外科學(xué)骨折概論2013外科

1、GENERAL PRINCIPLES OF FRACTURE重慶市中山醫(yī)院 骨科賈小林 骨折概論骨折無(wú)處不在骨折無(wú)處不在骨折無(wú)處不在骨折無(wú)處不在 認(rèn)識(shí)骨折 掌握原則 了解治療第一節(jié) 骨折的定義、成因、分類(lèi)及骨折段的移位定義 骨折（Fracture）即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因 創(chuàng)傷和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)的破壞、骨質(zhì)疏松等疾病，輕微外力即發(fā)生骨折，稱(chēng)為病理性骨折。 骨折概論直接暴力間接暴力積累性勞損直接暴力： 骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。 (車(chē)輪碾壓脛腓骨) 間接暴力： 暴力作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。肌肉拉力： 肌肉附著處骨折(髕骨在未直接著地發(fā)生的骨折) 。積累性勞損： 長(zhǎng)

2、期、反復(fù)、輕微外力，應(yīng)力積累發(fā)生骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3骨折稱(chēng)為疲勞性骨折。 以上三種骨折是健康骨在外力作用下發(fā)生的，稱(chēng)為創(chuàng)傷性骨折 分類(lèi) 根據(jù)骨折處皮膚、筋膜或骨膜的完整性分為 1 閉合性骨折 2開(kāi)放性骨折 closed fracture open fracture根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為1不完全骨折 青枝骨折、裂縫骨折。2完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。 按骨折線方向及形態(tài)可分為 1）橫形骨折 2）斜形骨折 3）螺旋形骨折 4）粉碎性骨折 5）嵌插骨折 6）壓縮骨折 7）骨骺損傷comminuted根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為 穩(wěn)定性骨折 不穩(wěn)定性骨折骨折段移位

3、 成角移位；側(cè)方移位；短縮移位；分離移位；旋轉(zhuǎn)移位移位的影響因素暴力的方向肌肉的牽拉不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療臨床表現(xiàn) （一）全身表現(xiàn) 休克發(fā)生可能：大的骨折、嚴(yán)重的開(kāi)放骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷原因：廣泛的軟組織傷、劇烈疼痛、大量出血、內(nèi)臟損傷發(fā)熱血腫,一般不超過(guò)38 骨折概論 第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查 （二）局部表現(xiàn) 1 骨折的一般表現(xiàn): 疼痛、腫脹、功能障礙。 2 骨折的專(zhuān)有體征 : 畸形、異常活動(dòng)、骨擦音 或骨擦感。（deformity，abnormal mobility， crepitus） 具備其中一項(xiàng)即可確診為骨折。但無(wú)上述體征也不能除外骨折，如嵌插骨折、裂縫骨折、脊柱骨折及骨盆

4、骨折可無(wú)上述體征出現(xiàn)。三者有其一即為骨折三者均無(wú)不等于沒(méi)有骨折骨科的影像學(xué)檢查選擇好的影像學(xué)檢查是大多數(shù)骨折的診斷基礎(chǔ)。最常應(yīng)用的放射學(xué)檢查是 X線平片 重要價(jià)值！ 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 磁共振成像（MRI） 超聲學(xué) 核醫(yī)學(xué)骨折的X線檢查具有重要的診斷和治療價(jià)值，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行攝片。要求包括鄰近關(guān)節(jié)的常規(guī)正、側(cè)位片。必要時(shí)要加特殊位置及健側(cè)相應(yīng)部位對(duì)比片。 骨折概論 第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥（一） 早期并發(fā)癥 1 休克 2 脂肪栓塞綜合征 3 重要內(nèi)臟器官損傷 4 重要周?chē)M織損傷 （1）血管損傷 （2）周?chē)窠?jīng)損傷 （3）脊 髓損傷 5 骨筋膜室綜合征 osteofascial compartme

5、nt syndrome 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi) 肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。四個(gè)體征：感覺(jué)異常、肌肉被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、 肌肉主動(dòng)屈曲時(shí)疼痛、筋膜室即肌腹處壓痛(二)骨折的晚期并發(fā)癥1 墜積性肺炎 2壓瘡3下肢深靜脈血栓形成4感染5損傷性骨化 又稱(chēng)骨化性肌炎6創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 7 關(guān)節(jié)僵硬 8.急性骨萎縮9.缺血性骨壞死 10缺血性肌攣縮股骨頸骨折褥瘡臥床長(zhǎng)達(dá)1年半骨折概論 第四節(jié) 骨折愈合過(guò)程骨折的愈合過(guò)程可分為 血腫炎癥機(jī)化期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期 1 血腫炎癥機(jī)化期 傷后6-8小時(shí)血腫凝成血塊，新生的毛細(xì)血管、吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞侵入血凝塊和壞

