癌癥疼痛三階梯止痛療法課件

1、癌癥疼痛三階梯止痛療法癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上中國現(xiàn)有癌癥患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人每一天他們在遭受癌痛折磨 全世界至少500萬人 中國至少100萬人盡管發(fā)達國家重視癌痛治療，仍有50-80%癌癥患者未獲完全緩解疼痛李同度：疼痛的藥物治療我國癌癥現(xiàn)狀1997年我國城市腫瘤死亡率136/10萬，為居民死亡原因的首位現(xiàn)有癌癥患者200多萬每年新發(fā)患者160萬癌癥死亡人數(shù)近130萬癌痛發(fā)生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%輕度疼痛癌癥死亡占全部死亡人口的百分率：發(fā)達國家：20% 發(fā)展中國家：18摘自：全國癌癥止痛姑且息治療培訓班教材,

2、1998, 12: 117疼痛的分類急性疼痛：多起源于新近的軀體損傷，是損傷的 直接作用，如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等慢性疼痛：多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損 傷本身的影響，還受許多其它的因素 影響羅愛倫，葉鐵虎。將疼痛治療推向一個新階段疼痛的分類軀體痛：為傷害性刺激激活皮膚、筋膜、肌肉、骨骼等組織中的特異感受器所致。疼痛部位定位一般比較明確，可表現(xiàn)為急性疼痛或慢性疼痛。如腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、術(shù)后傷口的疼痛。內(nèi)臟痛：不能準確定位，有牽涉痛，伴植物神經(jīng)功能紊亂?？涨慌K器平滑肌痙攣、膨脹、缺血、腸系膜牽拉等都可引起內(nèi)臟痛。神經(jīng)病性痛：周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或損傷所致。腫瘤浸潤壓迫周圍神經(jīng)或脊髓，手

3、術(shù)、放化療引起的神經(jīng)損傷都可導致神經(jīng)病性痛。表現(xiàn)為燒灼樣、觸電樣痛，束帶樣感覺。阿片類藥物治療效果不明顯。癌痛原因構(gòu)成直接由癌癥引起：骨痛、腫瘤浸潤神經(jīng)或空腔臟器等，占80%。由癌癥治療引起：手術(shù)、放療、化療，占10%與癌癥相關(guān)的疼痛：便秘、褥瘡、肌痙攣等，占8%。由非癌癥相關(guān)疾病引起：痛風、關(guān)節(jié)炎等，占2%。什么是疼痛疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感覺。摘自：International Association for the study of pain疼痛評估的步驟相信病人的主訴詳細詢問病史疼痛病史精神狀態(tài)評估體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)）及輔

4、助檢查癌痛治療方法癌癥治療鎮(zhèn)痛藥物治療神經(jīng)阻滯理療心理治療世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)NSAIDs(2)主要不良反應消化道反應：潰瘍、出血和穿孔腎毒性血小板功能障礙NSAIDs(3)胃腸道和腎毒性的高危因素胃腸道毒性：年齡60歲，潰瘍病和過度飲酒史，主要臟器功能減退史，長期大劑量 NSAIDs服用史。腎毒性：年齡60歲，中度液體潴溜，間質(zhì)性腎炎，與其他腎毒性藥物（包括環(huán)胞霉素和順鉑）及經(jīng)腎排泄的化療藥物合用。NCCNNSAIDs(4)毒性的處理胃腸道毒性：停用NSAIDs或換用同類的其他藥物（根據(jù)毒性）、抗酸劑、組胺受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉

5、唑腎毒性：如尿素氮或肌酐成倍增加或高血壓進展或惡化，停用 NSAIDs。NSAIDs(5)環(huán)氧化酶的2種同工酶：COX-1COX-2選擇性COX-2抑制劑：CelecoxibRofecoxib可待因可待因是WHO推薦的弱阿片類藥物，主要用于治療中度癌癥疼痛。作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1/4-1/6，并具有中樞鎮(zhèn)咳作用。口服吸收快，生物利用度為40%-70%，鎮(zhèn)痛時間4-6小時。 曲馬多曲馬多是一種獨特的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用途徑有兩條：其一作用于阿片受體，其二通過抑制去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取起鎮(zhèn)痛作用。因其無明顯的依賴性潛能而不列入麻醉藥品管理?？捎糜谥卸劝┌Y疼痛的治療。 羥考酮羥考

6、酮是純阿片受體激動劑，適用于中重度疼痛的治療。口服生物利用度良好，為60%-87%。對PH值的依賴小，在水、胃液和腸液中的溶解度相似。相同劑量羥考酮鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1.5-2倍，如羥考酮30mg相當于嗎啡60mg。副反應與嗎啡相似，但羥考酮無致幻作用。國外，羥考酮也用于非癌痛的治療，如慢性骨關(guān)節(jié)痛，國內(nèi)目前正在進行這方面的臨床試驗。嗎啡嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，主要用于治療重度癌癥疼痛。嗎啡和阿片受體結(jié)合起鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。作用維持時間4-6小時?？诜蘸笤诟闻K與葡萄糖醛酸結(jié)合，代謝產(chǎn)物主要由腎臟排出，一次用藥后24小時絕大部分排出體外。腎功能減退者代謝產(chǎn)物清除半衰期延長，副反應增加。副

