循證醫(yī)學(xué)專業(yè)知識

1、循證醫(yī)學(xué)（1）第1頁課程計劃表（七年制）日期星期節(jié)次內(nèi)容教師2-28五5-8循證醫(yī)學(xué)總論、醫(yī)學(xué)研究設(shè)計季聰華3-7五5-8循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、系統(tǒng)評價季聰華3-14五5-8循證醫(yī)學(xué)證據(jù)起源與檢索劉姍3-21五5-8統(tǒng)計學(xué)方法在循證醫(yī)學(xué)中應(yīng)用張穎3-28五5-7預(yù)后問題循證實踐、衛(wèi)生技術(shù)評定基本方法季聰華4-4五5-7診療問題循證實踐劉姍4-11五5-7治療問題循證實踐劉姍4-18五5-7病因與不良反應(yīng)問題循證實踐張穎4-25五5-7臨床經(jīng)濟學(xué)、臨床指南循證實踐張穎5-2五5-7循證醫(yī)學(xué)實踐季聰華第2頁浙江省中醫(yī)院臨床評價分析中心 主任浙江省衛(wèi)生信息學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會 副主任委員中國衛(wèi)生信息學(xué)會醫(yī)

2、院統(tǒng)計專業(yè)委員會 委員浙江省醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)分會 委員浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會 委員浙江省中醫(yī)藥學(xué)會衛(wèi)生經(jīng)濟研究分會 委員世界中醫(yī)藥聯(lián)合會臨床療效評價專業(yè)委員會 會員季聰華（郵電路23號319室）第3頁課程成績平時分：30% 點名：10%（不是每次課都點名，抽樣點名，暫時決定）。 作業(yè)20%：1-2次作業(yè)?？荚嚕?0%第4頁循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)定義和特點實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件循證實踐步驟和方法學(xué)習和實踐循證醫(yī)學(xué)困難第5頁1980年中期以前，臨床醫(yī)學(xué)累積了幾十萬個關(guān)于醫(yī)學(xué)干預(yù)效果評價隨機對照臨床試驗。系統(tǒng)總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫：meta分析方法嶄露頭角。1989年一項震驚

3、醫(yī)學(xué)界研究顯示：在產(chǎn)科使用226種方法中，20%是有效，30%有害或可疑，50%缺乏隨機對照試驗證據(jù)支持。第6頁1992年: 循證醫(yī)學(xué)誕生美國醫(yī)學(xué)會雜志 (JAMA) 1992登載了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為 “循證醫(yī)學(xué): 醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)新模式” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文件中亮相?！耙粋€新醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5)第7頁大衛(wèi) . 薩基特(David Sack

4、ett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任第8頁1992年，在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane名字命名 “Cochrane中心”，意在收集世界范圍RCT，并對其進行Meta分析，即將各專業(yè)RCT集中起來進行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引發(fā)熱烈響應(yīng)。1998年，中國Cochrane中心在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國Cochrane中心成立，標志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。二十一世紀最流行一句話：證據(jù)在哪里？第9頁/國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)第10頁C

5、ochrane圖書館第11頁/index.php第12頁Campbell協(xié)作網(wǎng)是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)姊妹網(wǎng), 循證公共衛(wèi)生決議第13頁/libCampbell圖書館第14頁/原始研究發(fā)表規(guī)范第15頁原始研究證據(jù)分級標準第16頁1995年以后 國際上其它著名醫(yī)學(xué)期刊，如 British Medical Journal、The New Eng1and Journal of Medicine、The Lancet等紛紛發(fā)表相關(guān)EBM述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM熱潮。初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包含中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結(jié)合臨床各科臨床實踐，紛紛以述評方式在雜

6、志上發(fā)表教授論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接收EBM思想。第17頁近年來全球Meta分析文章數(shù)量改變趨勢第18頁近年來中國作者Meta分析文章數(shù)量改變趨勢第19頁發(fā)表Meta分析論文最多十大期刊第20頁最青睞中國meta分析論文十大雜志第21頁1998.7.4 英國財經(jīng)時報 (Financial Times) 認為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域又一偉大構(gòu)想。.9.9 紐約時報 (The New York Times) 循證醫(yī)學(xué)當選為當年八十個震蕩世界偉大思想之一, 是一場發(fā)生在病房里革命。.8.4 美國華盛頓郵報 (Washington Post) 將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最出色成就。 ，BMJ評選出該刊1840年

