支氣管鏡檢查

1、電子支氣管鏡基礎(chǔ)應(yīng)用 山東省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)基地第1頁(yè)支氣管鏡發(fā)展之路傳統(tǒng)硬質(zhì)氣管鏡(Rigid Bronchoscope,RB)時(shí)代 1897年，在德國(guó)Gustav Killian實(shí)施了世界上第一臺(tái)硬質(zhì)氣管鏡。硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展史上另一個(gè)主要人物是Chevalier Jackson，是公認(rèn)“美國(guó)支氣管食管學(xué)之父”，19Jackson制作了美國(guó)第1支支氣管鏡。他把裝有微型燈泡攜光器安裝在氣管鏡遠(yuǎn)端并配置了吸引系統(tǒng)方便吸引氣道分泌物。 最早人類試圖利用工具觀察本身管腔能夠追溯至公元前5世紀(jì)，當(dāng)初希波克拉底曾提議應(yīng)用一根管子插入喉部來(lái)治療窒息患者。公元10左右，人們已經(jīng)開始使用銀質(zhì)導(dǎo)管用于改進(jìn)患

2、者通氣。近代支氣管鏡發(fā)展大致分為三個(gè)階段：左圖為Gustav Killian在尸體上通基建處過(guò)口咽觀察氣管。右圖為Gustav Killian在助手幫助下為病人做硬質(zhì)支氣管鏡檢驗(yàn)。第2頁(yè)支氣管鏡發(fā)展之路纖維支氣管鏡(Flexible Fiberoptic Bronchoscope，F(xiàn)FB)時(shí)代 日本胸外科醫(yī)生池田茂人（即以后被人們予為“可彎曲支氣管鏡之父”）在工作中發(fā)覺(jué)傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡在檢驗(yàn)患者時(shí)一些不足和缺點(diǎn)后，開始研制以能傳導(dǎo)光線玻璃纖維束為光傳導(dǎo)源可曲式支氣管鏡，并于1968年日本國(guó)立癌中心氣管食管鏡室主任池田茂人(Shigeto Ikeda，1925)，在JohnsHopkins醫(yī)學(xué)院

3、向世人介紹了纖維支氣管鏡，這被譽(yù)為支氣管鏡發(fā)展歷史上里程碑。池田茂人(Shigeto Ikeda)和早期纖維支氣管鏡第3頁(yè)支氣管鏡發(fā)展之路當(dāng)代電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬支氣管鏡共用時(shí)代 自纖維支氣管鏡問(wèn)世以來(lái)，廣大呼吸醫(yī)務(wù)工作者和生產(chǎn)廠家不停開拓，在視野范圍、光亮度、彎曲角及活檢孔等方便開發(fā)和改進(jìn)。 1983年，美國(guó)WeIch Allyn企業(yè)研制成功了電子攝像式內(nèi)鏡，該鏡前端裝有高敏感度微型攝像機(jī)，將所統(tǒng)計(jì)下圖像以電訊號(hào)方式傳至電視信息處理系統(tǒng)，然后把信號(hào)轉(zhuǎn)變成為電視顯像機(jī)上可看到圖像。 1984年，日本Olympus企業(yè)推出大工作孔道、全防水型纖維內(nèi)鏡系統(tǒng)問(wèn)世，標(biāo)志著纖維內(nèi)鏡系統(tǒng)各項(xiàng)

4、技術(shù)性能趨于成熟。 近來(lái)，伴隨全麻技術(shù)發(fā)展，硬質(zhì)氣管鏡又重新回到了醫(yī)生視線。因?yàn)橛操|(zhì)氣管鏡操作孔道大，全麻條件下氣道輕易管理，安全性高，一旦出現(xiàn)大出血等情況，在搶救時(shí)能更得當(dāng)。硬質(zhì)氣管鏡本身孔徑大，在對(duì)氣道異物、復(fù)雜良惡性氣道狹窄患者處理時(shí)巨大優(yōu)勢(shì)，而且能夠利用硬質(zhì)氣管鏡提供通道插入可彎曲支氣管鏡，對(duì)硬質(zhì)氣管鏡難以抵達(dá)部位進(jìn)行診療。第4頁(yè)可曲支氣管鏡插入徑路 1.經(jīng)鼻插入 下鼻道 中鼻道 2.經(jīng)口插入氣管鏡應(yīng)用解剖第5頁(yè)第6頁(yè)1.經(jīng)鼻插入：（1）下鼻道經(jīng)路第7頁(yè)（2）中鼻道經(jīng)路第8頁(yè)二、喉解剖結(jié)構(gòu)環(huán)甲膜：穿刺麻醉第9頁(yè)喉內(nèi)部結(jié)構(gòu)初學(xué)者操作時(shí)往往因聲門難以進(jìn)入造成困擾，歸咎原因還是操作不熟，方向

