中國炎癥性腸病診斷與治療共識意見克羅恩病CD診斷解讀

1、中國炎癥性腸病診療與治療共識意見克羅恩?。?CD ）診療解讀韓宇琦第1頁一、診療標(biāo)準(zhǔn) 二、疾病評定 三、判別診療 四、診療步驟五、診療舉例 六、療效標(biāo)準(zhǔn) 克羅恩?。?CD ）診療第2頁IBD病理學(xué)改變 潰瘍性結(jié)腸炎病變自結(jié)腸遠(yuǎn)端向近端發(fā)展病變呈彌漫性分布表淺性黏膜潰瘍黏膜病變杯狀細(xì)胞降低，隱窩膿腫形成 克羅恩病病變自回腸末端向結(jié)腸遠(yuǎn)端發(fā)展病變呈跳躍式分布裂隙狀黏膜潰瘍?nèi)c壁病變非干酪樣肉芽腫第3頁CD缺乏診療金標(biāo)準(zhǔn)，診療需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察。 腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病常見癥狀。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部

2、分CD患者首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。 一、診療標(biāo)準(zhǔn)第4頁縱形潰瘍/鵝卵石外觀結(jié)腸鏡檢驗(yàn)和活檢應(yīng)列為CD診療常規(guī)首選檢驗(yàn)，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下普通表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強(qiáng)調(diào)，不論結(jié)腸鏡檢驗(yàn)結(jié)果怎樣（確診CD或疑診CD），也需選擇相關(guān)檢驗(yàn)（詳下述）明確小腸和上消化道累及情況，方便為診療提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評定。第5頁CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）是迄今評定小腸炎性病變標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢驗(yàn)，有條件單位應(yīng)將此檢驗(yàn)列為CD診療常規(guī)檢驗(yàn)。 第6頁小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代

3、替，但對無條件行CTE檢驗(yàn)單位則仍是小腸病變檢驗(yàn)主要技術(shù)。該檢驗(yàn)對腸狹窄動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補(bǔ)，必要時(shí)可兩種檢驗(yàn)方法同用。 小腸膠囊內(nèi)鏡檢驗(yàn)（SBCE）主要適合用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢驗(yàn)陰性者。正規(guī)SBCE檢驗(yàn)陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需深入檢驗(yàn)證實(shí)。 氣囊輔助式小腸鏡（ BAE ）主要適合用于其它檢驗(yàn)（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)覺小腸病變或盡管上述檢驗(yàn)陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進(jìn)行確認(rèn)及判別者；或已確診CD需要BAE檢驗(yàn)以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者。 第7頁WHO推薦CD6個(gè)診療關(guān)鍵點(diǎn) 1含有診療關(guān)鍵點(diǎn)者為疑診，再加上 3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。有第項(xiàng)者，只要

4、加上 3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診。第8頁診療關(guān)鍵點(diǎn) 在排除其它疾病基礎(chǔ)上，可按以下關(guān)鍵點(diǎn)診療：具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排深入檢驗(yàn)；同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者) 特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無條件者采取小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；如再加上活檢提醒CD特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診療；如有手術(shù)切除標(biāo)本(包含切除腸段及病變附近淋巴結(jié)) ，可依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診；對無病理確診初診病例，隨訪612個(gè)月以上，依據(jù)對治療反應(yīng)及病情改變判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結(jié)核混同不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診療性治療812周，再行判別。 第9頁二、

5、疾病評定 第10頁臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型 表2 CD蒙特利爾分型確診年紀(jì)（A）A116歲A217-40歲A340歲病變部位（L）L1回腸末段L1+L4*L2結(jié)腸L2+L4L3回結(jié)腸L3+L4L4上消化道疾病行為（B）B1*非狹窄非穿透B1p*B2狹窄B2pB3穿透B3p* L4可與L1至L3同時(shí)存在；*B1隨時(shí)間推移可發(fā)展為B2或B3；*p為肛周病變，可與B1至B3同時(shí)存在；第11頁疾病活動性評定： 臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評定疾病活動性嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評價(jià)。Harvey和Bradshow簡化CDAI計(jì)算法較為簡便。BestCDAI計(jì)算法廣泛應(yīng)用于臨床和

