主動(dòng)脈外科診療思路及流程

1、主動(dòng)脈外科診療思緒及流程張亞飛第1頁 主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈壁間血腫 主動(dòng)脈潰瘍 主動(dòng)脈損傷/假性動(dòng)脈瘤術(shù)前篇：收治病種及診療范圍主動(dòng)脈縮窄大動(dòng)脈炎TEVAR/EVAR術(shù)后并發(fā)癥二次手術(shù)/醫(yī)源性創(chuàng)傷其它：成人先心、瓣膜病、冠心病、粘液瘤等第2頁病史：1.現(xiàn)病史：疼痛，意識(shí)，運(yùn)動(dòng)及肌力，有沒有偏癱/截癱，尿量，有沒有腹脹便血。2.既往史：有沒有高血壓、冠心病、本身免疫系統(tǒng)疾病、高度近視等。3.家族史：馬凡綜合癥等遺傳性結(jié)締組織病呈家族聚集。查體：口腔粘膜及外陰潰瘍。有沒有心臟雜音，腹部壓痛，腹部搏動(dòng)性包塊。常規(guī)測四肢血壓。四肢肢體形狀、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)前篇：病史+查體第3頁術(shù)前檢驗(yàn)：

2、血尿糞常規(guī)、生化（肝、腎、電解質(zhì)、血脂血糖、心肌酶、CRP）、免疫、凝血五項(xiàng)、甲狀腺功效、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血淀粉酶、肌鈣蛋白+肌紅蛋白、抗鏈球菌溶血素試驗(yàn)+血沉+類風(fēng)濕因子、BNP。術(shù)前檢驗(yàn)：超聲（心臟、頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、雙下肢動(dòng)脈、雙下肢深淺靜脈、肝膽胰脾腎）、胸片、心電圖、頭部CT；主動(dòng)脈CTA及冠脈CTA 。急性夾層做必要檢驗(yàn)，慢性夾層等依據(jù)病情選擇對應(yīng)檢驗(yàn)。術(shù)前篇：術(shù)前檢驗(yàn)第4頁年紀(jì)大于45歲。對于急性夾層，因時(shí)間緊迫，不一定有時(shí)間做冠脈CTA，術(shù)中按搭橋準(zhǔn)備。對于慢性夾層或動(dòng)脈瘤，因冠造有可能造成破裂或造影失敗，冠脈CTA可基本滿足臨床需要，故選擇冠脈CTA檢驗(yàn)，假如陽性

3、，如條件允許，可深入行冠造明確狹窄程度，如條件不允許，術(shù)中備搭橋。術(shù)前篇：術(shù)前檢驗(yàn)：冠脈CTA第5頁從上到下，從內(nèi)到外從主動(dòng)脈-心臟-周圍臟器最終心包、胸腔、腹腔有沒有積液術(shù)前篇：學(xué)會(huì)CT讀片第6頁主動(dòng)脈夾層：有沒有心包腔胸腔積液，腹膜后血腫；夾層破口位置、近端累及范圍、竇部及左右冠脈受累情況、弓部及頭臂動(dòng)脈夾層范圍及變異、腹腔干/雙腎動(dòng)脈/雙髂動(dòng)脈起自真假腔等情況，結(jié)合四肢動(dòng)脈搏動(dòng)。B型夾層要看是否累及弓部及遠(yuǎn)端范圍，破口位置、瘤頸大小長度。主動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤直徑及累及范圍，有沒有附壁血栓、潰瘍及假性動(dòng)脈瘤形成。壁間血腫：類型及累及范圍，有沒有破口，內(nèi)膜厚度及主動(dòng)脈直徑。特征性病變：沒有內(nèi)膜片

4、和內(nèi)膜撕裂口，環(huán)形或新月形增厚主動(dòng)脈壁無強(qiáng)化，呈顯著低密度。主動(dòng)脈潰瘍：彌漫性主動(dòng)脈壁粥樣硬化，主動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚鈣化，單發(fā)或多發(fā)突出于主動(dòng)脈腔外龕影，有沒有假性動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈破裂。術(shù)后復(fù)查CTA：血管是否通暢，有沒有內(nèi)漏（近端吻合口、左右冠脈開口、遠(yuǎn)端支架是否撐破內(nèi)膜），假腔重塑情況，殘余夾層/動(dòng)脈瘤擴(kuò)張情況。術(shù)前篇：學(xué)會(huì)CT讀片第7頁A型夾層：絕對適應(yīng)癥，A1C、A2C可盡快手術(shù)。A3C尤其是合并心包積液、休克、主動(dòng)脈夾層撕裂顯著或破裂出血，急診手術(shù)。1.根部處理：A1行升主替換；A2行瓣環(huán)懸吊、AVP、升主動(dòng)脈替換無冠竇替換、David、改良Cabrol（慎用）；A3行Bentall。2

5、.弓部處理：B型夾層逆剝、馬凡綜合癥、弓部及遠(yuǎn)端有破口或擴(kuò)張瘤變、頭臂血管受累行孫氏手術(shù)。余病人依據(jù)夾層受累情況、綜合病情可選擇Enblock（島狀吻合+左頸總-左鎖骨下轉(zhuǎn)流，保留頭臂血管全弓替換）、部分弓頭臂動(dòng)脈替換。部分病人也能夠考慮雜交手術(shù)。術(shù)前篇：手術(shù)指征（ A型夾層）第8頁心肌酶升高，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：能夠正常急診手術(shù)心肌酶升高，血流動(dòng)力學(xué)有改變，但相對穩(wěn)定，6-二十四小時(shí)內(nèi)，能夠正常急診手術(shù)心肌酶升高，血流動(dòng)力學(xué)有改變，但相對穩(wěn)定，超出二十四小時(shí)，根據(jù)病情。心肌酶升高，休克/循環(huán)不穩(wěn)定大于6h：如手術(shù)，要備ECMO術(shù)前篇：A型夾層累及冠脈第9頁A型：局部修復(fù)修復(fù)B型：修復(fù)或CABGC

