是影響腎小球病預后主要原因。已證實降低尿蛋白能夠有效延緩腎功效惡化。血管擔心素轉換酶

9、抑制劑（ACEI） 或血管擔心素受體拮抗劑（ARB)除可有效控制高血壓外，均可經過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基底膜對大分子通透性，有不依賴于降低全身血壓降低尿蛋白作用。第23頁主要治療抑制免疫與炎癥1糖皮質激素：抑制炎癥反應；抑制免疫反應；抑制醛固酮和抗利尿激素分泌；影響腎小球基底膜通透性。 腎病綜合征治療策略第24頁主要治療抑制免疫與炎癥使用標準和方案：起始足量：慣用藥品為潑尼松1mg/（kgd），口服8周，必要時可延長至12周；遲緩減藥；足量治療后每23周減原用量10，當減至20mg/d左右時癥狀易重復，應愈加遲緩減量；長久維持：最終以最小有效劑量（10mg/d）再維持六個月左右。水腫

10、嚴重、有肝功效損害或潑尼松療效不佳時，可更換為甲潑尼龍（等劑量）口服或靜脈滴注。 腎病綜合征治療策略第25頁主要治療抑制免疫與炎癥2細胞毒藥品 這類藥品可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，普通不作為首選或單獨治療用藥。環(huán)磷酰胺：鹽酸氮芥：苯丁酸氮芥3環(huán)孢素與FK506 4麥考酚嗎乙酯腎病綜合征治療策略第26頁腎病綜合征個體化治療策略第27頁第28頁IgA腎病血尿蛋白尿無需治療抗生素或扁桃體切除無作用急性腎損傷腎功效下降BP125/75mmHgACEI或ARB處理心血管危險原因腎活檢支持治療誘導CTX2mg/kg/d 8周強松0.5-1.0mg/kg/d 8周維

11、持AZA2.5mg/kg/d強松逐步減量治療依據尿蛋白決定腎病綜合癥且腎小球輕微病變參考微小病變性腎病治療，非微小病變性腎病需激素聯(lián)合免疫抑制劑其它BP125/75mmHgACEI或ARB處理心血管危險原因盡管BP125/75mmHg或大劑量RAS阻斷劑腎功效仍下降考慮強松0.5mg/kg qod6月魚油12g/d 6月GFR正常急性腎小管壞死或腎小球輕微損傷新月體腎炎小管間質輕微病變1g/24 hr顯著小管間質損害25%腎小球硬化40%腎小管間質纖維化與小管萎縮BP125/75mmHg治療流程第29頁第30頁第31頁第32頁并發(fā)癥防治感染 血栓及栓塞并發(fā)癥 急性腎衰竭蛋白質及脂肪代謝紊亂第3

12、3頁難治性腎病綜合征難治性腎病綜合征是指對糖皮質激素抵抗，依賴和(或）頻繁復發(fā)腎病綜合征。診治難治性腎病綜合征過程中應尤其注意感染、血栓形成、依從性差等原因。糖皮質激素抵抗型腎病綜合征（SRNS):使用糖皮質激素治療（潑尼松1mgkg-1d-1或對應劑量其它類型糖皮質激素）8周無效;若病理類型為FSGS，KDIGO指南定義為足量激素治療16周。依據我國患者情況，提議FSGS患者足量激素治療12周無效時定義為激素抵抗。糖皮質激素依賴型腎病綜合征（SDNS):糖皮質激素治療取得完全緩解后，于減量或停藥后2周內復發(fā)，連續(xù)2次以上。頻繁復發(fā)型腎病綜合征（FRNS):糖皮質激素治療取得完全緩解后，6個月

13、內復發(fā)2次，12個月內復發(fā)3次或以上。第34頁腎病綜合征臨床轉歸完全緩解（completeremission，CR):24h尿蛋白定量0.3g或尿蛋白/肌酐(uPCR)35g/L，尿蛋白定性陰性。部分緩解（partialremission，PR)：24h尿蛋白定量0.3g，但3.5g;或uPCR在3003500mg/g;或24h尿蛋白定量比基線水平下降50%且腎功效穩(wěn)定（血肌酐較基線水平上升3.5g，且下降幅度小于基線水平50%。復發(fā)(relapse):經治療后緩解患者重新出現(xiàn)24h尿蛋白定量3.5g，或uPCR3500mg/g。第35頁免疫抑制治療主要目標腎病綜合征理想免疫治療方案是誘導期盡