6、死組織，使血腫機(jī)化形成纖維組織。骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生，約3周時(shí)形成與骨干縱軸平行的骨樣組織，三者使骨折斷端纖維連接，成為纖維骨痂。（約2W） 2 原始骨痂形成期 由骨內(nèi)、外膜轉(zhuǎn)化的成骨細(xì)胞在斷端內(nèi)外形成的骨樣組織逐漸鈣化形成新生骨，即膜內(nèi)化骨。兩者緊貼在骨皮質(zhì)的內(nèi)(內(nèi)骨痂)、外(外骨痂)兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個(gè)梭形短管；斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織，先轉(zhuǎn)化為軟骨組織，然后軟骨細(xì)胞增生、鈣化即軟骨內(nèi)化骨，形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨的相鄰部分交叉、融合并完全骨化，完成原始骨痂期，即臨床愈合期。（1224W） 3 骨痂改造塑形期 原始骨痂由排列不規(guī)則的骨小梁組成，經(jīng)過(guò)破

7、骨細(xì)胞吸收死骨和多余的骨組織，同時(shí)成骨細(xì)胞按應(yīng)力需要，產(chǎn)生新骨，形成永久骨痂，恢復(fù)正常的骨結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能。（12年）骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 1局部無(wú)壓痛、無(wú)縱向叩擊痛 2局部無(wú)異常活功 3X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊 骨折概論 第五節(jié)影響骨折愈合的因素(一)全身因素 1 年齡 小兒生長(zhǎng)活躍，愈合速度較成年人快 2 健康狀況 營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)疏松、貧血、惡性腫瘤均使骨折愈合時(shí)間延遲 （二）局部因素1 骨折的類(lèi)型和數(shù)量2 骨折部的血液供應(yīng) 3 軟組織損傷程度 4 軟組織嵌入5 感染 1 反復(fù)多次的手法復(fù)位 2 軟組織、骨膜剝離過(guò)度 3 清創(chuàng)不當(dāng) 4 過(guò)度牽引，骨折斷端分

8、離 5 骨折固定不牢固 6 過(guò)早或不恰當(dāng)?shù)墓δ芫毩?xí)（三）治療方法的影響 目的 用簡(jiǎn)單有效的方法搶救生命，保護(hù)患肢，防止再度損傷和污染，創(chuàng)造安全條件，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。 1 搶救休克 2 包扎傷口 3 妥善固定 4 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)骨折概論 第六節(jié) 骨折急救9.11現(xiàn)場(chǎng)搶救錯(cuò)誤搬運(yùn)方法治療骨折三大原則 復(fù)位 固定 康復(fù)治療診斷骨折要預(yù)防漏診 漏診=官司 錯(cuò)治=賠款 認(rèn)真負(fù)責(zé)=成功保證 骨科治療的最終目的 使傷員的生活功能的最大康復(fù)骨折概論 第七節(jié)治療骨折的原則骨折概論 第七節(jié)治療骨折的原則 骨折的復(fù)位-標(biāo)準(zhǔn) 1 解剖復(fù)位 矯正了各種移位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系 ，對(duì)位對(duì)線完全良好時(shí)。對(duì)位：兩骨折端的接觸面 對(duì)線：

9、兩骨折段縱軸間的關(guān)系 2 功能復(fù)位 臨床上有時(shí)雖盡了最大努力,仍未能達(dá)到解剖復(fù)位,但愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響。臨床上應(yīng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位，但受條件所限，有時(shí)做不到。用粗暴、反復(fù)手法復(fù)位、濫用切開(kāi)復(fù)位 ，都是錯(cuò)誤的 。 功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 旋轉(zhuǎn)移位、分離移位：必須糾正 成角移位：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方向輕微可以,側(cè)方成角必須糾正縮短移位：成人1cm,兒童2cm 對(duì)位：骨干至少1/3,干骺端至少3/4 前臂雙骨折要求對(duì)位對(duì)線都好 骨折的復(fù)位-方法 1 手法復(fù)位 2 切開(kāi)復(fù)位-指征 骨折斷端間有軟組織嵌入，經(jīng)手法復(fù)位后失敗者。 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者 手法復(fù)位與外固定后，不能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，而將

10、嚴(yán)重影響功能者。骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，在處理血管、神經(jīng)時(shí)應(yīng)同時(shí)作切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。多處骨折，為了便于護(hù)理，防止并發(fā)癥。不穩(wěn)定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷者。切開(kāi)復(fù)位優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：達(dá)到解剖復(fù)位可使病人提前下床活動(dòng)，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬方便護(hù)理，減少并發(fā)癥 缺點(diǎn)：破壞局部血液供應(yīng)增加局部軟組織損傷，降低抵抗力，易于感染內(nèi)固定器械選擇不當(dāng)，增加手術(shù)困難或影響固定效果內(nèi)固定器材的取出需二次手術(shù)骨折的固定(fixation of fracture) 外固定 小夾板固定 石膏繃帶固定 外展架固定 外固定器等 內(nèi)固定 金屬內(nèi)固定 （鋼板 螺釘 髓內(nèi)釘 鋼絲 克氏針等） 混