6、型：CABG注意點(diǎn)：1.修復(fù)時(shí)前壁好縫，最主要是開口下壁不能縫空，不能縫撕裂；2.如修復(fù)不確切，盡早CABG。術(shù)前篇： A型夾層累及冠脈第10頁藥品治療是基礎(chǔ)，有破裂征象急診手術(shù)（TEVAR、術(shù)中支架、胸主替換），TEVAR最正確手術(shù)時(shí)間在亞急性期（發(fā)病1-2w）。馬凡、年輕、無擴(kuò)張、穩(wěn)定型可保守治療。隨訪期間降主顯著增粗瘤變可考慮胸主/胸腹主動(dòng)脈置換等。B1S TEVARB2S TEVARB3S TEVAR或胸腹主動(dòng)脈替換B1C 術(shù)中支架/HybridB2C Hybrid/胸降主動(dòng)脈替換術(shù)中支架B3C 胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)中支架術(shù)前篇：手術(shù)指征（B型夾層）第11頁主動(dòng)脈壁間血腫如合并主動(dòng)脈潰瘍、

7、血腫增大、心包腔胸腔破裂出血、含有手術(shù)指征，手術(shù)方式同夾層。壁間血腫同心圓、非偏心、無心包積液，隨訪2-4W后或有胸痛復(fù)發(fā)時(shí)復(fù)查CTA。主動(dòng)脈潰瘍：破裂、潰瘍寬（10mm）、深（6mm）行TEVAR/外科手術(shù)。術(shù)前篇：手術(shù)指征（壁間血腫、潰瘍）第12頁主動(dòng)脈根部瘤：有癥狀，主動(dòng)脈瓣大量反流，左心室變大，心功能下降。手術(shù)方式：Bentall部分弓/頭臂動(dòng)脈替換。弓部瘤：主動(dòng)脈50-55mm。手術(shù)方式：孫氏手術(shù)。外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮復(fù)合手術(shù)：內(nèi)科支架+弓部去分支化/人工血管轉(zhuǎn)流。胸腹主動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈50-55mm。手術(shù)方式：胸腹主動(dòng)脈置換、TEVAR、EVAR（腎下型腹主動(dòng)脈瘤）。具體指征參攝

8、影應(yīng)指南。術(shù)前篇：手術(shù)指征（主動(dòng)脈瘤）第13頁術(shù)前篇：手術(shù)指征（主動(dòng)脈瘤）第14頁主動(dòng)脈損傷/假性動(dòng)脈瘤：絕對手術(shù)指征，TEVAR/外科手術(shù)。主動(dòng)脈縮窄：有癥狀，上肢高血壓，PPG50mmHg，血管狹窄直徑50%。手術(shù)方式：胸主動(dòng)脈置換、TEVAR、腋-股轉(zhuǎn)流、球囊擴(kuò)張。TEVAR/EVAR術(shù)后并發(fā)癥/二次手術(shù)/醫(yī)源性創(chuàng)傷：急性夾層形成、支架逆行剝離、機(jī)械瓣卡瓣、各型夾層術(shù)后吻合口漏等術(shù)前篇：手術(shù)指征第15頁術(shù)中支架：1.BC型夾層、年輕、馬凡等病人盡可能選擇外科術(shù)中支架，效果確切，也為二期胸腹主動(dòng)脈置換提供縫合緣。2.尤其是合并需要同期處理瓣膜病和冠心病。TEVAR：1.B1S、B2S夾層首

9、選，可于亞急性期TEVAR。2.B1C老年患者可選擇復(fù)合手術(shù)（TEVAR+轉(zhuǎn)流）。3.外傷主動(dòng)脈損傷破裂、主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)正常，效果最好。4.感染性假性動(dòng)脈瘤及馬凡綜合征患者不適合TEVAR。5.TEVAR遠(yuǎn)期再干預(yù)率高，長久療效不確定。B型夾層、主動(dòng)脈潰瘍、壁間血腫在外科手術(shù)和TEVAR之間應(yīng)綜合病情選擇適當(dāng)方案。1.利用指南，跳出指南；2立足實(shí)際；3.慎用介入。術(shù)前篇：術(shù)中支架 VS TEVAR第16頁無絕對禁忌，但當(dāng)前中國無法手術(shù)術(shù)前篇：手術(shù)禁忌癥連續(xù)心肺復(fù)蘇急性大面積腦梗、腦出血及昏迷麻痹性腸梗阻或缺血性腸壞死多臟器功效不全或衰竭截癱及下肢動(dòng)脈栓塞屬相對禁忌癥第17頁1.根部瘤+二尖瓣關(guān)閉

10、不全：Bentall手術(shù)時(shí)，MI輕度不予處理；MI中重度如瓣膜本身質(zhì)量良好，MI為心臟擴(kuò)大繼發(fā)引發(fā)，成形效果好；如二尖瓣本身有鈣化增厚等病變，提議MVR。2.合并三尖瓣關(guān)閉不全，依據(jù)指南，左心疾病TV瓣環(huán)直徑40mm，輕度以上反流，推薦行瓣環(huán)成形術(shù)。3.根部瘤+弓縮窄：可選術(shù)式：Bentall手術(shù)+升主-腹主轉(zhuǎn)流/TEVAR。4.主動(dòng)脈瘤合并冠心?。汗诿}狹窄臨界病變以上同期CABG。5.腹主動(dòng)脈瘤合并冠心?。和啐g，先PCI/CABG，后EVAR。6.二次手術(shù)合并冠心?。罕M可能PCI，備用方案CABG。7.慢性A型夾層：孫氏手術(shù)時(shí)遠(yuǎn)端真腔小，放小支架或剪除內(nèi)膜，遠(yuǎn)端雙腔供血，極少一部分需要做