5、性掌握不夠。提議初學(xué)者能夠在模擬訓(xùn)練器或讓有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師過(guò)聲門后再在支氣管內(nèi)多訓(xùn)練。第10頁(yè)三、氣管、支氣管及其分支 包含氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管、亞段支氣管及其分支，終止于肺泡。 分為24級(jí) 常規(guī)支氣管鏡可窺及05級(jí)支氣管 超細(xì)支氣管鏡可窺及7級(jí)支氣管 第11頁(yè)（一）氣管 為扁園形中空管道，由開口向后“C”形透明軟骨環(huán)為支架，軟骨環(huán)含有彈性，從而維持管腔通暢。氣管橫徑，成年男性平均為2.01cm；女性平均為1.79cm。 第12頁(yè)右主支氣管粗、短、陡直長(zhǎng)度 1.9 2.1cm夾角 2530 左主支氣管細(xì)長(zhǎng)、水平長(zhǎng)度 4.5 4.8cm夾角 4550（一）氣管、支氣管第13頁(yè) 右上葉尖支

6、（1）后支（2）前支（3）左上葉尖后支（12）前支（3）上支舌支上舌支（4）下舌支（5）右中葉外側(cè)支（4）內(nèi)側(cè)支（5）左下葉背支（6）內(nèi)、前基底支（78）外基底支（9）后基底支（10）右下葉背支（6）內(nèi)基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）第14頁(yè)第15頁(yè)第16頁(yè)第17頁(yè)第18頁(yè)第19頁(yè)支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)證及禁忌證 （一）適應(yīng)證1不明原因慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診療支氣管結(jié)核、異物吸入及氣道良、惡性腫瘤等含有主要價(jià)值。2不明原因咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上患者，連續(xù)一周以上咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢驗(yàn)有利于明確出血部位和出血原因。3不明原因不足哮鳴音。支氣管鏡有利于查明氣道阻

7、塞原因、部位及性質(zhì)。4不明原因聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引發(fā)聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。5痰中發(fā)覺(jué)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。第20頁(yè)支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)證及禁忌證6X線胸片和(或)CT檢驗(yàn)提醒肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明胸腔積液等異常改變者。7肺部手術(shù)前檢驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及預(yù)計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。8胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢驗(yàn)?？擅鞔_診療。9肺或支氣管感染性疾病(包含免疫抑制患者支氣管肺部感染)病因?qū)W診療，如經(jīng)過(guò)氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。1

8、0機(jī)械通氣時(shí)氣道管理。11. 疑有氣管、支氣管瘺確實(shí)診。第21頁(yè)支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)證及禁忌證 (二)禁忌證 支氣管鏡檢驗(yàn)開展至今，已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對(duì)禁忌。但在以下情況下行支氣管鏡檢驗(yàn)發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢驗(yàn)。第22頁(yè)支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)證及禁忌證1活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2嚴(yán)重高血壓及心律失常。3新近發(fā)生心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4嚴(yán)重心、肺功效障礙。第23頁(yè)支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)證及禁忌證5不能糾正出血傾向，如凝血功效嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等。6嚴(yán)重上

9、腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢驗(yàn)易造成喉頭水腫和嚴(yán)重出血。7疑有主動(dòng)脈瘤。8多發(fā)性肺大皰。9全身情況極度衰竭。第24頁(yè)支氣管鏡檢驗(yàn)術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備1檢驗(yàn)前需要詳細(xì)問(wèn)詢患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功效檢驗(yàn)。2每位患者必須拍攝x線正和(或)側(cè)位胸片，必要時(shí)行胸部CT檢驗(yàn)，以確定病變部位。3支氣管鏡檢驗(yàn)前4 h開始禁食，檢驗(yàn)前2 h開始禁飲水。4需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。5阿托品在檢驗(yàn)前無(wú)需常規(guī)應(yīng)用。6對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢患者，應(yīng)在檢驗(yàn)前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。第25頁(yè)支氣管鏡檢驗(yàn)術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)特殊患者處理1對(duì)疑有