6、科研。 內(nèi)鏡下病變嚴(yán)重程度及炎癥標(biāo)志物如血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平亦是疾病活動性評定主要參考指標(biāo)。 第12頁 CD活動性評分簡化CDAI計(jì)算法 注：4分為緩解期；5-8分為中度活動期；9分以上為重度活動期 。普通情況 0 良好、1稍差、2差、3不良、4極差 腹痛0無、1輕、2中、3重 腹瀉稀便每日1次記1分 腹塊0無、1可疑、2確定、3伴觸痛 并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等) 每種癥狀記1分第13頁注：各項(xiàng)得分乘以要求權(quán)重，求得分值，8項(xiàng)分值之和為總分。CDAI150為活動期；150220之間為輕度、220450為中度、450為重度。變量權(quán)

7、重稀便次數(shù)（1周）2腹痛天數(shù)（1周）6普通情況（1周）6腸外表現(xiàn)（1項(xiàng)1分）30阿片類止瀉藥4腹部包塊10紅細(xì)胞壓積降低值（正常：男47，女42）6100（1-體重/標(biāo)準(zhǔn)體重）1CD活動性評分Best CDAI計(jì)算法第14頁與CD判別最困難疾病是腸結(jié)核。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不經(jīng)典者判別亦會相當(dāng)困難。 對結(jié)腸炎癥性腸病一時(shí)難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD特征，臨床可診療為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除

8、術(shù)后病理檢驗(yàn)依然無法區(qū)分UC和CD者。三、判別診療 第15頁三、判別診療 傾向CD診療：肛周病變（尤其是肛瘺/肛周膿腫），并發(fā)瘺管、腹腔膿腫；疑為CD腸外表現(xiàn)如重復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等；結(jié)腸鏡下見經(jīng)典縱行潰瘍、經(jīng)典卵石樣外觀、病變累及4個(gè)腸段、病變累及直腸肛管。傾向腸結(jié)核診療：伴活動性肺結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；結(jié)腸鏡下見經(jīng)典環(huán)形潰瘍、回盲瓣口固定開放；活檢見肉芽腫分布在黏膜固有層且數(shù)目多、直徑大（長徑400um）、尤其是有融合，抗酸染色陽性。 活檢組織結(jié)核桿菌DNA檢測陽性有助腸結(jié)核診療。-干擾素釋放試驗(yàn)（如T-SPOTTB）陰性有助排除腸結(jié)核；CT檢驗(yàn)見腹腔腫大淋巴結(jié)壞死有助腸結(jié)

9、核診療。判別仍有困難者，予診療性抗結(jié)核治療，治療數(shù)周內(nèi)（24周）癥狀顯著改進(jìn)，并于23個(gè)月后腸鏡復(fù)查病變?nèi)蝻@著好轉(zhuǎn)，支持腸結(jié)核，可繼續(xù)完成正規(guī)抗結(jié)核療程。第16頁四、診療步驟 病史和體檢； 常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)； 內(nèi)鏡及影像學(xué)檢驗(yàn)； 排除腸結(jié)核相關(guān)檢驗(yàn)；第17頁克羅恩病（回結(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度） 克羅恩病狹窄型、中度、活動期、回結(jié)腸受累、肛周膿腫五、診療舉例 第18頁與藥品治療相關(guān)療效評價(jià)：將CDAI作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。疾病活動：CDAI150者為疾病活動期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標(biāo)準(zhǔn)）。六、療效標(biāo)準(zhǔn) 第19頁與激素治療相關(guān)特定療效評價(jià) 激素?zé)o效和激素依賴定義與對UC患者評定相同，詳見UC診療中之療效標(biāo)準(zhǔn)部分。 與手術(shù)相關(guān)療效評價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：內(nèi)鏡發(fā)覺腸道新病損，但患者無顯著臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評定通常采取Rutgeerts評分 臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了顯著病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。 第20頁粘膜愈合（mucosal healing,