11、轉(zhuǎn)流。術(shù)前篇：復(fù)合疾病思緒及策略第18頁慢性A型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈根部瘤微創(chuàng)手術(shù)：上段胸骨+第四肋間橫斷。股動(dòng)靜脈插管，也可股動(dòng)脈+腔房管，但術(shù)野空間降低。妊娠合并主動(dòng)脈夾層/動(dòng)脈瘤外科治療。雙抗對急性A型主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期出血影響急性A型主動(dòng)脈夾層累及冠脈或合并冠心病外科治療提升主動(dòng)脈外科圍術(shù)期各臟器功效保護(hù)策略術(shù)前篇：手術(shù)策略、創(chuàng)新及關(guān)注點(diǎn)第19頁A型夾層：28孕周之前 急診手術(shù)，胎兒監(jiān)護(hù)或流產(chǎn)A型夾層：28孕周之后 急診剖宮產(chǎn)然后行主動(dòng)脈手術(shù)B型夾層 首選藥品治療和TEVAR 對于灌注不良或主動(dòng)脈破裂應(yīng)行外科手術(shù)治療術(shù)前篇：手術(shù)策略：妊娠合并夾層第20頁術(shù)前談話和風(fēng)險(xiǎn)通知：1.尊重家眷知情

12、同意和選擇權(quán)，要綜合考慮家眷就醫(yī)態(tài)度和經(jīng)濟(jì)承受能力；2.客觀通知預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)；3.談話和通知有余地，畢竟有些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥難以預(yù)測，切忌過高承諾和回復(fù)。術(shù)前手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)通知就高不就低，手術(shù)能夠比預(yù)期做小，但手術(shù)比預(yù)期做大輕易糾紛。治療費(fèi)用急慢性A型夾層：18-25W+。Bentall/Wheat/TEVARA/術(shù)中支架/DVR：12-15W。EVAR：20W+。全胸腹主動(dòng)脈替換：20-30W。術(shù)前篇：談話、費(fèi)用第21頁普通單腔氣管插管，包括胸主動(dòng)脈手術(shù)采取雙腔氣管插管，留置胃管。合并瓣膜常規(guī)應(yīng)用術(shù)中食管超聲。左側(cè)上下肢血壓：左上肢可于深低溫停循環(huán)時(shí)監(jiān)測椎動(dòng)脈逆流壓力，反應(yīng)左側(cè)選擇性腦灌注壓力。左

13、側(cè)股動(dòng)脈/足背動(dòng)脈測壓反應(yīng)主動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注情況，預(yù)防支架膨脹不全或誤入假腔。有條件可應(yīng)用經(jīng)皮腦氧監(jiān)測，維持雙側(cè)腦氧60%以上。胸腹主常規(guī)腦脊液引流。術(shù)中自體血分離回輸：肝素化前頸內(nèi)靜脈抽血分離懸紅和血漿+血小板（枸櫞酸抗凝），魚精蛋白中和后回輸。術(shù)中篇：麻醉設(shè)置第22頁常規(guī)單泵雙管，深低溫停循環(huán)順行選擇性腦灌注。管道擺放次序：自上而下：雙動(dòng)脈管（一長一短：長股動(dòng)脈或人工血管灌注分支，短腋動(dòng)脈）、靜脈管（普通采取腔房二級管，合并三尖瓣、二尖瓣用上腔直角插管+下腔管）、左心管、雙右心管、灌注管。插管位置：1.腋動(dòng)脈/股動(dòng)脈選擇7-8mm動(dòng)脈插管。普通選擇右側(cè)腋動(dòng)脈，大致重也可選擇腋股雙插，假如單用股

14、動(dòng)脈插管，腦灌注選擇無名動(dòng)脈插管左頸總插管。2.微創(chuàng)、二次手術(shù)、胸主置換采取股動(dòng)靜脈插管，引流不暢加負(fù)壓。3.其它可插管位置：升主、主動(dòng)脈弓、頭臂血管、降主、腹主，依據(jù)需要靈活應(yīng)用。4.特殊：左心轉(zhuǎn)流。左右冠直接灌注，主動(dòng)脈根部手術(shù)完成后再灌注一部分檢驗(yàn)有沒有出血。心臟停跳時(shí)間短、體外循環(huán)搭橋應(yīng)用血灌。A型夾層常規(guī)應(yīng)用超濾。術(shù)中灌注平均壓50-80mmHg。常規(guī)應(yīng)用血液回收。術(shù)中篇：體外循環(huán)設(shè)置第23頁術(shù)中篇：體外循環(huán)設(shè)置第24頁復(fù)合手術(shù)安排雜交手術(shù)室。A型夾層或合并冠脈病變常規(guī)按搭橋消毒鋪巾。體位：正中開胸：肩部墊高，頭部后仰。左側(cè)開胸：側(cè)臥S形麻花狀，胸部墊起，上肢向前靠，臀部向后靠（暴露

15、左側(cè)腹股溝）。整個(gè)過程嚴(yán)格無菌操作。準(zhǔn)備縫線（HS、鎢錸合金針、4-0多、5-0，6-0；換瓣線）、瓣膜及帶瓣管道、人工血管、支架血管。準(zhǔn)備帶橡膠管阻斷鉗鉗夾，降低人工血管涂層損傷，降低出血。二次、微創(chuàng)手術(shù)備擺動(dòng)據(jù)、體外除顫貼膜。準(zhǔn)備普通吸引器，吸除帶炎癥心包積血、去除夾層血栓用。二氧化碳管接無菌過濾器，術(shù)野充填二氧化碳，尤其對于二次手術(shù)心尖粘連心腔無法排氣者。術(shù)中篇：手術(shù)室設(shè)置第25頁右腋動(dòng)脈續(xù)于鎖骨下，局部解剖標(biāo)志有外側(cè)胸小肌前上緣，前下腋靜脈，后上腋神經(jīng)，胸肩峰動(dòng)脈。鈍性分離胸大肌，向右拉開胸小肌前上緣，腋靜脈（無需完全解剖）向下拉，胸肩峰動(dòng)脈可暫時(shí)粗絲線阻斷或離斷，游離腋動(dòng)脈后壁時(shí)防止

