肺性腦病~33E6A課件

1、 實(shí)習(xí)生護(hù)理查房 肺心腦病目錄1、概念2、發(fā)病機(jī)制3、病理改變4、臨床表現(xiàn)5、實(shí)驗(yàn)室檢查6、診斷及鑒別診斷7、并發(fā)癥8、治療及預(yù)防護(hù)理1、概 念由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出現(xiàn)缺氧（氧分壓小于60mmHg）、二氧化碳潴留（二氧化碳分壓大于50mmHg）而引起的神經(jīng)精神癥狀。肺性腦病一般情況嚴(yán)重，死亡率高，但及時(shí)診斷與治療，可使病情緩解及恢復(fù)。2、發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重缺氧，體內(nèi)無氧代謝增強(qiáng)，腦中三磷酸腺苷（ATP）消耗增加，（ATP）耗竭、鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，鈉（Na+）不能進(jìn)入細(xì)胞外、而氯離子不斷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，腦細(xì)胞內(nèi)形成氯化鈉，細(xì)胞內(nèi)的滲透壓因氯化鈉而增高。為了保持細(xì)胞滲透壓的平衡，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起腦細(xì)胞腫

2、脹，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水腫。另外，缺氧時(shí)，體內(nèi)乳酸上升，PH值下降，細(xì)胞內(nèi)氫進(jìn)入腦脊液（CSF）而致酸中毒。缺氧又可直接作用腦血管，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增強(qiáng)，可致腦間質(zhì)水腫。二氧化碳分壓（PaCO2）上升，使腦細(xì)胞內(nèi)PH值下降、氫離子上升，腦細(xì)胞處于酸中毒狀態(tài)，達(dá)到一定的程度就產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀。再者二氧化碳上升可使腦血管擴(kuò)張，腦血流量升高23倍，血腦屏障通透性增高，造成腦間質(zhì)水腫。腦充血、腦水腫是顱內(nèi)壓力上升，反過來它有壓迫腦血管，更加重腦缺氧，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦疝。3、病理改變腦組織主要的形態(tài)學(xué)改變?yōu)椋耗X水腫，淤血、神經(jīng)細(xì)胞腫脹及各種變性。小血管周圍漏出性出血及小圓細(xì)胞或膠質(zhì)細(xì)胞滲

3、出或增生、浸潤等。華西病理科發(fā)現(xiàn)：臨床上診斷肺腦、病檢出現(xiàn)有50%腦部未發(fā)現(xiàn)病理改變，其神經(jīng)癥狀大多系腦功能代謝障礙所致，但反復(fù)發(fā)病的重癥肺腦、腦神經(jīng)細(xì)胞可出現(xiàn)壞死、形成小液化灶、出血、壞死均為不可逆病變。重度肺腦到腦疝。4、臨床表現(xiàn)肺心病原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，缺氧和二氧化碳上升引起的神經(jīng)精神癥狀的輕重、取決與缺氧和二氧化碳上升的程度，以及人體的適應(yīng)和代償狀況。多數(shù)患者出現(xiàn)：頭暈、頭疼、記憶力減退、易興奮、多言或少語、失眠等腦皮質(zhì)層減退癥狀，部分可出現(xiàn)嘔吐、視乳頭水腫等。神志的改變：表情淡漠、失眠、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、胡言亂語、嗜睡、昏睡、昏迷。肌肉震顫、間歇性抽搐。體征：口唇紫紺，球結(jié)膜充血、水腫

4、，意識(shí)障礙（興奮或抑制），白天睡覺、晚上失眠。脈搏增快、血壓上升、腱反射減弱或亢進(jìn)，錐體束征（+）。分型（根據(jù)全國第三次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)）（一）輕型 出現(xiàn)神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異?；蚺d奮多話。但無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。（二）中型1、半昏迷、譫語、躁動(dòng)、肌肉輕度抽動(dòng)或撲擊樣振顫，語無倫次。2、球結(jié)膜充血、水腫、多汗、腹脹、對各種反映遲鈍、瞳孔對光反射遲鈍。3、無上消化道出血和彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）。 （三）重型1、昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐。2、球結(jié)膜充血、水腫重度，多汗或眼底視神經(jīng)乳頭水腫、對各種刺激無反應(yīng)。反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)系統(tǒng)體征。瞳孔擴(kuò)大或縮小。3、可合并上消化道出血、彌漫

5、性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）或休克。鑒別診斷：1)腦血管疾病：腦血栓形成，腦動(dòng)脈硬化，腦卒中。2)電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低氯、低磷、低鎂。3)感染中毒性腦?。阂贿^性腦膜刺激癥。4)中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷、休克等。5)彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）：微循環(huán)障礙至腦部缺氧加重。7、并發(fā)癥1）、休克；2）、低滲性血癥；3）、腎功能衰竭；4）、肝衰竭；5）、電解質(zhì)紊亂；6）、消化道癥狀：如嘔吐，腹瀉，上消化道出血。8、治療1、首先應(yīng)對各種慢性呼吸道疾病進(jìn)行治療。 2、控制呼吸道感染，合理應(yīng)用抗菌素。 3、改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留狀況。 4、糾正酸堿平衡障礙。 5、心力衰竭的處理

