敏感肺炎克雷伯桿菌膿毒血癥帶來(lái)的啟示

1、一例敏感肺炎克雷伯桿菌膿毒血癥診治-經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與啟示暨南大學(xué)從屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 蔡興東第1頁(yè)簡(jiǎn)明病史李*， 男，33歲，個(gè)體戶。主訴：發(fā)燒，氣促1周?，F(xiàn)病史：患者1周前下肢皮膚瘙癢并抓傷后出現(xiàn)發(fā)燒（39.8），伴畏寒、寒戰(zhàn)，后漸出現(xiàn)氣促，伴尿量降低，伴尿頻、尿急、尿痛，伴左側(cè)胸痛。外院查血常規(guī)：WBC 20.46109/L，N% 88.9%。CRP 65.2mg/L，肝功：AST 93IU/L，ALT 267IU/L,總膽紅素 50.8umol/l，直接膽紅素 25.7umol/l，間接膽紅素 25.1umol/l，白蛋白 24g/l； 胸部CT：1.右肺上葉及左側(cè)肺野多發(fā)性病變，考 慮炎癥（

2、真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦+多西環(huán)素聯(lián) 合抗感染治療效果欠佳。于7月1日入我院。第2頁(yè)簡(jiǎn)明病史有乙肝病史，否定高血壓、冠心病、糖尿病病史。否定結(jié)核等傳染病史。否定手術(shù)及外傷史。無(wú)輸血史。否定藥品、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種詳細(xì)不詳。有吸煙、飲酒癖好，近期飲酒量較大（詳細(xì)不詳）。無(wú)藥癮及吸毒史。第3頁(yè)體格檢驗(yàn)T：37.2 P：101次/分 R：30次/分 Bp：101/64mmHg神志清楚。全身皮膚、粘膜輕度黃染，全身可見輕度水腫。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。心腹查體無(wú)特殊。左下肢腓腸肌顯著壓痛，雙下肢可見皮膚抓痕及色素從容。第4頁(yè)輔助檢驗(yàn).7.1 BRT：WBC：20.94109/L，NE7

3、3.11%，PLT：9.9109/L肝腎功效：urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/LCRP:75.8 mg/LPCT：194ng/mL第5頁(yè)輔助檢驗(yàn)血?dú)夥治鯞NP379 pg/ml (0-125) 第6頁(yè)胸部CT7月1日第7頁(yè)輔助檢驗(yàn)（胸部CT）第8頁(yè)入院診療1.重癥肺炎（病原微生物？）2. 膿毒血癥3.多臟器功效受損（肺、肝、腎臟、心臟、DIC）第9頁(yè)治療辦法告病危利奈唑胺 0.6g ivgtt q12h+拜復(fù)樂(lè)0.4g ivgtt qd（用一次） 當(dāng)晚即改為美羅培南0.5g ivgtt q8h+萬(wàn)古霉素 0.5g ivgtt q12h.補(bǔ)液、護(hù)肝胃

4、腎、化痰等對(duì)癥支持治療。第10頁(yè)7月2日血培養(yǎng)： 肺炎克雷伯菌胃液：潛血陽(yáng)性第11頁(yè)7月2日下午呼吸窘迫，SPO2：80%左右無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，2小時(shí)后無(wú)法耐受癥狀惡化，予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣?；颊哐?、血壓難以維持第12頁(yè)床旁胸片對(duì)比第13頁(yè)7月3日癥狀深入惡化深昏迷血氧血壓難以維持，于7月3日18時(shí)死亡第14頁(yè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及啟示1. 診治流程有沒(méi)有問(wèn)題？2. 有沒(méi)有高毒力肺炎克雷伯桿菌感染，其臨床特征及機(jī)制？3. 相關(guān)高毒力肺炎克雷伯桿菌新研究進(jìn)展？第15頁(yè)發(fā)燒伴肺部陰影診治流程與臨床思維第16頁(yè)一、判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有沒(méi)有累積其它器官肺外感染引發(fā)肺炎原發(fā)性肺炎累及其它部位C

5、ontent 01對(duì)于肺炎患者，尤其是重癥患者，應(yīng)經(jīng)過(guò)詳細(xì)體檢、影像學(xué)、血培養(yǎng)等檢驗(yàn)確定有否并發(fā)其它部位感染。胸腔積液菌血癥或膿毒癥腦膜炎因肺外感染累及血行播散性肺炎、肺膿腫肺部鄰近器官或部位感染也可涉及肺部還需注意隱匿部位感染，如骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室等造成肺炎可能。發(fā)燒伴肺部陰影判別診療共識(shí)教授組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, , 39（3）: 169-176.第17頁(yè)二、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)CURB-65CRB-65PSI中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)IDSA/ATS診療為肺炎患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)當(dāng)前慣用評(píng)分系統(tǒng)如圖所表示，可依據(jù)條件選擇使用本共識(shí)推薦用CURB-65SMART-COP