7、以來最重大醫(yī)學(xué)進步，循證醫(yī)學(xué)位列第8。第22頁循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)定義和特點實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件循證實踐步驟和方法學(xué)習和實踐循證醫(yī)學(xué)困難第23頁 循證醫(yī)學(xué)是遵照證據(jù)醫(yī)學(xué)，是慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能取得最好研究證據(jù)、同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出患者治療辦法。 實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意見進行臨床決議。第24頁循證醫(yī)學(xué)基本標準證據(jù)必須分級以指導(dǎo)臨床決議僅有證據(jù)不足以做出臨床決議對同一臨床問題可能有多個證據(jù)證據(jù)論證強度是不一樣證據(jù)可靠性是不一樣需要考慮臨床醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力需要考慮現(xiàn)有資源情況（如藥品

8、、醫(yī)療設(shè)備等）需要考慮患者接收情況第25頁研究時有沒有設(shè)計干預(yù)原因？試驗性研究觀察性研究是否隨機有沒有對照組分析性研究描述性研究時間方向隊列研究非隨機對照試驗隨機對照試驗病例對照研究橫斷面研究有無有無否是暴露結(jié)局結(jié)局暴露第26頁循證醫(yī)學(xué)特點“證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學(xué)決議依據(jù)臨床醫(yī)師專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)充分考慮病人期望或選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)獨特優(yōu)勢第27頁科學(xué)和真實系統(tǒng)和量化動態(tài)和更新共享和實用分類和分級必定、否定和不確定高質(zhì)量證據(jù)共同特征第28頁原始研究設(shè)計科學(xué)偏倚控制好實施過程質(zhì)量有保障結(jié)果分析方法正確研究資料能溯源能經(jīng)受時間和實踐檢驗高質(zhì)量證據(jù)共同特征科學(xué)和真實第29頁偏倚分

9、類選擇偏倚因為選入研究對象與未選入研究對象一些特征上存在差異而引發(fā)誤差。如病人到哪個醫(yī)院就診；不一樣病種有不一樣入院頻率；信息偏倚在搜集整理信息過程中因為測量暴露與結(jié)局方法有缺點造成系統(tǒng)誤差 混雜偏倚研究某個原因與某種疾病關(guān)聯(lián)時，因為某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究暴露原因有聯(lián)絡(luò)外來原因影響，掩蓋或夸大了所研究暴露原因與疾病聯(lián)絡(luò)高質(zhì)量證據(jù)共同特征科學(xué)和真實第30頁系統(tǒng)：是指在嚴格科學(xué)頂層設(shè)計下，全方面、科學(xué)、分步驟證據(jù)生產(chǎn)和使用。量化：理想證據(jù)應(yīng)是定量證據(jù)，即“拿數(shù)聽說話”。高質(zhì)量證據(jù)共同特征系統(tǒng)和量化第31頁伴隨時間改變不停有新證據(jù)出現(xiàn)；伴隨時間改變不停有過去證據(jù)被證實是錯誤；不停淘汰舊證

10、據(jù)、補充新證據(jù)。高質(zhì)量證據(jù)共同特征動態(tài)和更新第32頁證據(jù)作為處理問題知識產(chǎn)品，應(yīng)該為人類所共享。學(xué)術(shù)證據(jù)應(yīng)加工成能滿足不一樣用戶需求，易于使用和樂于接收形式。（論文、系統(tǒng)綜述、綜述、臨床指南、標準等）高質(zhì)量證據(jù)共同特征共享和實用第33頁不一樣原始研究，存在內(nèi)部真實性和外部真實性差異，應(yīng)對證據(jù)有明確分類和分級，便于臨床醫(yī)生和患者做出決議。高質(zhì)量證據(jù)共同特征分類和分級第34頁臨床干預(yù)證據(jù)分級“金字塔”病例匯報觀察性研究病例對照研究隊列研究內(nèi)部真實性外部真實性第35頁必定、否定和不確定都可能是研究合理結(jié)果，但需要證據(jù)支持。統(tǒng)計學(xué)檢驗p0.05，A優(yōu)于B必定統(tǒng)計學(xué)檢驗p0.05，A=B樣本量大時，必定