11、合固定（外固定+內(nèi)固定）帶鎖髓內(nèi)釘及特殊髓內(nèi)釘PFNPHNUHNUFNDFNTENUTNAO產(chǎn)品組合在一起世界需要和諧穩(wěn)定骨折固定同樣需要功能鍛煉早期階段（1-2W）中期階段（2 W以后）晚期階段（達(dá)到臨床愈合）早期階段：肌肉舒縮活動(dòng),關(guān)節(jié)不動(dòng)促進(jìn)循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。中期階段：逐漸被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)骨折上下關(guān)節(jié)的活動(dòng)。晚期階段：加強(qiáng)關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉臨床愈合，外固定已拆除。輔以物理治療和外用藥物薰洗，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù)。開(kāi)放性骨折的定義：骨折部位皮膚和粘膜破裂，骨折與外界相通骨折概論 第八節(jié) 開(kāi)放性骨折的處理 開(kāi)放性骨折的分三度 第一度 皮膚由骨折端自?xún)?nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。 第二度

12、 皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。 第三度 廣泛的皮膚，皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，合并 血管、神經(jīng)損傷。開(kāi)放性骨折的最大危險(xiǎn)是感染。清創(chuàng)術(shù)時(shí)限 6-8小時(shí)，創(chuàng)口僅受污染,可一期縫合 8-24小時(shí)，可清創(chuàng),縫合與否視情況而定 超過(guò)24小時(shí)，一般不清創(chuàng)（寒冷、污染輕者例外） 清創(chuàng)止血帶的使用清洗切除創(chuàng)緣、失活組織保留神經(jīng)、血管,多切脂肪污染并挫傷的關(guān)節(jié)囊切除骨外膜盡量保留骨折端鑿除0.5-1cm,不輕易摘除骨塊再次清洗、更換敷料 組織修復(fù)骨折的固定簡(jiǎn)單的內(nèi)固定外固定三度開(kāi)放性骨折及6-8小時(shí)以上的二度骨折，一般不做內(nèi)固定 血管的修復(fù)：應(yīng)首先修復(fù)(吻合或移植) 神經(jīng)的修復(fù)：一期或二期修復(fù) 肌

13、腱的修復(fù)：一期或二期修復(fù) 創(chuàng)口引流閉合創(chuàng)口直接縫合減張縫合和植皮術(shù)延遲閉合皮瓣移植骨折概論 第九節(jié) 開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷處理原則開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷 皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂關(guān)節(jié)腔與外界相通。處理原則 與開(kāi)放骨折基本相同。治療目的 防止關(guān)節(jié)感染、恢復(fù)功能。 6-8hr開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷分度第一度：銳器刺破關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼無(wú)損傷。第二度：軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物。第三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷。處理 一度：清創(chuàng)閉合,不探查關(guān)節(jié),外固定,有感染時(shí)進(jìn)行有關(guān)處理 二度：清創(chuàng),更換手套器械后探查關(guān)節(jié)，取異物、骨折固

14、定、縫合關(guān)節(jié)囊、閉合沖洗 三度：清創(chuàng),敞開(kāi)創(chuàng)面放油紗,延期縫合或融合 骨折概論 第十節(jié) 骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合骨折延遲愈合(delayed union)骨折不愈合(nonunion)骨折畸形愈合(malunion) 延遲愈合（delayed union）定義：骨折經(jīng)治療，超過(guò)一般愈合所需時(shí)間，骨折端仍未出現(xiàn)骨折連接。X線：骨折端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線仍明顯，但無(wú)骨硬化表現(xiàn)。治療：去除原因，仍可愈合。骨折不愈合（nonunion）定義：骨折經(jīng)過(guò)治療，超過(guò)一般愈合時(shí)間，且經(jīng)再度延長(zhǎng)治療時(shí)間，仍達(dá)不到骨性愈合。X線（萎縮型)：骨折端骨痂少，骨端分離，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔被致密骨化的骨質(zhì)所封閉。治療：切除硬化骨，打通骨髓腔，修復(fù)骨缺損，并施加確切固定。畸形愈合（malunion）定義：骨折愈合的位置未達(dá)到功能復(fù)位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形。治療：對(duì)功能影響不大者，可不予處理。明顯影響功能者，重新復(fù)位固定。骨折愈合堅(jiān)固者，行截骨矯形術(shù)