糖尿病酮癥酸中毒宣講

1、 Diabetic ketoacidosis(DKA) 糖尿病酮癥酸中毒 普洱市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 陳金燕 第1頁(yè)一、定義 因?yàn)橐葝u素不足和升糖激素不適當(dāng)升高，引發(fā)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)臨床綜合征。 誘因：胰島素減量或中止 各種應(yīng)激:感染 創(chuàng)傷 手術(shù) 妊娠 分娩 第2頁(yè)脂肪分解游離脂肪酸胰島素兒茶酚胺生長(zhǎng)激素 線粒體乙酰CoA丙酮乙酰乙酸羥丁酸胰島素胰高血糖素肝細(xì)胞酮體生成第3頁(yè)二、病理生理酸 中 毒乙酰乙酸 羥丁酸儲(chǔ) 備 堿+=(一)酸中毒第4頁(yè)二、病理生理(二)嚴(yán)重失水嚴(yán)重失水滲透性利尿血糖、血酮增加蛋白質(zhì)、脂肪分解胃

2、腸丟失酸中毒致惡心、嘔吐呼吸加緊第5頁(yè)低鉀丟失增多攝入降低 二、病理生理(三)電解質(zhì)平衡紊亂低鉀第6頁(yè)二、病理生理攜帶氧系統(tǒng)失常： 直接作用：酸中毒氧離曲線右移，有利于組織供養(yǎng) 間接作用： 2,3-DPG降低，氧離曲線左移 直接作用間接作用，但間接作用連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)恢復(fù)慢第7頁(yè) 二、病理生理(五)腎功效障礙：腎臟低灌注 (四)循環(huán)衰竭：失水血容量降低、酸中毒微循環(huán)障礙第8頁(yè)二、病理生理中樞神經(jīng)功效障礙 嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧意識(shí)障礙第9頁(yè) 三、臨床表現(xiàn)滲透性利尿表現(xiàn)酸中毒表現(xiàn)嚴(yán)重失水表現(xiàn)特殊表現(xiàn)多尿煩渴多飲乏力呼吸深快、呼氣有爛蘋(píng)果味惡心、嘔吐意識(shí)障礙尿量降低、皮膚黏膜干燥脈搏

3、快而弱血壓下降、四肢厥冷腹痛酷似急腹癥昏迷、死亡第10頁(yè)三、臨床表現(xiàn)輕度： PH 7.25-7.30 HCO3- 15-18mmol/L 陰離子間隙10mmol/L 中度： PH 7.0-7.25 HCO3- 10-15mmol/L 陰離子間隙12mmol/L 重度： PH 7.0 HCO3- 10mmol/L 陰離子間隙12mmol/L 第11頁(yè) 四、試驗(yàn)室檢驗(yàn)(一)尿液：尿糖、尿酮陽(yáng)性(二)血糖：13.9-33.3mmol/L或更高(三)血酮： 1.0mmol/l(四)血?dú)猓篜H值降低、剩下堿負(fù)值增大、陰離子間隙增大(五)電解質(zhì)：鉀、鈉、氯可高、可低或正常(六)血白細(xì)胞：能夠升高第12頁(yè)

4、四、試驗(yàn)室檢驗(yàn) (七)血漿有效滲透壓血漿有效滲透壓=2(Na+K+)+血糖(mmol/L)高滲標(biāo)準(zhǔn)是滲透壓320mmol/L。高滲昏迷時(shí)有效滲透壓340 mmol/L第13頁(yè) 五、診療和判別診療DKA: 血糖13.9mmol/l 血酮3.0mmol/l HCO3-18mmol/L PH7.3DK: 血糖13.9mmol/l 血酮1.5mmol/l HCO3-18mmol/L 和/或 PH7.3第14頁(yè) 五、診療和判別診療癥狀+血糖+尿酮體或血酮體昏迷時(shí)需和低血糖、非酮癥性高滲昏迷、乳酸性酸中毒判別第15頁(yè) 六、治療補(bǔ)液是治療最關(guān)鍵步驟第16頁(yè) 六、治療補(bǔ)液方案先鹽后糖，血糖小于13.9mmol

5、/L為準(zhǔn)先快后慢（1-2小時(shí)1000-2000ml，前4小時(shí)三分之一）第一個(gè)二十四小時(shí)給予4000-5000ml，嚴(yán)重者6000-8000ml鼓勵(lì)清醒患者多飲水第17頁(yè) 六、治療胰島素方案每1-2小時(shí)每千克體重0.1U短效胰島素靜滴或肌肉注射；顯著消瘦嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、對(duì)胰島素敏感老年人胰島素 用量減半。血糖小于13.9mmol/L停頓，換為葡萄糖液中加胰島素第18頁(yè) 六、治療小劑量胰島素理由每小時(shí)每千克體重使用.1胰島素，血循環(huán)中胰島素濃度可達(dá)100200U。這一濃度已足以使胰島素受體飽和，抑制脂肪分解和酮體生成最大效應(yīng)。血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l為宜，防止血糖、血鉀降低過(guò)快帶來(lái)危險(xiǎn)第19頁(yè) 六、治療補(bǔ)鉀血鉀小于5.5mmol/l，且有尿即可開(kāi)始補(bǔ)鉀。高血鉀時(shí)，血鉀正常后開(kāi)始補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)間約12周。總體鉀是缺乏，只要有尿就補(bǔ)鉀第20頁(yè) 六、治療糾正酸中毒當(dāng)pH 7.1；用1.25%-1.4%NaHCO3；以200ml/h速度靜滴；普通僅給1-2次；假如1，不用碳酸氫鹽！第21頁(yè) 六、治療過(guò)多補(bǔ)堿危害腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧, 加重腦細(xì)胞水腫加重低血鉀第22頁(yè)六、