抗菌藥物預防性應用

1、非手術患者、圍手術期、侵入性診療操作患者反抗菌藥品預防性應用總結第1頁非手術患者1圍手術期2侵入性診療操作患者3目錄CONTENTS第2頁非手術患者 1第3頁預防用藥目及原則目標 ：預防一個或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)所致感染 基本標準預防用藥對象應是在非手術患者中尚無細菌感染，但暴露于致病菌感染高危人群 預防用藥選取窄譜抗菌藥預防用藥僅限于一段特定時間可能發(fā)生感染原發(fā)疾病或基礎情況能夠治愈、緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)病或基礎情況不能治愈或緩解或控制者（如艾滋病等免疫缺點者）預防用藥效果有限第4頁風濕熱復發(fā)預防用藥對象 :重復發(fā)作鏈球菌咽炎兒童及成人，有風濕性心臟病兒童患者 預防用藥方案 :芐

2、星青霉素60120萬U肌注，每個月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。第5頁感染性心內(nèi)膜炎（IE）預防用藥對象 感染性心內(nèi)膜炎高?；颊呓邮昭揽苹蚩谇徊僮髑叭斯ば陌昴?既往有IE史心臟移植手術后發(fā)生瓣膜病變 先天性心臟病 預防用藥方案 氨芐西林成人2 g，兒童50 mg/kg, 靜滴或肌注；或阿莫西林成人2 g，兒童50 mg / kg, 術前 1h口服，青霉素過敏且不能口服者克林霉素成人600 mg，兒童20 mg/kg, 靜滴或肌注第6頁流行性腦脊髓膜炎（流腦） 預防用藥對象流腦流行時托兒所、部隊、學校中親密接觸者，患者家庭中兒童預防用藥方案 :利福平口服成人，每次600mg，1月齡

3、以上小兒每次10mg/kg，（1月齡以下小兒每次5mg/kg）， 均為每12h1次，共4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服500mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg 第7頁流感嗜血桿菌（b型）腦膜炎 預防用藥對象患者家庭中未經(jīng)免疫接種4歲兒童；有1例發(fā)病日間幼托機構中2歲未經(jīng)免疫兒童幼托機構中在60天內(nèi)發(fā)病2例以上，且入托對象未接種過疫苗時，應對入托對象和全體工作人員預防用藥預防用藥方案 :利福平口服，成人每日1次，每次600mg，共4日，1月齡以上小兒每日1次口服20 mg/kg（不超出600 mg/日），共4日 孕婦不用第8頁新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎 預防用藥對象產(chǎn)婦有淋

4、病奈瑟菌感染新生兒 預防用藥方案 :出生時0.51%四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 第9頁新生兒B組溶血性鏈球菌(GBS) 感染預防用藥對象新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者孕期有GBS菌尿癥早產(chǎn)(3個月。小兒1月以上-4歲，每7日服1/4片或每14日服1/2片；4-8歲每7日服1/2片或每14日服1片；9-14歲每7日服3/4片；14歲以上同成人量 預防用藥宜于進入疫區(qū)前2周開始至離開后繼續(xù)服藥6周 第13頁甲型流感流行時易感者 預防對象預防用藥方案備注65歲、住護理醫(yī)院易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服，19歲每日5mg/kg,最高量75mg bid 1065歲100mg bid,65

5、歲100mg qd在流感流行高峰期應用，或用至高危人群中暴發(fā)流行控制 腎功效減退者需調(diào)整藥品劑量 慢性心肺疾病糖尿病及腎衰等慢性代謝性疾病長久住康復醫(yī)院者、免疫低下者等 第14頁乙型流感流行時易感者預防對象預防用藥方案乙型流感易感人群每年接種疫苗13歲者可予奧塞他韋75mg qd, 在流行高峰期應用，或用于高危人群中暴發(fā)流行控制 第15頁HIV母嬰傳輸預防*預防對象預防用藥方案備注妊娠36周孕婦 孕婦自妊娠36周開始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩過程中ZDV 300mg 3小時1次+3TC150mg bid至分娩結束。產(chǎn)后產(chǎn)婦ZDV 300mg +3TC150m