7、反應有：頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、藥物依賴。美散痛美散痛是強阿片類藥物，經(jīng)常被用于治療藥物成癮，治療癌癥疼痛仍有爭議，一般用于已經(jīng)阿片類藥物治療病人的二線治療。美散痛生物利用度較嗎啡高（85%35%），鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強。半衰期17-24小時，但鎮(zhèn)痛作用僅4-8小時。鎮(zhèn)痛作用持續(xù)的時間和半衰期的不一致，使該藥使用困難而需進行小心的劑量滴定。哌替啶哌替啶是強阿片類藥物，只能用于急性疼痛治療，不應用于癌癥病人的慢性疼痛。哌替啶的鎮(zhèn)痛效果只有嗎啡的1/8，作用持續(xù)時間2.5-3.5小時。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期24-48小時，反復給藥（超過250mg/天）會導致去甲哌替啶的蓄積

8、，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，表現(xiàn)為：震顫、多灶性肌陣攣、癲癇發(fā)作。納洛銅不能解救哌替啶引起的癲癇發(fā)作。芬太尼透皮貼劑芬太尼是強阿片類藥物，應用于癌癥病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期1-2小時。對于非耐受的急性疼痛病人，和非腸道途徑給藥的嗎啡比較，相對療效為120。芬太尼透皮貼劑一種新型的經(jīng)皮膚吸收的敷貼裝置，尤其適用于不能口服用藥的病人。藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，因面積不同每小時給藥量25-100g不等。經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6-12小時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12-24小時血漿濃度達穩(wěn)定狀態(tài)，72小時更換一次可維持療效。阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物給藥劑量個體差異大，無標準劑量，應

9、根據(jù)病人的需要進行劑量滴定。從未使用過嗎啡的病人應從小劑量開始劑量滴定，即釋嗎啡5-15mg口服，每4小時1次，如疼痛控制不理想，可在必要時每2小時口服2.5-7.5mg嗎啡。將24小時內(nèi)服用的嗎啡總量相加，平均分成6份，于第2天每4小時1次給藥。必要時仍可每2小時加服2.5-7.5mg嗎啡。并對疼痛強度進行再評估。通過幾天的劑量滴定，確定該病人一天所需的嗎啡劑量。阿片類藥物的劑量滴定確定合適劑量后應規(guī)律地給藥（即按時給藥）以保持最低有效血漿濃度，使疼痛得到持續(xù)緩解。將阿片類藥物轉(zhuǎn)換成長效的劑型如緩釋或控釋制劑。長效制劑使血藥濃度穩(wěn)定，減少給藥次數(shù)，并可提高藥品的安全性，減少濫用。同時仍應備有

10、即釋劑型以供緩解爆發(fā)性疼痛所需。如通過上述方法治療疼痛強度仍7，在增加阿片類藥物的劑量前，應重新考慮診斷是否正確，特殊類型的疼痛是否需加用輔助藥物，再決定是否應增加阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的副反應及處理便秘阿片類藥物引起的便秘不會隨用藥時間延長而耐受。開始使用阿片類藥物時就應采取預防便秘的措施，增加每日液體和纖維的攝入，可能的話增加活動量，預防性使用輕瀉劑。阿片類藥物劑量增加時，瀉藥劑量也應增加。導瀉藥物有番瀉葉、果導、杜秘克（乳果糖）等。嚴重便秘：重新評估便秘的原因；必要時可臨時灌腸；可考慮聯(lián)合應用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量；也可考慮應用胃、腸動力藥如西沙必利、滅吐靈。 阿片類藥

11、物的副反應及處理惡心嘔吐同時預防性給予止吐藥物如滅吐靈10-20mg po q6h。止吐藥物還包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度嘔吐可使用5HT3受體拮抗劑。持續(xù)嘔吐：連續(xù)應用止吐藥物一周以上無效應排除其他原因：如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥等。可考慮聯(lián)合應用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量，或換其他阿片類藥物。鞘內(nèi)或硬膜外給予阿片類藥物。阿片類藥物的副反應及處理鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用一般很快耐受鎮(zhèn)靜作用持續(xù)超過一周，應檢查是否存在引起鎮(zhèn)靜的其他原因：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、合用其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥等持續(xù)性鎮(zhèn)靜：合用其他鎮(zhèn)痛藥物，減少阿片類藥物的用量減少每次阿片類藥物的給藥劑量增加給藥頻率改