11、；樣本量小時，不確定。高質(zhì)量證據(jù)共同特征必定、否定和不確定第36頁最新醫(yī)學(xué)研究結(jié)果最正確證據(jù)既往醫(yī)學(xué)研究結(jié)果患者最正確診療效果臨床醫(yī)生（尋求新證據(jù)）（生病就醫(yī)）（科學(xué)決議）循證醫(yī)學(xué)實踐示意圖第37頁循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)定義和特點實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件循證實踐步驟和方法學(xué)習和實踐循證醫(yī)學(xué)困難第38頁實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件1.政府需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐循證 醫(yī)學(xué)前提。2.高質(zhì)量研究證據(jù)、高素質(zhì)醫(yī)生和患者參加是實踐循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵。3.必要硬件條件。4.明確目標，準確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實踐循證醫(yī)學(xué)原動力。 第39頁實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件高質(zhì)量研究證據(jù)高質(zhì)量研究證據(jù)起源于高質(zhì)量期刊雜志：如循證

12、醫(yī)學(xué)雜志、Cochrane圖書館、美國內(nèi)科學(xué)雜志發(fā)表ACPJC副刊。高質(zhì)量研究證據(jù)需要由較高素養(yǎng)醫(yī)生來提供（科研能力、臨床能力、誠信等）第40頁實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件高素質(zhì)醫(yī)生醫(yī)生是證據(jù)生產(chǎn)者：臨床能力、科研能力、論文撰寫、科研誠信。醫(yī)生是證據(jù)利用者：評價分析證據(jù)：臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)外語、文件檢索等知識和技能。應(yīng)用證據(jù)能力：專業(yè)技術(shù)繼續(xù)發(fā)展和提升潛質(zhì)。協(xié)作和交流能力。第41頁實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件患者參加患者參加，主動權(quán)還是在于醫(yī)生。良好醫(yī)患溝通。患者或家眷需要考慮疾病經(jīng)濟負擔、風險與受益權(quán)衡、對醫(yī)療知識了解。第42頁臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)臨床實踐患者參加最正確研究

13、結(jié)果素質(zhì)良好臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)實踐關(guān)鍵第43頁實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件必要硬件條件廣泛有效培訓(xùn)和宣傳方便快捷信息查詢處理強大專業(yè)數(shù)據(jù)庫第44頁/第45頁第46頁循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)定義和特點實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件循證實踐步驟和方法學(xué)習和實踐循證醫(yī)學(xué)困難第47頁循證實踐步驟和方法 1. 提出明確臨床問題 2. 系統(tǒng)檢索相關(guān)文件，全方面搜集證據(jù) 3. 嚴格評價，找出最正確證據(jù) 4. 應(yīng)用最正確證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐 5. 后效評價循證實踐和結(jié)果 第48頁 1. 提出明確臨床問題臨床問題范疇第49頁 1. 提出明確臨床問題臨床問題PICO標準P population/patients 人群/病人群關(guān)心是哪

14、一類病人群或?qū)ο驣 intervention/exposure 干預(yù)/暴露 我們所感興趣治療策略，診療試驗或暴露是什么？如一個藥品、食物，外科手術(shù)方式，診療試驗或暴露于一個化學(xué)？C comparison or control 比較物或?qū)φ?我們感興趣干預(yù)辦法相比較對照物、處理策略、試驗或暴露是什么？O outcome 結(jié)果 病人經(jīng)干預(yù)處理后得到結(jié)果是什么？第50頁 2.系統(tǒng)檢索相關(guān)文件，全方面搜集證據(jù)檢索路徑檢索電子數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)臨床指南、系統(tǒng)綜述與原始研究參考文件查閱近期相關(guān)會議文摘咨詢相關(guān)領(lǐng)域教授問訊醫(yī)藥企業(yè)開展相關(guān)研究檢索進行中臨床試驗注冊庫手檢主要、相關(guān)專業(yè)期刊電子數(shù)據(jù)庫印刷版本目標:

15、搜集全部發(fā)表和未發(fā)表研究第51頁依據(jù)PICO_S制訂檢索策略受試者是什么人？Participants干預(yù)辦法和比較是什么？Interventions比較是什么？Comparison臨床結(jié)局是什么？Outcomes研究設(shè)計是什么？Setting(P1$ OR P2 OR P3.ti.) .mp. AND (I1 OR I2 OR I3)mp=title,originaltitle,abstract,nameofsubstanceword,subjectheadingword 2.系統(tǒng)檢索相關(guān)文件，全方面搜集證據(jù)第52頁 3.嚴格評價，找出最正確證據(jù)評價員應(yīng)按照研究納入和排除標準評價納入何種設(shè)計類