6、g bid，療程7天。新生兒ZDV4mg/kg+ 3TC 2mg/kg bid療程1周 ZDV齊多夫定，3TC拉米夫定，d4T司他夫定 NFV奈非那韋，LPV洛匹那韋，PTV利托那韋 ATV阿扎那韋，IDV茚地那韋，F(xiàn)TC恩曲他濱 TDF替諾福韋，EFV-依法韋侖第16頁HIV職業(yè)接觸者預防依據(jù)暴露程度分為、級，低、高級別 、情況不明暴露程度分級暴露源危險度分級用藥方案(口服4周)低傳染性不需用藥或依據(jù)情況用ZDV+3TC或d4T+3TC高傳染性ZDV+3TC或d4T+3TC低傳染性ZDV+3TC或d4T+3TC高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV低傳染性同上+NFV

7、或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV、暴露源情況不明ZDV+3TC或d4T+3TC第17頁念珠菌感染 預防對象預防用藥方案備注實體器官移植（肝臟、胰腺、小腸）高?；颊叻颠蛎咳?00-400mg（3-6mg/kg）最少7-14日 參見 Clinical Practice Guidelines for the treatment of Candidiasis: IDSA.CID 48:526-7, 侵襲性念珠菌病發(fā)病率較高ICU成人住院高?；颊?氟康唑每日400mg（6mg/kg） 化療后中性粒細胞降低患者 在誘導化療期間用氟康

8、唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或卡泊芬凈50mg qd, 伊曲康唑每日200mg口服亦有效，但耐受性不佳 中性粒細胞降低干細胞移植受者 在中性粒細胞降低危險期使用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或米卡芬凈50mg qd 第18頁曲霉感染 預防對象預防用藥方案備注實體器官移植受者造血干細胞移植受者、急性髓性白血病或骨髓異常增生綜合癥患者中含有侵襲性曲霉病高危原因者 藥品：泊沙康唑伊曲康唑口服液和靜脈制劑可能部分有效，但其耐受性限制了該藥使用 參見IDSA Clinical Practice Guidelines Teatment of

9、 Aspergillosis.CID 46:348-9 第19頁圍手術期 2第20頁peri-operative period從確定手術治療時起，至與這次手術相關治療基本結束為止一段時間依據(jù)手術類型不一樣，時間長短不一第21頁圍手術期組成圍手術期手術前手術中手術后非圍手術期非圍手術期入院出院以手術為中心第22頁作用機制：對普通骨科手術、腹外疝手術、乳腺手術、頸部外科（含甲狀腺）手術等都明確指出應選取第1 代頭孢菌素，骨折內(nèi)固定術、顱腦手術還可選擇第2 代頭孢菌素或頭孢曲松鈉。這是因為第1 代頭孢菌素含有對金黃色葡萄球菌等G+菌抗菌活性強，半衰期長，耐青霉素酶等特征。第23頁常見手術預防用抗菌藥

10、品表（一）手術名稱 抗菌藥品選擇顱腦手術頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術頭孢唑啉 頭孢拉定乳腺手術頭孢唑啉 頭孢拉定腹外疝手術頭孢唑啉 頭孢拉定周圍血管外科手術頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢呋辛第24頁常見手術預防用抗菌藥品表（二） 手術名稱 抗菌藥品選擇經(jīng)口咽部粘膜切口大手術頭孢唑啉、頭孢拉定，可加用甲硝唑胃十二指腸手術頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛闌尾手術頭孢呋辛、頭孢曲松；可加用甲硝唑結、直腸手術頭孢呋辛、頭孢曲松；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術頭孢呋辛、頭孢曲松第25頁常見手術預防用抗菌藥品表（三） 手術名稱 抗菌藥品選擇胸外科手術（食管、肺）頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢

11、呋辛、頭孢曲松心臟大血管手術頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛泌尿外科手術頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛，環(huán)丙沙星普通骨科手術頭孢唑啉、頭孢拉定應用人工植入物骨科手術（骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術）頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢曲松第26頁常見手術預防用抗菌藥品表（四）手術名稱 抗菌藥品選擇婦科手術頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢曲松；包括陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)頭孢唑啉、頭孢拉定第27頁單次給藥劑量頭孢唑啉 12g; 頭孢呋辛 1.5g;頭孢曲松 12g; 氨曲南 12g,克林霉素0.6g0.9g,甲硝唑 0.5g第28頁類切口（清潔手術）非外傷性、未感染傷口；手術未進入呼吸道、消化道

12、、泌尿生殖道及口咽部位。即縫合是無菌切口，如甲狀腺切除術等。類切口（清潔-污染手術）是指手術時可能帶有污染縫合切口，如胃大部切除術。皮膚不輕易徹底滅菌部位、6小時內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術縫合、新縫合切口又再度切開者。類切口（污染手術）手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術中無菌技術有顯著缺點者。類切口（污染手術）有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術；已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術。第29頁預防用藥指征：I類切口手術野為人體無菌部位，未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術（骨科手術）。大多數(shù)無需預防使用抗菌藥腹股溝疝修補術（包含補片修補術）、甲狀腺

13、疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢驗手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管路徑介入診療手術患者。標準上不預防使用抗菌藥品 第30頁特殊情況下能夠預防用藥手術范圍大高齡（年紀70）出血多免疫缺點者手術時間長糖尿病有異物植入惡性腫瘤手術包括主要臟器營養(yǎng)不良者第31頁預防用藥指征：II類切口口咽部手術胃腸道手術膽道手術陰道手術開放性骨折手術創(chuàng)傷手術第32頁預防用藥指征：III類切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術中胃腸道內(nèi)容物有顯著溢出術中無菌技術有顯著缺點手術中膽道體液大量溢出手術中尿路體液大量溢出第33頁預防用藥選擇青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥頭孢類抗菌藥品

14、為首選，不推薦3、4代頭胞用于預防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預防用藥喹諾酮類藥品，僅可用于泌尿系手術大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，普通不作為手術預防用藥對頭孢菌素類過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南（非）第34頁預防用藥時機 預防用藥時機極為關鍵，過早給藥無益術前0.5 2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥確保在發(fā)生污染前血清及組織中已到達有效濃度萬古霉素或氟喹諾酮類輸注時間長，手術前1-2 h開始給藥應在手術室給藥而不是在病房給藥手術時間超出3 h或超出所用藥品半衰期2倍以上，術中可給予第二劑失血量大于1500 mL，術中給予第二劑剖宮產(chǎn)手術在夾住臍帶后給藥結直腸手術前1天給藥

15、行腸道準備第35頁預防用藥路徑術前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服給藥 個體吸收差異性 影響藥品吸收原因多不提倡聯(lián)合給藥第36頁術后預防用藥時間類切口普通不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)第37頁抗菌藥品局部預防應用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡尤其不應將日常全身性應用抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）第38頁侵入性診療操作患者 3第39頁不推薦預防用藥下腔靜脈濾器植入術血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術（除非存在皮膚壞死）腎、肺或其它（除肝外）腫瘤化療栓塞子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術腫瘤物理消融術（射頻、微波和冷凍）內(nèi)徑粘膜下剝離術（除感染高危切除不超出24h）隧道式血管導管或藥盒植入術輸尿管鏡和膀胱檢驗，尿動力學檢驗；震波碎石術（術前尿液檢驗無菌者）第40頁第一代頭孢血管（包含冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內(nèi)溶栓術主動脈內(nèi)支架植入術先天性心臟病封堵術心臟射頻消融術血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術（存在皮膚壞死）脾動脈、腎動脈栓塞術腹膜透析管植入術淋巴管造影術第41頁第一、二代頭孢食管靜脈曲張硬化治療（過敏者選氟喹