16、損傷后上方腋神經(jīng)，不然術(shù)后右上肢感覺運(yùn)動(dòng)異常。游離腋動(dòng)脈時(shí)關(guān)鍵點(diǎn)：1.切口靠上不靠下；2.巧用分支；3.不暴力。術(shù)中篇：應(yīng)用解剖：右腋動(dòng)脈第26頁股動(dòng)脈續(xù)于髂外動(dòng)脈，局部解剖標(biāo)志有前方腹股溝深淺淋巴結(jié)，上方腹股溝韌帶中點(diǎn)，內(nèi)側(cè)股靜脈，距離腹股溝韌帶下方2-5cm發(fā)自股動(dòng)脈后方股深動(dòng)脈。股動(dòng)脈切開或縫合時(shí)結(jié)扎腹股溝淋巴結(jié)，防止淋巴漏。注意阻斷股深動(dòng)脈，在其上方插管，假如長度空間不夠，可少許切開腹股溝韌帶。普通切右側(cè)，左側(cè)備二次胸腹主手術(shù)用。游離股動(dòng)脈時(shí)關(guān)鍵點(diǎn)：1.切口位置：髂前上嵴與恥骨聯(lián)合內(nèi)1/3，上1/2，下1/2；2.插管前觸摸股動(dòng)脈，盡可能避開動(dòng)脈硬化位置；3.不暴力；4.手術(shù)時(shí)間長，及

17、時(shí)變換插管位置，降低遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)間。術(shù)中篇：應(yīng)用解剖：股動(dòng)脈第27頁股動(dòng)脈，腋動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)：普通選擇直徑7-8mm，切開動(dòng)脈周徑1/2，適當(dāng)擴(kuò)張，動(dòng)脈插管濕水，斜面朝下，插入后翻轉(zhuǎn)180度插管頭斜面朝上。收緊束管，固定。無名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈插管行選擇性腦灌注：5-0縫荷包，切開，蚊式鉗擴(kuò)張，插管，固定。帶芯動(dòng)脈插管必須在頭側(cè)外加寬約8-10mm橡皮套，固定時(shí)打結(jié)于此，防止打結(jié)過緊內(nèi)芯無法拔出。術(shù)中篇：動(dòng)脈插管技術(shù)第28頁胸導(dǎo)管上段位于食管左側(cè)，與左側(cè)胸膜毗鄰，在左頸總動(dòng)脈和左頸內(nèi)靜脈后方轉(zhuǎn)向前內(nèi)下方，注入左靜脈角，分離胸主動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)注意防止損傷。有側(cè)支注入奇靜脈和肋間后靜脈

18、，手術(shù)誤傷胸導(dǎo)管，結(jié)扎末端不會(huì)引發(fā)淋巴水腫。術(shù)中篇：應(yīng)用解剖：胸導(dǎo)管第29頁右側(cè)喉返神經(jīng)在下后方勾繞右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈上行。左側(cè)喉返神經(jīng)起點(diǎn)稍低，迷走神經(jīng)跨越主動(dòng)脈弓左前方發(fā)出，向后勾繞主動(dòng)脈弓下后方上行。游離無名動(dòng)脈后方和主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端時(shí)注意防止損傷。單側(cè)損傷聲嘶，雙側(cè)引發(fā)失音、呼吸困難，無法脫機(jī)、甚至窒息。術(shù)中篇：應(yīng)用解剖：喉返神經(jīng)第30頁脊髓動(dòng)脈：脊髓前動(dòng)脈供血面積80%，脊髓后動(dòng)脈20%。上段脊髓前動(dòng)脈主要由椎基底動(dòng)脈和上肋間動(dòng)脈發(fā)出。中下段脊髓供血主要來自根大動(dòng)脈，通常從左側(cè)第5胸椎至第2腰椎水平發(fā)出，從第9-第12胸椎發(fā)出占75%。如損傷，將出現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈缺血，有可能引發(fā)截癱。孫氏手術(shù)時(shí)

19、應(yīng)用10cm支架象鼻，TEVAR時(shí)盡可能支架遠(yuǎn)端盡可能不超越危險(xiǎn)區(qū)、腦脊液引流及激素應(yīng)用等都是預(yù)防截癱方法。術(shù)中篇：應(yīng)用解剖：脊髓動(dòng)脈第31頁左側(cè)椎動(dòng)脈變異：左側(cè)椎動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓。處理：1.粗大，2mm，左頸總或左鎖骨下至椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。2.細(xì)小，2mm，結(jié)扎。迷走右鎖骨下動(dòng)脈：右鎖骨下起自降主動(dòng)脈。注意點(diǎn)及處理：1.術(shù)前閱讀CTA，動(dòng)脈插管選擇股動(dòng)脈，選擇性腦灌注選擇雙側(cè)頸總動(dòng)脈直接插管。2.于右后縱膈解剖后結(jié)扎或封堵，做四分支血管至右腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、頸-腋轉(zhuǎn)流、腋腋轉(zhuǎn)流或不做轉(zhuǎn)流。術(shù)中篇：應(yīng)用解剖：弓部解剖變異第32頁電刀設(shè)置：常規(guī)電凝50w，分離血管時(shí)20-30w。血管游離標(biāo)準(zhǔn)：貼著血管

20、壁游離不會(huì)損傷其它組織，縫合處盡可能保留外膜。盡可能降低鑷子夾人工血管，防止損傷涂層，能夠下壓暴露。血管吻合慣用方法：4點(diǎn)方向左側(cè)血管內(nèi)向外縫合，備用，另一針反針逆時(shí)針縫合后壁至8-11點(diǎn)，于右側(cè)血管內(nèi)穿外；取另一針正針連續(xù)縫合完成，打結(jié)。適用CABG、Bentall左右冠移植、人工血管與自體血管以及人工血管之間端端吻合?？p線選擇：慣用無損傷線縫置主動(dòng)脈及右房荷包；慣用4-0大針滑線；單純組織縫合可用HS線（針軟但不滲血）；帶人工血管縫合或褥式縫合止血時(shí)用鎢錸合金針；Bentall左右冠移植用5-0；頭臂血管與人工血管縫適用6-0（針尖銳）；術(shù)中篇：外科基本操作及要求第33頁1.縫合均勻更主要