10、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者應(yīng)測(cè)定肺功效。若肺功效重度下降FEV140預(yù)計(jì)值和(或)SaO2 14 cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)、不能耐受分鐘通氣量降低、檢驗(yàn)前依賴高濃度氧療；(2)顱內(nèi)壓高；(3)PTINR1.5；(4)血小板20 x 109L；(5)氣管套管直徑7.5 mm。第39頁(yè)術(shù)后處理1部分患者(尤其是肺功效損害和使用鎮(zhèn)靜劑后患者)在支氣管鏡檢驗(yàn)后，仍需要連續(xù)吸氧一段時(shí)間。2普通應(yīng)在2 h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而造成誤吸。3對(duì)于行肺活檢患者，應(yīng)在活檢1 h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢驗(yàn)，以排除氣胸。4應(yīng)經(jīng)過(guò)口頭及書面形式通知已行肺活檢患者，在離開醫(yī)

11、院后仍有發(fā)生氣胸可能。5對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑患者，應(yīng)口頭及書面提議其在24 h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。6使用鎮(zhèn)靜劑門診患者，最好有些人陪同回家。對(duì)于老年人或行肺活檢高?；颊?，當(dāng)日應(yīng)有些人在家中陪夜。7部分患者在支氣管鏡檢驗(yàn)后，肺巨噬細(xì)胞釋放一些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)燒，通常不需要進(jìn)行尤其處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行判別。第40頁(yè)病例1：癌性空洞患者男，64歲。因重復(fù)咳嗽、憋氣2年余，加重伴胸痛10天入院。氣管鏡：左肺上葉管腔尚通暢，刷檢易出血CT示左肺上葉空洞氣管鏡下刷檢驗(yàn)見(jiàn)鱗癌細(xì)胞。第41頁(yè)患者，女，57歲。因“咳嗽、憋喘、乏力40余天”入院，有糖尿病史。病例2:氣管真菌感染壞死組

12、織中查見(jiàn)霉菌。CT：胸段氣管管腔狹窄，右側(cè)壁管壁增厚，右肺上葉后段、中葉部分實(shí)變氣管全程粘膜充血，外側(cè)壁大量白色壞死物附著，并見(jiàn)數(shù)根軟骨環(huán)凸入管腔內(nèi)第42頁(yè)病例3：類癌患者男，39歲。間斷胸痛、咳嗽、痰中帶血1年余。CT左肺上葉尖后段支氣管管腔內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)影。第43頁(yè)病例3：類癌氣管鏡：左肺上葉尖后段被球形腫物阻塞。氣管鏡活檢病理查見(jiàn)類癌。第44頁(yè)病例4：胸外科術(shù)后查看吻合口患者男，68歲。重復(fù)咳嗽、咳痰1年余。CT示右肺中下葉支氣管肺囊腫并感染，行右肺中下葉切除術(shù)。下列圖為經(jīng)氣管鏡檢驗(yàn)后見(jiàn)術(shù)后吻合口良好。第45頁(yè)病例5：支氣管結(jié)核 患者女，27歲。間斷咳嗽、咳痰10月，加重伴胸悶1月入院。痰抗酸桿菌2+。 氣管鏡下見(jiàn)氣管全程被白色干酪物附著。第46頁(yè)病例6：結(jié)核性空洞外科術(shù)前行支氣管鏡檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)右肺上葉尖段巨型空洞，可為外科醫(yī)生提供更明確手術(shù)范圍。第47頁(yè)病例7 肺泡細(xì)胞癌咳嗽、咳痰、憋氣1月。氣管鏡下見(jiàn)右肺中間支黏膜充血，局部活檢陽(yáng)性率低，給予行經(jīng)支氣管下肺活檢術(shù)（TBLB）。術(shù)后病理為低分化腺癌。第48頁(yè)病例8：全肺大容量肺泡灌洗 全肺大容量肺泡灌