14、快取得緩解，并在維持期以最小劑量糖皮質激素或免疫抑制劑維持完全緩解或部分緩解，降低復發(fā)和感染等并發(fā)癥。盡快取得完全或部分緩解：與治療失敗相比，即使取得部分緩解患者，其腎臟存活率也顯著改進。所以實現(xiàn)完全或部分緩解是誘導期治療主要目標。降低復發(fā)和并發(fā)癥：腎病綜合征患者在取得緩解后，維持期治療主要目標就是維持緩解，盡可能降低復發(fā)和感染等并發(fā)癥，從而改進患者長久預后。保護腎功效：降低或延緩ESRD發(fā)生。第36頁免疫抑制治療基本標準糖皮質激素及免疫抑制劑使用前，必須注意排除患者可能存在活動性感染（尤其是活動性肝炎、結核），腫瘤等情況；治療效果不佳或重復復發(fā)患者，應首先主動尋找可能誘因，包含：潛在隱性感染

15、，血栓栓塞，嚴重水腫，用藥不妥等。第37頁免疫抑制治療基本標準使用糖皮質激素應遵照“足量，遲緩減量，長久維持”標準起始劑量要足:潑尼松（1.0mgkg-1d-1)頓服（最大劑量60mg/d)，連用6-8周，部分患者可依據病理類型延長至12周。當前慣用糖皮質激素是潑尼松，肝功效損害者可選取口服等效劑量潑尼松龍，或靜脈滴注甲基潑尼松龍。遲緩減量：每12周減去原用量10%;當減至20mg左右時病情易復發(fā)，需要注意觀察，并盡可能防止感冒、勞累等誘因，對已屢次復發(fā)患者，能夠延緩藥品減量速度或加用免疫抑制劑。小劑量維持治療：常復發(fā)患者在完全緩解2周或完成8周大劑量療程后開始逐步減量，當減至低劑量時(0.4

16、0.5mgkg-1d-1)，可將兩日劑量激素隔日一次頓服，普通完全緩解后，最少維持治療36個月。第38頁免疫抑制治療基本標準依據患者詳細情況制訂個體化免疫抑制治療方案對于糖皮質激素敏感患者，應力爭到達完全緩解；對于糖皮質激素減量過程中復發(fā)患者，需排除可能誘因，重新給予一個有效劑量誘導緩解，然后遲緩減量；對于糖皮質激素抵抗、依賴以及頻繁復發(fā)患者，則應及時聯(lián)合免疫抑制劑；對于單用糖皮質激素療效差病理類型（如MN等），應在開始治療時即聯(lián)合免疫抑制劑以改進患者遠期預后；對于治療效果不理想病理類型（如MPGN等），或年老體弱患者，治療目標應以延緩腎損害進展為主，不宜盲目追求臨床緩解，防止過分免疫抑制治療

17、。第39頁免疫抑制治療注意事項糖皮質激素主要不良反應：包含誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍、水鈉潴留、高血壓，精神癥狀、醫(yī)源性皮質醇增多癥、類同醇性糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死等。烷化劑主要不良反應：包含骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、胃腸道反應、感染脫發(fā)及性腺損害等。用環(huán)磷酰胺（CTX)當日多飲水，適當水化，可降低出血性膀胱炎發(fā)生。常規(guī)在用藥前，用藥后1，3，7及14d監(jiān)測血常規(guī)和肝功效，有利于及時發(fā)覺和預防骨髓抑制及肝損害發(fā)生。性腺損害常與CTX累積劑量相關。第40頁免疫抑制治療注意事項鈣調神經磷酸酶抑制劑（CNI)主要不良反應：環(huán)孢素主要不良反應包含：感染，肝腎毒性，高血壓，手顫，高尿酸