6、。6、對神經(jīng)、精神障礙作對癥處理。（四）、糾正酸中毒：呼吸性酸中毒，以改善通氣功能為主，不要補(bǔ)堿。呼酸+代酸，PH7.2，小劑量堿性藥物，使PH回升正常值低限PH7.3左右。5%碳酸氫（NaHCO3）50-100ml靜滴（5%NB100ml相當(dāng)于60mEq），根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整用量。 二氧化碳分壓（PaCO2）上升時(shí)碳酸氫根（HCO3-）處于高限，補(bǔ)堿過量體內(nèi)碳酸氫（HCO3-）上升碳酸氫來不及從腎臟排細(xì)胞內(nèi)造成堿中毒。 呼酸合并代堿，PH7.45者，可用鹽酸精氨酸10g加入等滲液中靜滴。注意低鉀、低氯、低鈉、低鎂、低磷，適當(dāng)補(bǔ)充可收到預(yù)期效果。（五）心力衰竭的處理：（心功能不全應(yīng)予處理）。 1

7、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用： （1）硝酸甘油類：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml，擴(kuò)張小靜脈， 減輕心臟前負(fù)荷。（2）硝普鈉：25-50mg+250-500ml液體持續(xù)避光靜點(diǎn)，如有注射泵條件 也可放在48ml液體中，24小時(shí)持續(xù)靜點(diǎn)（每小時(shí)進(jìn)入2ml），可擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟前后負(fù)荷。在吸氧條件下使用。（3）鈣離子拮抗劑：心痛定5-10mg，每日三次。 2利尿劑的應(yīng)用：速尿口服，同時(shí)使用螺內(nèi)酯20mg或氨苯喋啶50mg，每日1-2次；浮腫嚴(yán)重，尿量少的患者使用靜脈注入，但使用利尿劑同時(shí)要注意電解質(zhì)。3強(qiáng)心劑的應(yīng)用：選用快速小劑量洋地黃制劑，如西地蘭0.133mg。應(yīng)注意在糾正電解質(zhì)紊

8、亂的基礎(chǔ)上給藥。（六）對神經(jīng)、精神障礙作對癥處理。腦水腫處理：1、糾正缺氧、補(bǔ)充三磷酸腺苷、輔酶A靜脈滴入；精氨酸有助于腦細(xì)胞內(nèi)水腫的改善，腦細(xì)胞營養(yǎng)液。2、脫水劑、利尿劑、高滲葡萄糖，對改善腦間質(zhì)水腫有效，使顱壓下降。3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性、有利于滲出的減少、降低顱內(nèi)高壓。副作用：興奮、二重感染，蛋白質(zhì)分解，尿素氮（BUN）上升，上消化道出血等。大劑量、療程短、突擊給藥。藥物：1)地塞米松10-20mg/天靜脈注射35天，最長7天。 2)肺腦合劑的組成：5%-10%葡萄糖250ml，地米5-10mg，可拉明2-5支, 洛貝林2-5支, 氯茶堿0.25-0.5,

9、10%氯化鉀5-7ml,1-2組/天，注意尿量。 3)納絡(luò)酮促醒：5%葡萄糖20ml+納絡(luò)酮針0.8mg靜推，每日一到兩次，連用三到五天，神志轉(zhuǎn)清后停用。（七）營養(yǎng)支持療法：患者絕大多數(shù)胃腸道功能減退，呼吸肌營養(yǎng)不良，通氣量不足，造成呼吸衰竭?？蛇m當(dāng)使用血漿、20%脂肪乳、復(fù)方氨基酸、白蛋白等支持。無創(chuàng)正壓通氣NPPV：定義：無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。優(yōu)點(diǎn)：可減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥，呼吸道感染，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院日數(shù)。適應(yīng)癥：COPD的呼吸衰竭；重癥哮喘、ARDS、急性肺水腫、麻醉、術(shù)后的通氣支持等。禁忌癥：呼吸心跳停止、完全不配合、伴有或懷疑有氣胸

10、或縱膈氣腫、對面罩材料過敏、咳嗦無力、嚴(yán)重呼吸衰竭需插管、上消化道出血；并發(fā)癥：上消化道出血、結(jié)膜炎、胃腸脹氣、鼻竇炎、面罩處皮膚過敏、壓傷恐懼、氣壓傷（特別是肺大皰患者）等；面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。 1）、面罩過大，漏氣進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易出發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣； 2）、面罩扣的過緊，容易導(dǎo)致患者不適、情緒激動(dòng)、局部皮膚壓傷等。一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜?；颊叨酁閺埧诤粑R床多選口鼻面罩。鼻、面罩的合理選擇：原則：病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩； 鼻罩：清醒、配合病人； 優(yōu)點(diǎn)：保留上呼吸到加溫、加濕作用、保留開口、死腔?。?面罩：不清醒、不配合病人。 優(yōu)點(diǎn)：漏氣少，不能開口，必要是需加胃管。使用面罩時(shí)，應(yīng)先在吸氧或低的氣道壓狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)定舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增大氣道壓。模式：S：自主呼吸模式（患者與呼吸機(jī)的呼吸保持同步）；T：時(shí)間控制模式（呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣）；ST：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式（若病人呼吸良好，高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率則S模式、呼吸不穩(wěn)定低于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)則T模式）；CPAP：在自主呼吸條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)，人為的施以一定壓力。（無論吸氣、呼氣均給予一定壓力，保持較高壓力的呼吸平臺(tái)，讓肺泡充分?jǐn)U張）。參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間。吸氣壓IP