21、；2.助手拉線無張力；3.縫合次序：先縫最困難、最關(guān)鍵位置；4.內(nèi)膜修剪要到位；5.急診手術(shù)不挑戰(zhàn)極限，不追求完美，完全、穩(wěn)妥第一；6.A型夾層重點(diǎn)在近端。術(shù)中篇：主動(dòng)脈外科操作關(guān)鍵點(diǎn)第34頁A1型夾層、升主動(dòng)脈瘤：升主動(dòng)脈置換。A2型夾層、累及竇部升主動(dòng)脈瘤：各種竇部成形、升主竇部替換、瓣環(huán)交界懸吊、David。A3型夾層、主動(dòng)脈根部瘤：Bentall術(shù)。股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈插管，右房置腔房二級管。鼻咽溫34度以下，室顫切開左右冠直接灌注HTK液。依據(jù)夾層及動(dòng)脈瘤根部累及情況選擇手術(shù)方式。升主替換：近端切開及縫合于竇管交界，測量竇管交界直徑以決定人工血管型號(hào)選擇，人工血管襯于內(nèi)膜，但應(yīng)防止影響左右

22、冠開口。竇部替換：以無冠竇為多，人工血管修剪成舌狀片伸入瓣竇，縫合緣位于瓣環(huán)，可適度縮縫，以起到局部縮主動(dòng)脈瓣環(huán)，主動(dòng)脈瓣對合更加好。術(shù)中篇：主動(dòng)脈近端處理第35頁瓣環(huán)懸吊：夾層常剝及右無交界，可局部修剪后直接縫合，如不確切，交界處可自內(nèi)向外全層褥式縫合固定。Bentall：剪除瓣葉，二瓣化畸形鈣化嚴(yán)重去除鈣化斑時(shí)防止進(jìn)入左室流出道和冠脈，可于左室流出道放小紗布，并局部沖洗。測量主瓣環(huán)直徑選擇帶瓣管道型號(hào)，間斷外翻褥式縫合，助手注意擺線及往下放墊片，并牽拉換瓣線暴露瓣環(huán)。左右冠移位顯著直接5-0全層縫合，助手此時(shí)用小神經(jīng)拉鉤將縫合線拉向助手側(cè)利于暴露，人工血管開口5-8mm，此時(shí)在左冠開口上方

23、褥式縫合懸吊一針有利于左冠開口暴露，右冠開口位置注意將人工血管拉至最終吻合位置比照開口。冠脈開口移位不顯著者可將左右冠游離成紐扣狀吻合或應(yīng)用“城門洞”技術(shù)。術(shù)中篇：主動(dòng)脈近端處理第36頁術(shù)中篇：主動(dòng)脈近端處理：左冠移植第37頁Wheat：竇部正常，AVR+升主置換。合并冠心病或冠脈受累：先做靜脈橋遠(yuǎn)端吻合口，近端吻合口于瘤壁和人工血管打孔，將橋血管近端吻合于瘤壁+人工血管雙層開口位置?；?qū)㈧o脈橋近端吻合于頭臂動(dòng)脈或人工血管。合并先心、瓣膜：同期處理。術(shù)中篇：主動(dòng)脈近端處理第38頁依據(jù)夾層及動(dòng)脈瘤累及弓部及頭臂動(dòng)脈情況行部分弓/頭臂血管置換，遠(yuǎn)端吻合口處理方法：1.直接縫合：斜行阻斷無名和左頸總

24、之間弓部，縫合緣更長，利于吻合；2.開放吻合，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注。建立瘤壁-右房分流，在“V”字形分流底部應(yīng)縫合嚴(yán)密，可多縫一部分心房組織?？蓪⒉糠钟曳勘谙蛏戏D(zhuǎn)形成份流腔壁一部分。分流標(biāo)準(zhǔn)：1.通暢；2.無名靜脈也可做分流；3.也可用人工血管做分流。復(fù)溫，人工血管粗針頭排氣，灌注管連續(xù)倒吸排氣，復(fù)跳，停機(jī)，查看左右房壓，中和，拔管。止血，關(guān)胸。術(shù)中篇：主動(dòng)脈近端處理第39頁1.心包壓塞切開心包遲緩釋放積血，并棄除。心包靠右切開以保留部分心包做分流瘤壁，尤其對急性夾層升主擴(kuò)張不顯著者尤為主要。2.升主動(dòng)脈及竇部置換后壁縫合完成后注意拉緊線。3.近端手術(shù)完成后常規(guī)探查冠脈開口。4.升主、部

25、分竇置換后可于人工血管內(nèi)注水觀察主動(dòng)脈瓣反流情況。5.部分帶血心臟停跳液近端人工血管灌注觀察吻合口是否出血。6.在行Bentall/升主置換+孫氏手術(shù)時(shí)，升主兩段血管應(yīng)該按照曲度拉伸修剪，近端少點(diǎn)，遠(yuǎn)端四分支可多點(diǎn)，如復(fù)跳后成角扭曲，用3-0褥式帶氈片在扭曲處縫合塑形。7.夾層累及冠脈或術(shù)前CT片已顯示冠脈鈣化，術(shù)中停機(jī)困難，搭橋應(yīng)主動(dòng)。術(shù)中篇：主動(dòng)脈近端處理：術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)第40頁游離腋動(dòng)脈套帶備用。開胸，游離頭臂動(dòng)脈和弓部近端。肝素化，腋動(dòng)脈+右房腔房二級管轉(zhuǎn)流。助手向右壓迫升主，游離左鎖骨下動(dòng)脈及弓遠(yuǎn)端。鼻咽溫”字，或利用新型支架近端6cm人工血管開窗，島狀吻合左頸總和無名動(dòng)脈，再與近端人工