12、用半衰期較短的其他阿片類藥物應用咖啡因（100-200mg po q6h）等藥物對抗鎮(zhèn)靜作用阿片類藥物的副反應及處理呼吸抑制呼吸抑制的發(fā)生是由于阿片類藥物過量，疼痛突然緩解、服用半衰期長的美沙酮、原有肺部疾病者易引起呼吸抑制。呼吸抑制可用納洛酮解救。納洛酮每次0.4-0.8mg靜脈注射，根據(jù)呼吸調(diào)節(jié)劑量，總量不超過10mg。應避免誘發(fā)戒斷癥狀。阿片類藥物的副反應及處理藥物依賴WHO對藥物依賴性的定義為：由藥物與機體作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性或定期用藥的行為和其他反應。藥物依賴性包括精神依賴性和身體依賴性，“成癮性”即精神依賴性。阿片類藥物的副反應及處理藥物依賴

13、WHO關(guān)于藥物依賴性的診斷標準為,具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：1、對某種藥物的強烈向往或難以抑制的精神需求。2、難以控制對該類藥物的使用行為，包括需求沖動發(fā)作、終止以及所需的劑量。 3、當終止使用或減量使用該類藥物時，病人會出現(xiàn)典型的停藥綜合癥，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)停藥綜合癥。 阿片類藥物的副反應及處理藥物依賴4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達到最初使用小劑量時獲得的效果。5、由于迷戀于該類藥物，病人越來越對社會上的娛樂性活動不感興趣，而把更多的時間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長時間從藥物使用中恢復過來。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過

14、量的毒性反應，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，病人也確實知道這些有害結(jié)果的性質(zhì)及程度，但還是堅持地使用該藥物。阿片類藥物的副反應及處理藥物依賴上述6種現(xiàn)象中的1、2、5、6為精神依賴的表現(xiàn)，而3、4為身體依賴的表現(xiàn)。因此僅有身體依賴現(xiàn)象而無精神依賴表現(xiàn)者，不能診斷為藥物依賴性。癌癥病人應用阿片類藥物治療疼痛極少發(fā)生精神依賴。輔助藥物目的：用于治療特殊類型的疼痛其他與疼痛相關(guān)的癥狀增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用 輔助藥物三環(huán)類抗抑郁藥：可能是最有效的應用于疼痛控制的精神類藥物，治療以燒灼樣疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。用于鎮(zhèn)痛所需的劑量遠低于抗抑郁所需劑量，初次用藥需劑量滴定。如阿米替林10mg/日起，每3-

15、5天增加一次劑量?？贵@厥藥：應用于放射性疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。這些病人常有短暫發(fā)作的撕裂痛，而阿片類藥物對神經(jīng)病理性疼痛無效?？贵@厥藥治療也應以小劑量開始，每3-5天增加一次劑量。皮質(zhì)類固醇：可減輕腦水腫，與阿片類藥物合用治療神經(jīng)壓迫引起的疼痛，并具有止吐、改善食欲的作用。 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)生開麻醉藥品處方一次應不超過五日使用量。衛(wèi)藥發(fā)(1994)第8號關(guān)于發(fā)布癌癥病人申領(lǐng)麻醉藥品專用卡的規(guī)定的通知國家藥品監(jiān)督管理局文件 請各省(區(qū)、市)盡快將上述通知轉(zhuǎn)發(fā)各級醫(yī)療單位執(zhí)行。 一九九八年十一月十七日主題詞：安全監(jiān)管 藥品 管理 通知抄送：中國藥品生物制品檢定所，國家藥典委 員會，局辦公

16、室、局領(lǐng)導。存檔(2)。國家藥品監(jiān)督管理局辦公室 1998年11月19日印發(fā)共印80份國藥管安1998160號關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問題的通 知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)、醫(yī)藥管理或相應醫(yī)藥管理部門： 為了提高癌癥病人生活質(zhì)量，推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療方案，經(jīng)研究決定，“對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”(即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制)，我局將在中國藥典(2000年版)臨床用藥須知中補充這項內(nèi)容。北京市衛(wèi)生局關(guān)于對麻醉藥品、第一類精神藥品部分品種實行報備式管理的通知對采取報備式管理的品種，醫(yī)療單位在制訂購用計劃時只填寫品名、規(guī)格，不需填寫申購數(shù)量。各區(qū)、縣衛(wèi)生局審批購用計劃時也不再填寫“核定量”。采取報備式管理的品種名單如下：鹽酸嗎啡控釋片、硫酸嗎啡控釋片、酒石酸二氫可待因控釋片京衛(wèi)藥字199928號國家藥品監(jiān)督管理局司文件關(guān)于癌痛治療使用麻醉藥品有關(guān)問題的通 知各省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生廳(局)藥政處、醫(yī)藥管理部門： 為了提高癌痛病人的生活質(zhì)量，滿足癌痛患者對鎮(zhèn)痛藥的合理需求，現(xiàn)對