16、型研究；統(tǒng)計選擇研究過程；有證據(jù)證實，兩名以上評價員同時評價文件可大大降低相關(guān)文件誤排率。第53頁要用批評眼光看結(jié)果A研究結(jié)果是否真實？（真實性，validity）B研究結(jié)果是什么？（可靠性，reliability） C研究結(jié)果是否對我患者有幫助？（應(yīng)用性，applicability） 3.嚴格評價，找出最正確證據(jù)第54頁Cochrane Handbook標準隨機分配方法隱蔽分組盲法結(jié)果數(shù)據(jù)完整性選擇性匯報研究其它偏倚起源 3.嚴格評價，找出最正確證據(jù)第55頁 4.應(yīng)用最正確證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐經(jīng)過嚴格評價文件，進行系統(tǒng)評價（量化資料處理采取meta分析），從而取得真實、可靠并有臨床應(yīng)用價值最正

17、確證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決議。第56頁對某一詳細臨床問題，系統(tǒng)、全方面地搜集全部已發(fā)表或未發(fā)表相關(guān)臨床研究文章，用統(tǒng)一、科學(xué)評價標準篩選出合格研究質(zhì)量評價，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法定量綜合/描述性方法進行定性綜合，得出可靠結(jié)論，并伴隨新臨床研究結(jié)果出現(xiàn)及時作出更新。系統(tǒng)綜述（系統(tǒng)評價）第57頁Meta分析A meta-analysis is a two-stage process.提取單個研究數(shù)據(jù)，并預(yù)計其進行點預(yù)計和可信區(qū)間.決定是否適當將結(jié)果匯總，若是，計算其匯總值Meta分析不但是簡單將單個研究數(shù)據(jù)累加第58頁59系統(tǒng)綜述特征:最正確證據(jù)規(guī)范臨床問題全方面、完整資料對原始研究質(zhì)量評價，納入合格研究統(tǒng)計

18、學(xué)綜合(meta分析)/ 描述性綜合(偏倚)進行敏感性分析和亞組分析規(guī)范評價匯報(明確方法學(xué)可允許重復(fù))伴隨新研究結(jié)果出現(xiàn)進行及時更新。第59頁綜述Meta分析SRFrom: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.A systematic review may have a statistical combination of studies (a meta-analysis) but it does not have to第60頁61傳統(tǒng)綜述和SR比較研究問題：包括范圍泛 常集中于某一問題文件起源：不全方面 明確，常為多渠道檢索

19、方法：常未說明 有明確檢索策略 文件選擇：有潛在偏倚 有明確入選/排除標準文件評價：方法不統(tǒng)一 有嚴格評價方法結(jié)果合成：定性 定量/定性結(jié)論推斷：有時遵照研究依據(jù) 大多遵照研究依據(jù)結(jié)果更新：不定時更新 依據(jù)新試驗定時更新 傳統(tǒng)綜述 SR第61頁62為何進行系統(tǒng)評價/meta分析信息太多、醫(yī)生太忙、時間太少降低偏倚和隨機誤差提升統(tǒng)計效度探索研究結(jié)果不一致性臨床決議依據(jù)為以后知識更新提供一個系統(tǒng)簡易方法為臨床實踐提供一個好證據(jù)臨床醫(yī)生需要取得明確信息第62頁系統(tǒng)綜述類型63定量SR/定性SR干預(yù)研究SR診療試驗準確性SR頻率meta分析生存資料meta分析Network meta分析。第63頁 5

20、.后效評價循證實踐和結(jié)果循證醫(yī)學(xué)實踐效果評價和連續(xù)改進過程不停進行循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新 第64頁實踐指南綜合證據(jù)、資源和價值取向普通性提議證據(jù)概要系統(tǒng)綜述和重大原始研究總結(jié)和應(yīng)用指點系統(tǒng)綜述多個相關(guān)研究結(jié)果科學(xué)總結(jié)、提煉和整合原始研究如隨機對照臨床試驗循證醫(yī)學(xué)雜志考科藍圖書館MEDLINE美國指南文庫對證據(jù)了解對證據(jù)接收證據(jù)適用性用證據(jù)能力進行循證實踐病人接收治療病人依從醫(yī)囑直接效應(yīng) 病情改進 生活質(zhì)量提升 壽命延長 病人滿意間接效應(yīng) 資源分配合理 良好經(jīng)濟效益 良好社會效應(yīng)醫(yī)務(wù)人員和決議者知識、態(tài)度、能力和行為病人選擇和行為因為每個步驟不足，最終效果將隨反應(yīng)鏈延伸而不停降低原始研究證據(jù)形式及其數(shù)據(jù)庫證據(jù) 效果反應(yīng)鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果原因第65頁循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)定義和特點實踐循證醫(yī)學(xué)基本條件循證實踐步驟和方法