26、血管吻合，左鎖骨下做轉(zhuǎn)流。適合用于頭臂血管無夾層、瘤變，非馬凡病人。復(fù)合手術(shù)：弓部去分支化，升主-頭臂血管轉(zhuǎn)流。適合用于不適合外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者。術(shù)中篇：弓部處理第42頁術(shù)中篇：弓部處理：保留頭臂血管全弓替換術(shù)第43頁1.急性夾層可結(jié)扎無名靜脈，去除左側(cè)胸腺，更輕易暴露弓部及頭臂動(dòng)脈，不會(huì)增加腦梗概率，術(shù)后右側(cè)上肢及顏面會(huì)暫時(shí)性水腫。2.弓部術(shù)中支架血管型號(hào)選擇急診夾層普通為24*100mm，慢性夾層、弓及弓降部擴(kuò)張顯著選取更大型號(hào)支架血管。新型支架近端人工血管可拉長至6cm。如慢性夾層弓及降部真腔小，支架置入困難，可剪除足夠長內(nèi)膜后置入支架。如勉強(qiáng)置入支架膨脹不良，上下肢存在壓差超出40mm

27、Hg、無尿或下肢缺血，可做腋股轉(zhuǎn)流等。3.遠(yuǎn)端吻合口最好全層縫合，可將外膜往遠(yuǎn)端翻折少許雙層外膜縫合，在小彎側(cè)縫合時(shí)加氈片，常規(guī)建立瘤壁-右房分流。4.頭臂三支血管吻合時(shí)外套殘余細(xì)人工血管與人工血管出瘤壁包繞處吻合，遠(yuǎn)端超越吻合口，縫合或銀夾固定，止血更輕易。5.TEVAR術(shù)后擬行剝離A型夾層，鋼絲剪剪斷近端裸漏裸支架部分，再向遠(yuǎn)端置入支架血管。對于擔(dān)心支架誤入假腔以及降主遠(yuǎn)端仍需置入支架，可于股動(dòng)脈真腔逆行置入導(dǎo)絲至弓部，沿導(dǎo)絲置入支架血管，復(fù)跳后造影，需要時(shí)即可在支架血管遠(yuǎn)端置入覆膜支架。術(shù)中篇：弓部處理：術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)第44頁1.游離要充分，這點(diǎn)非常主要；2.遠(yuǎn)端能夠考慮雙腔供血；3.正確腦

28、保護(hù)策略：腋動(dòng)脈左頸總；4.注意遠(yuǎn)端破口，防止支架誤入假腔；5.慢性夾層降主擴(kuò)張嚴(yán)重，真腔細(xì)小，植入支架要慎重。術(shù)中篇：弓部處理：術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)第45頁體外循環(huán)按深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注設(shè)置。游離腋動(dòng)脈，弓部及頭臂血管。降溫過程中先做左頸總-左鎖骨下轉(zhuǎn)流。左頸總和左鎖骨下動(dòng)脈之間斜形切開主動(dòng)脈弓前壁，降主夾層真腔置入支架血管，選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CTA左頸總對側(cè)弓部直徑稍小一型號(hào)。4-0全層縫合，尤其在弓頂部、小彎側(cè)輕易內(nèi)漏，需要加氈墊片縫合。遠(yuǎn)端及近端排氣，復(fù)跳，輔助循環(huán)，停機(jī)，中和，止血（可于弓部吻合口周圍縫合心包片一圈包裹），關(guān)胸。術(shù)中篇：術(shù)中支架：胸降主動(dòng)脈直視術(shù)中支架植入術(shù)第46頁術(shù)前檢驗(yàn)入路

29、血管有沒有狹窄扭曲，病變部位及累及范圍，瘤頸大小及長短，支架標(biāo)準(zhǔn)要封閉破口。股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)左腋動(dòng)脈至左鎖骨下置入導(dǎo)絲定位。支架型號(hào)選擇為左鎖骨下動(dòng)脈開口近端處主動(dòng)脈弓直徑相符，最多超10%。支架近端普通至左鎖骨下開口遠(yuǎn)端主動(dòng)脈，如病變較長，可于支架遠(yuǎn)端再植入支架。壁間血腫及潰瘍依據(jù)破口選擇位置。如近端鎖骨下受累，可支架封閉、轉(zhuǎn)流、開窗或應(yīng)用煙囪技術(shù)。術(shù)中篇：TEVAR第47頁雙腔氣管插管。右側(cè)臥位， S形體位。體外循環(huán)：1.低于30min，常溫阻斷。2.大于30min，股動(dòng)脈股靜脈轉(zhuǎn)流或左心轉(zhuǎn)流，股動(dòng)脈輸血。3.深低溫停循環(huán)（近端無法阻斷）。第4-6肋間進(jìn)胸（詳細(xì)依據(jù)動(dòng)脈瘤位置），在主動(dòng)脈正常

30、位置阻斷降主動(dòng)脈，切開，縫閉上四對肋間動(dòng)脈，去除血栓，端端吻合人工血管與胸主近端，阻斷鉗移至人工血管，檢驗(yàn)近端吻合口是否出血，尤其是后壁。下端肋間動(dòng)脈島狀吻合重建，人工血管與遠(yuǎn)端胸主吻合，人工血管修剪時(shí)稍長，防止張力大造成出血。開放時(shí)會(huì)一過性低血壓，應(yīng)加以補(bǔ)液及預(yù)防。止血，關(guān)胸。術(shù)中篇：胸主動(dòng)脈替換第48頁術(shù)中篇：胸主動(dòng)脈替換第49頁1.動(dòng)脈瘤與肺部粘連不予分離，除非局部需要切開操作，肺部破裂將污染人工血管。結(jié)扎修補(bǔ)肺部損傷，局部消毒。2.慢性胸主動(dòng)脈瘤局部血栓形成，肋間動(dòng)脈回血良好，肋間動(dòng)脈可不予重建。標(biāo)準(zhǔn)上8-12肋間動(dòng)脈需要重建。3.主動(dòng)脈縮窄要分離結(jié)扎降主側(cè)支，近端要切除狹窄環(huán)，將左鎖