6、發(fā)燒伴肺部陰影判別診療共識(shí)教授組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, , 39（3）: 169-176.第18頁(yè)三、評(píng)定可能病原體 依據(jù)流行病學(xué)資料特定病原感染危險(xiǎn)原因影像學(xué)特征臨床特點(diǎn)1. 2. 3. 4. 推測(cè)可能病原體發(fā)燒伴肺部陰影判別診療共識(shí)教授組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, , 39（3）: 169-176.第19頁(yè)1.依據(jù)流行病學(xué)資料疾病病原體CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌HAP鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌肺膿腫厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯

7、菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲、曲霉、隱球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、流感病毒發(fā)燒伴肺部陰影判別診療共識(shí)教授組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, , 39（3）: 169-176.肺部感染常見病原體注：CAP：小區(qū)取得性肺炎；HAP：醫(yī)院取得性肺炎第20頁(yè)發(fā)燒伴肺部陰影判別診療共識(shí)教授組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, , 39（3）: 169-176.2.特定病原感染危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)原因易感病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、結(jié)核分枝桿菌慢阻肺和（或）吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、

8、卡他莫拉菌、肺炎衣原體居住養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體流感流行季節(jié)流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有吸入原因腸桿菌科、口腔厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌接觸鳥類、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感病毒、新生隱球菌2周內(nèi)有旅館或游輪留宿史軍團(tuán)菌毒品使用史金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌入住ICU、先期應(yīng)用抗生素、粒細(xì)胞缺乏癥、晚期艾滋病銅綠假單胞菌應(yīng)用糖皮質(zhì)激素銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌腹部手術(shù)厭氧菌、腸桿菌科細(xì)菌肺部感染危險(xiǎn)原因與對(duì)應(yīng)易感病原體第

9、21頁(yè)3.依據(jù)影像學(xué)特征普通來(lái)說(shuō)，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)極難明確區(qū)分是哪種特定病原體，但能夠縮小判別范圍，而且個(gè)別病原體可出現(xiàn)相對(duì)特殊影像學(xué)改變吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野病變累及上肺葉且為雙側(cè)時(shí)，以非經(jīng)典病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對(duì)多見同時(shí)出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎和軍團(tuán)菌肺炎發(fā)燒伴肺部陰影判別診療共識(shí)教授組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, , 39（3）: 169-176.第22頁(yè)肺炎克雷伯桿菌及金黃色葡萄球菌血源性肺膿腫第23頁(yè)高毒力肺炎克雷伯桿菌感染臨床特征及毒力機(jī)制第24頁(yè)高毒力肺炎克雷伯桿菌感染臨床特征高毒力肺炎克雷伯桿菌（ hype

10、rvirulent Klebsiella pneumoniae，hv KP）與普通肺炎克雷伯桿菌(“classic”Klebsilla pneumoniae，cKP)區(qū)分1. cKP常發(fā)生于長(zhǎng)久長(zhǎng)久臥床或住院免疫力低下患者，而hvKP能夠感染無(wú)基礎(chǔ)疾病年輕人群。2. Hv KP在CAP中較HAP更常見。3. hvKP菌株耐藥較cKP往往為輕。4. hvKP感染多以原發(fā)性肝膿腫為首要癥狀，并能全身播撒。5. hvKP培養(yǎng)后菌落多為高黏性。 6. hvKP合并菌血癥者病死率高達(dá)55%。拉絲試驗(yàn)可判斷是否為hvKP5mm第25頁(yè)怎樣明確是hvKP將hvKP菌株全基因序列與肺炎cKP菌株全基因 序列進(jìn)

11、行比較發(fā)覺(jué)鐵載體相關(guān)基因(iro、irp)、高黏表型相關(guān)基因(rmpA)是hvKP特有基因序列，證實(shí)了高黏表型和攝鐵能力對(duì)hvKP高毒力發(fā)揮主要作用。第26頁(yè)高毒力肺炎克雷伯桿菌研究新進(jìn)展第27頁(yè)HvKP比普通KP更輕易產(chǎn)生生物被膜第28頁(yè)新型高毒力肺炎克雷伯菌正變得愈加常見，大部分都是敏感菌株。rmpA基因表示和小區(qū)取得性感染是hvKP檢出主要危險(xiǎn)原因。第29頁(yè)耐藥KP多出現(xiàn)在定值及醫(yī)院取得性感染患者中，而這些細(xì)菌往往缺乏與疾病侵襲相關(guān)基因。第30頁(yè)hvKP菌體內(nèi)產(chǎn)生毒力質(zhì)粒，這些質(zhì)粒能夠編碼鐵載體蛋白，菌素和鐵載體受體，以及編碼粘性表型基因第31頁(yè)三例感染hvKP患者發(fā)病后二十四小時(shí)內(nèi)死亡，該菌表示菌素及rmpA基因，為血清型K1及K2型第32頁(yè)對(duì)多粘菌素耐藥hvKP，其毒力會(huì)下降，伴隨莢膜多糖形成降低及magA rmpA基因表示下調(diào)。第33頁(yè)在KP所致肝膿腫患者中，hvKP檢出率16.7%，97%hvKP菌株rmpA, 產(chǎn)氣菌素基因表示陽(yáng)性，拉絲試驗(yàn)陽(yáng)性第34頁(yè)hvKP決定因子包含：K1/K2莢膜血清型，高粘液表型，rmpA或rmpA2基因