18、血癥，多毛等。環(huán)孢素長久使用可造成腎小管萎縮、腎間質纖維化和腎小動脈硬化風險，所以對于治療前已經有血肌酐升高，和（或）腎活檢有顯著腎間質小哲病變者應慎用。用藥期間需親密監(jiān)測血藥濃度及肝腎功效。他克莫司主要不良反應包含：血糖升高，高血壓腎毒性等。用藥期間需親密監(jiān)測血藥濃度，腎功效和血糖。嗎替麥考酚酯（MMF)主要不良反應：感染、胃腸道反應、骨髓抑制、肝損害等。用藥期間應親密監(jiān)測血常規(guī)、肝功效。第41頁免疫抑制治療注意事項加強患者教育、提升患者依從性腎病綜合征治療為長久過程，在診治過程中應尤其注意加強患者教育，指導患者不可隨意增減糖皮質激素及免疫抑制劑劑量，不可隨意停藥；并應按照醫(yī)囑定時復査血常規(guī)

19、、血糖、肝腎功效；發(fā)生不良反應時應及時就醫(yī)。長久應用激素和（或）免疫抑制劑有引發(fā)機會性感染（結核、真菌、巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲等）風險。免疫抑制宿主肺炎是造成腎病綜合征患者死亡主要原因，需要定時隨訪、親密監(jiān)視免疫功效，高度疑似患者需及時停用免疫抑制劑和適當降低激素用量等。第42頁腎病綜合征在各級醫(yī)院服務目標、流程、雙向轉診標準與各級醫(yī)院服務對象目標：充分發(fā)揮團體服務作用，指導患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使腎病綜合征控制到達目標，降低并發(fā)癥發(fā)生，延緩腎功效進展。第43頁分級診療流程第44頁雙向轉診標準腎病綜合征患者適時實施雙向轉診目標是為了確?；颊叩玫桨踩?、有效治療，最大程度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(

20、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、襯衛(wèi)生院、城市小區(qū)衛(wèi)生服務機構)和專科醫(yī)療機構各自優(yōu)勢。第45頁上轉至縣級或城市二級以上醫(yī)院標準早期診療腎病綜合征者需明確病因者需明確腎臟病理者需重復腎活檢了解病理改變者需判斷并發(fā)癥者有感染、急性腎損傷、血栓栓塞并發(fā)癥者重癥腎病綜合征患者需評定患者免疫功效者未到達腎病綜合征控制目標者難治性腎病綜合征者腎功效已出現(xiàn)慢性化患者，需要評定原發(fā)病有沒有治療價值者患者出現(xiàn)治療相關性并發(fā)癥需要調整改療方案者患者需要進行腎病綜合征健康教育者基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員認為需要轉診上級醫(yī)院患者第46頁下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準腎病綜合征已經有明確診療和確定治療方案者腎病綜合征并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定腎病綜合征

21、腎功效已慢性化而且病情尚穩(wěn)定者腎病綜合征已到達治療目標而且已停藥者第47頁各級醫(yī)院服務對象基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市小區(qū)衛(wèi)生服務機構)主要接診病情穩(wěn)定普通門診患者以及與技術水平、設施設備條件相適應患者對高危人群進行腎病綜合征篩查。問詢病史：有沒有下肢浮腫、小便泡沫增多及尿量降低。體格檢驗：測量體重、血壓、腰圍，檢驗有沒有全身浮腫。化驗檢驗：尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功效、腎功效、血脂及肝炎免疫指標(如無檢驗條件，應該轉至縣級或城市二級及以上醫(yī)院)。腎病綜合征風險評定。第48頁各級醫(yī)院服務對象基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市小區(qū)衛(wèi)生服務機構)腎病綜合征診療由專科醫(yī)師確診。培

22、訓考評合格小區(qū)全科醫(yī)師，具備腎病綜合征診療資質，也可在結構內依據患者健康評價結果做出診療。診療由困難患者，應該及時轉至二級及以上醫(yī)院。推薦初診腎病綜合征患者至二級或以上醫(yī)院由腎臟專科醫(yī)師制訂明確診療方案。依據上級醫(yī)院制訂治療方案指導藥品合理使用和隨訪。教育患者進行自我尿蛋白試紙檢測時間與頻度，而且做好統(tǒng)計。通知患者下次隨診時間及注意事項。做好腎病綜合征健康教育指導。第49頁縣級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院就診范圍主要接診初診腎病綜合征或既往有腎病綜合征病史患者。初級診療腎病綜合征者既往有腎病綜合征病史者需明確病因者有腎臟活檢病理條件醫(yī)院需明確腎臟病理者需判斷并發(fā)癥者激素敏感性腎病綜合征患者腎功效已出現(xiàn)慢