31、骨下稍微剪開斜口使近端吻合口更大，防止造成術(shù)后上下肢殘留壓差。4.吻合口在原來連續(xù)縫合基礎(chǔ)上可間斷褥式縫合一層有利于止血。術(shù)中篇：胸主動(dòng)脈替換：術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)第50頁雙腔氣管插管，監(jiān)測上下肢血壓，腦脊液引流。胸腹聯(lián)合切口，4肋間+7肋間。股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流/左心轉(zhuǎn)流/深停。游離弓部、降主，上至左鎖骨下與左頸總之間弓部，下至左右髂總動(dòng)脈。在左頸總與左鎖骨下動(dòng)脈之間阻斷主動(dòng)脈，阻斷左鎖骨下，胸主阻斷，四分支人工血管倒置與弓降部吻合。移動(dòng)阻斷鉗至胸主人工血管。1.四分支人工血管：在膈肌水平或腹腔干近端阻斷主動(dòng)脈，切開胸主，取出血栓，縫閉肋間動(dòng)脈，下4對肋間動(dòng)脈和2對腰動(dòng)脈與四分支人工血管島狀吻合，或應(yīng)用單分支

32、血管與其吻合。阻斷腹主遠(yuǎn)端，切開，縫閉腰動(dòng)脈，腹腔干、腸系膜上、右腎動(dòng)脈島狀吻合，左腎動(dòng)脈用四分支單個(gè)分支吻合，余分支縫閉結(jié)扎，也可逐支吻合，但應(yīng)注意防止分支血管過長及打折。阻斷左右髂動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端與四分支人工血管主干吻合。2.經(jīng)典方法：用直人工血管，胸腹對應(yīng)動(dòng)脈開口位置島狀吻合，遠(yuǎn)端替換至左右髂開口前，能在一定程度上降低分支血管閉塞造成臟器血供障礙。術(shù)中篇：胸腹主動(dòng)脈置換第51頁術(shù)中篇：胸腹主動(dòng)脈置換第52頁升主動(dòng)脈-三支頭臂動(dòng)脈轉(zhuǎn)流：弓部去分支化。腋-腋轉(zhuǎn)流：左鎖骨下或無名動(dòng)脈近端封閉。在常溫胸腹主動(dòng)脈置換中，將四分支人工血管倒置，先于左髂動(dòng)脈吻合建立旁路，分段阻斷后重建肋間及腹腔動(dòng)脈

33、。巨大胸降主動(dòng)脈瘤、重度主動(dòng)脈縮窄，行升主動(dòng)脈至胸主、腹主、雙髂動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。雙側(cè)腋股轉(zhuǎn)流，腹主動(dòng)脈曠置。術(shù)中篇：人工血管轉(zhuǎn)流第53頁適應(yīng)癥：腎下型腹主動(dòng)脈瘤。術(shù)前注意檢驗(yàn)入路血管，常規(guī)支架或定制人字形支架。建立雙側(cè)股動(dòng)脈軌道。放置支架，球囊擴(kuò)張。造影觀察夾層、夾層動(dòng)脈瘤閉合情況。術(shù)中篇：EVAR第54頁插管方式選擇：1.股動(dòng)靜脈插管。2.股動(dòng)脈插管，右側(cè)胸膜外右房縫合包插腔房二級管，但應(yīng)確認(rèn)右房局部心包粘連沒有局部分層。左心引流管于右側(cè)胸膜外右上肺靜脈縫荷包插管。3.如心包腔粘連不顯著，常規(guī)位置插靜脈管及左心管。體外除顫貼膜，二氧化碳充填，擺動(dòng)據(jù)開胸。心包外分離（打開右側(cè)胸腔，弓部游離血管在心包

34、外），少分離夠用即可，升主分離能下阻斷鉗。HTK液。對應(yīng)手術(shù)方式。止血關(guān)胸。術(shù)中篇：二次手術(shù)第55頁二尖瓣修復(fù)成形是熱點(diǎn)，以退行性變MI成形效果最理想，其基本技術(shù)是用成形環(huán)環(huán)縮瓣環(huán)，其它技術(shù)包含人工腱索、瓣葉折疊、矩形切除、緣對緣等。對于風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)效果不明確。瓣膜病同期房顫射頻消融也逐步成為常規(guī)，尤其對于陣發(fā)性房顫、心房不大病人效果佳。其衍生技術(shù)包含微創(chuàng)瓣膜修復(fù)+射頻消融。術(shù)中篇：瓣膜外科：二尖瓣第56頁David手術(shù)、脫垂交界懸吊等技術(shù)能提升該類病人生存質(zhì)量。對于風(fēng)心聯(lián)合瓣膜病，尤其是小瓣環(huán)病人，首選應(yīng)用環(huán)上瓣，但若必要應(yīng)用瓣環(huán)擴(kuò)大。合并升主動(dòng)脈臨界病變，應(yīng)依據(jù)病因、主動(dòng)脈直徑綜合

35、決定選擇處理方式：替換、成形。術(shù)中篇：瓣膜外科：主動(dòng)脈瓣第57頁對于左心系統(tǒng)瓣膜病合并三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)用三尖瓣成形環(huán)行瓣環(huán)成形術(shù)是效果最正確方式，能最大程度躲避中遠(yuǎn)期二次三尖瓣手術(shù)。術(shù)中篇：瓣膜外科：三尖瓣第58頁1.術(shù)后及時(shí)發(fā)覺，及時(shí)處理低灌注；2.充分注意異常值；3.增加監(jiān)測伎倆，管理精細(xì)化。術(shù)后篇：術(shù)后總體治療標(biāo)準(zhǔn)第59頁1.開胸潔凈，關(guān)胸快速；2.建立固定、適合自己止血次序；3.良好止血是建立在良好縫合基礎(chǔ)上。術(shù)后篇：出血：止血標(biāo)準(zhǔn)第60頁1.全層電凝開胸；2.縫合能夠多帶周圍組織及血管外膜；3.近端Bentall或升主置換后應(yīng)用帶血灌注液檢驗(yàn)有沒有出血，遠(yuǎn)端吻合口全身恢