23、性化患者，需要評定原發(fā)病有沒有治療價值者患者需要進行腎病綜合征健康教育者上述患者在縣級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院如無專科醫(yī)師或無條件處理者，可提議轉至三級醫(yī)院就診。第50頁三級醫(yī)院就診范圍主要接診診療困難尤其是無腎臟活檢病理條件二級醫(yī)院轉診病人、有嚴重并發(fā)癥病例及難治性腎病綜合征患者與國家確定重大疾病救治病例。需要明確腎臟病理患者重癥腎病綜合征患者難治性腎病綜合征患者合并復雜基礎疾病患者有嚴重并發(fā)癥患者免疫功效嚴重缺點患者腎功效已慢性化，了解原發(fā)病有沒有治療價值患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及二級醫(yī)院、縣醫(yī)院認為需要轉至三級醫(yī)院診治患者第51頁腎病綜合征健康管理規(guī)范指導病人選擇適當活動方式，如適當床上活動尤其是

24、肢體活動，以降低血栓形成，下床活動以不引發(fā)疲乏為宜。告訴病人預防感冒，防止久留于過冷、過熱及人流擁擠地方。讓病人了解使用激素期間應限制外出時間、次數(shù)，戴口罩意義。學會居住室內空氣消毒方法，每七天食醋熏蒸一次。指導病人自我調整健康生活方式，適當娛樂活動等。第52頁腎病綜合征健康管理規(guī)范飲食水腫時嚴格遵照低鹽飲食，以1-3g/日為宜。防止攝入含鈉量高食物、藥品及飲料。低脂飲食，以每日不超出40克為宜。少食動物油脂，多食植物油如芝麻油及魚油。攝入適量優(yōu)質蛋白飲食，以每日每千克體重1克為宜。確保充分熱量攝入，每日每千克體重不少于3035kcal。增加富含可溶性纖維素攝入，以利降低血脂。水分攝入以前一天

25、尿量增加500ml為當日量。第53頁腎病綜合征健康管理規(guī)范指導用藥給病人講解清晨頓服用激素原因（降低對腎上腺皮質分泌抑制）。教育病人出院后在復診時由醫(yī)生撤減激素用量，并在用藥期間注意觀察體溫、尿量、體重及血壓改變，定時到醫(yī)院復查血糖、尿糖及血電解質指標。若出現(xiàn)發(fā)燒、胃痛、呃逆、骨痛、腰痛、精神癥狀，血壓、血糖顯著增高時應及時醫(yī)。教育病人在醫(yī)生指導下服用利尿劑，防止因利尿劑過分造成血容量不足、電解質紊亂、血液濃縮及并發(fā)血栓形成。若出現(xiàn)脈搏細數(shù)、口渴、顯著乏力、肢體疼痛應及時就診。指導病人留取二十四小時尿量，檢驗尿蛋白量。健康教育：指導病人不要偏信單方、偏方，告之病人不要服用無確切療效中草藥。病人應該定時到醫(yī)院隨診，如出現(xiàn)病情改變及時就診。第54頁腎病綜合征患者自我健康管理自我管理小組成立腎病綜合征患者腎友會，每年開展活動最少6次，其中腎病綜合征防治知識講座、技能培訓最少2次。自我管理小組管理要求腎病綜合征知曉率100%。腎病綜合征防治知識知曉率95%尿蛋白試紙檢測合格率100%家庭血壓自我測量合格率95%藥品治療作用及不良反應知曉率95%患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率95%第55頁腎病綜合征藥品目錄因為治療腎病綜合征藥品大多數(shù)有一定毒副作用，是一把雙刃劍，適當使用對控制病情，延緩腎功效進展有很好作用，但不適當使用可帶來嚴重