36、復(fù)循環(huán)時(shí)檢驗(yàn)，如有出血，4-0長針帶氈墊片褥式縫合，建立分流；4.頭臂血管用人工血管包裹；5.結(jié)扎出血血管、淋巴管、胸導(dǎo)管、脂肪組織，劍突處小血管縫扎；6.重復(fù)小紗布壓迫止血+內(nèi)外重復(fù)止血+隔離止血，必要時(shí)熱鹽水紗布壓迫止血；7.穿鋼絲時(shí)推開縱膈胸膜，檢驗(yàn)鋼絲針眼，必要時(shí)貫通縫合；8.止血材料：生物蛋白膠、纖維蛋白原、凝血酶源復(fù)合物、血漿血小板、7因子。9.血栓彈力圖。人工血管選擇HemashieldVascularIntergard；帶瓣管道選擇STJMetronic（ATS），滲血少。術(shù)后篇：出血：全程止血法第61頁吻合口內(nèi)漏原因：1.急性夾層組織水腫；2.縫線未拉緊；3.未全層縫合；4.

37、支架貼覆不好；5.感染。預(yù)防及處理：1.術(shù)中全層縫合，仔細(xì)處理夾層內(nèi)膜，拉緊縫線；2.滲血經(jīng)分流口進(jìn)入右房，無血流動(dòng)力學(xué)意義者觀察；3. 內(nèi)漏標(biāo)準(zhǔn)上需要再次手術(shù)。術(shù)后篇：內(nèi)漏第62頁普通感染：1.無菌操作；2.盡早拔除各類插管導(dǎo)管；3.病原學(xué)培養(yǎng)，敏感抗生素應(yīng)用。人工血管或支架感染：1.術(shù)中污染：加強(qiáng)無菌標(biāo)準(zhǔn)和觀念；2.血培養(yǎng)，敏感抗生素應(yīng)用；3.做血管轉(zhuǎn)流，盡可能去除感染灶，徹底清創(chuàng)，通暢引流，盡可能不做原位血管置換。其它方法：人工血管抗生素（利福平）浸泡或銀離子涂層人工血管、同種異體血管置換，大網(wǎng)膜包裹。術(shù)后篇：感染第63頁激素、甘露醇應(yīng)用至清醒。譫妄適度鎮(zhèn)靜，術(shù)后可應(yīng)用抗焦慮等藥品?；杳?/p>

38、及時(shí)CT評定：腦出血or腦梗塞。截癱：腦脊液引流（3-7d，10mmHg）；激素及營養(yǎng)腦神經(jīng)藥品應(yīng)用；抗凝減慢降主假腔血栓形成。術(shù)后篇：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第64頁原因：肥胖病人；夾層炎癥；深低溫停循環(huán)；術(shù)后肺炎。處理：1.術(shù)中超濾；2.應(yīng)用烏司他丁、甲強(qiáng)龍等抗炎治療；3. 必要時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用；4.加強(qiáng)肺炎控制，呼吸功效訓(xùn)練。術(shù)后篇：低氧血癥第65頁切口愈合不良：發(fā)生率2%-10%不等。原因：大致重、肥胖、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后短暫營養(yǎng)差、連續(xù)縫合、腹股溝易污染。臨床表現(xiàn)：切口脂肪液化居多，有胸骨哆開，縱膈感染，股動(dòng)脈有淋巴漏。預(yù)防及處理：1.縫合方法：標(biāo)準(zhǔn)：縫合嚴(yán)密，不留殘腔，降低異物。兩層間斷縫合：

39、肌肉+部分脂肪間斷縫合，注意帶骨膜；皮層+脂肪層深挖間斷縫合。2.股動(dòng)脈切口局部淋巴結(jié)及淋巴管結(jié)扎。3.及時(shí)發(fā)覺通暢引流。4.剪除愈合不良組織，用負(fù)壓吸引裝置。5.清創(chuàng)縫合。6.加強(qiáng)營養(yǎng)，打緊胸帶。術(shù)后篇：切口處理第66頁1.術(shù)前腎臟基礎(chǔ)疾?。耗I囊腫多囊腫，慢性腎功效衰竭，術(shù)后CRRT，出院后定時(shí)血濾，腎功效沒有可復(fù)性。2.術(shù)前腎臟假腔供血，術(shù)后腎衰，CTA或腎臟超聲了解腎臟灌注，必要時(shí)介入支架開通腎動(dòng)脈是挽救腎臟功效一個(gè)伎倆，如血供尚可，屢次CRRT后預(yù)后尚好。3.腎臟真腔供血，低灌注、缺血缺氧、藥品原因引發(fā)急性腎功效不全，腎小球上皮細(xì)胞壞死，CRRT等候4周，預(yù)后好，大部分可復(fù)。術(shù)后篇：腎

40、功效衰竭第67頁病因：1.既往胃炎胃潰瘍病史；2.胃腸道缺血缺氧；3.應(yīng)激潰瘍。治療：1.禁食水，胃內(nèi)冰鹽水及止血藥品；2.PPI，生長抑素；3.胃鏡下止血及超選擇性胃腸動(dòng)脈栓塞，對于明確潰瘍蝕破動(dòng)脈效果好，對于彌漫性出血效果差。術(shù)后篇：消化道出血第68頁頭臂血管：癥狀：頭暈?zāi)X部缺血。原因：殘余夾層。治療：可用8mm人工血管做腋-頸轉(zhuǎn)流。頭臂血管放支架理論可行，但實(shí)施困難。腹腔臟器：癥狀：腹脹、便血。原因：夾層內(nèi)膜片飄擺、假腔供血、局部血栓等。治療：支架、內(nèi)膜開窗等。髂動(dòng)脈：股股轉(zhuǎn)流。術(shù)后篇：灌注不良綜合征第69頁1.禁食水，可適當(dāng)應(yīng)用增加胃腸道動(dòng)力藥品，待腸道功效恢復(fù)再予進(jìn)食。2.術(shù)后沒有截癱發(fā)