兒童糖尿病的診療-白色版演示 (2)課件

1、兒童糖尿病酮癥酸中毒的診療涂傳發(fā) 溫州醫(yī)學(xué)院附屬黃巖醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科Children with Diabetes Ketoacidosis 1患兒，女性，8歲，既往體健。Case2010年4月10日7:15咳嗽2天惡心、嘔吐3次上感靜滴抗感染治療就診時(shí)間原因診斷處理2患兒，女性，8歲，既往體健。Case2010年4月10日17:30就診時(shí)間原因處理惡心、嘔吐急行胸片、心電圖、上腹部CT檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)， 予頭孢呋辛針1.5以及糖水補(bǔ)液對(duì)癥3患兒，女性，8歲，既往體健。Case就診時(shí)間原因處理4月11日09:00呼之不應(yīng)、面色潮紅、氣喘血壓測(cè)不到，血氧飽和度99%，心率128次/分，收入ICU

2、病房，搶救無效，4月17日死亡4確診入ICU后檢查： （2010.4.11）血?dú)夥治觯?PH 6.89 PaCO2 25.7mmHg PaO2 38.8mmHg BE- 27.4mmol/L Na+ 133.3mmol/L k+ 5.36mmol/L cl- 102.8mmol/L 血糖 36.9mmol/l糖化血紅蛋白11.6%。尿常規(guī) ：尿葡萄糖(GLU)：陽性3+，尿酮體(KET)：陽性2+，家屬因患兒死亡把當(dāng)事醫(yī)院告上法庭 5該病例最終定性：一級(jí)醫(yī)療事故。（沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)DKA、沒能在確定是否存在DM情況下多次使用糖水）死亡診斷：1型糖尿病、糖尿病合并酮癥酸中毒 上呼吸道感染教訓(xùn)6兒童糖

3、尿病的概況1型糖尿病 98% 發(fā)病率0.6/10萬2型糖尿病 青年成熟期發(fā)病型糖尿病其他類型糖尿病2011中國2型糖尿病防治指南修訂版7What causes ketoacidosis?Here are three basic reasons for moderate or large amounts of ketones:Not enough insulinMaybe you did not inject enough insulin. Or your body could need more insulin than usual because of illness. Not enough

4、 foodWhen youre sick, you often dont feel like eating, sometimes resulting in high ketone levels. High levels may also occur when you miss a meal. Insulin reaction (low blood glucose)If testing shows high ketone levels in the morning, you may have had an insulin reaction while asleep. ADA10兒童糖尿病酮癥酸中

5、毒誘因感染：呼吸道感染 消化道感染 泌尿系感染自行停用胰島素激烈活動(dòng) 創(chuàng)傷飲食控制不佳延誤治療11高危因素(1)糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA者；(2)圍青春期女孩；(3)精神異?；蚧加羞M(jìn)食紊亂癥；(4)問題家庭的患兒；(5)遺漏胰島素注射；(6)無錢就醫(yī)者；(7)胰島素泵使用不當(dāng)者。兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組12臨床表現(xiàn)及注意點(diǎn)(4)進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失；易誤診或漏診為休克、病毒性腦炎等(5）脫水表現(xiàn)；當(dāng)患兒伴納差腹瀉易誤診為普通腹瀉(6) 合并感染時(shí)可發(fā)熱 不合并感染也可發(fā)熱 易誤診為單純某部位感染16實(shí)驗(yàn)室檢查血糖 胰島素 C肽

6、 糖尿病相關(guān)抗體 尿常規(guī)血?dú)夥治鲡涒c氯鈣磷羥丁酸糖化血紅蛋白血常規(guī) HsCRP血淀粉酶17診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖111 mmolL靜脈血pH73，或血HCO3一15mmoLL，酮血癥和酮尿癥。 兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組18治療原則小劑量胰島素維持補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防再發(fā)2011中國2型糖尿病防治指南修訂版19關(guān)于補(bǔ)液及電解質(zhì)的調(diào)整據(jù)臨床表現(xiàn)，1-2小時(shí)內(nèi)給予等張液（生理鹽水或平衡液如林格氏液）10-20ml/kg擴(kuò)容以改善周循環(huán)，必要時(shí)可重復(fù)給予；隨后4-6小時(shí)給予等張液（生理鹽水或平

7、衡液如林格氏液）補(bǔ)充損失量；剩余的損失量在48小時(shí)內(nèi)用0.45%鹽水均速補(bǔ)充，同時(shí)注意鉀，磷等的補(bǔ)充。(美國糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。23關(guān)于補(bǔ)液及電解質(zhì)的調(diào)整DKA患兒存在機(jī)體鉀缺乏。而胰島素治療可導(dǎo)致鉀急劇降低。因而，對(duì)于低鉀患兒，在擴(kuò)容后，開始胰島素治療前應(yīng)補(bǔ)鉀，而高鉀患兒，則應(yīng)在排尿后補(bǔ)鉀。開始補(bǔ)鉀濃度為40mmol/l，最好以磷酸鉀和氯化鉀同時(shí)補(bǔ)充（20mmol/l磷酸鉀20mmol/l氯化鉀）；最快補(bǔ)鉀速度為0.5mmol/l/hr。DKA患兒存在機(jī)體磷缺乏。而治療可導(dǎo)致磷缺乏加??；應(yīng)早期補(bǔ)磷，磷酸鉀是一個(gè)安全選擇，但出現(xiàn)低鈣時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)磷。(美國糖尿病協(xié)會(huì)

8、關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。24關(guān)于補(bǔ)液及電解質(zhì)的調(diào)整碳酸氫鈉糾酸僅在嚴(yán)重酸中毒（PH6.9）或危及生命高鉀血癥時(shí)應(yīng)用，劑量 1-2mmol/kg在60分鐘內(nèi)給予。(美國糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。25關(guān)于胰島素使用量及方法小劑量靜脈胰島素是標(biāo)準(zhǔn)治療方法，在最初擴(kuò)容后進(jìn)行，劑量為0.1u/kg/hr。胰島素治療開始給予負(fù)荷量是不必要時(shí)血糖下降速度宜控制在3-5mmol/hr視病情可采取皮下注射、靜脈滴注、微泵靜推、胰島素泵皮下注射。(美國糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案26后續(xù)治療1、糖尿病分型2、糖尿病并發(fā)癥評(píng)估3、糖尿病伴發(fā)癥評(píng)估27

9、治療當(dāng)中的注意及爭(zhēng)議何時(shí)及是否補(bǔ)充碳酸氫鈉針PH7.1 OR 6.9何時(shí)補(bǔ)充糖水及皮下注射胰島素17mmol/L降糖速度3-5mmol/hr 成人 3.9-6.1mmol/h腦水腫心力衰竭兒童糖尿病酮癥酸中毒33例安徽醫(yī)學(xué)2010 年31卷第一期28腦水腫潛在危險(xiǎn)因素4 h補(bǔ)液量過大重度DKA，碳酸氫鈉治療就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第一小時(shí)內(nèi)即使用胰島素。與DKA時(shí)腦的低灌注和過高通氣有關(guān) 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組29腦水腫發(fā)生的警示信號(hào)如下頭痛血壓升高和心率減慢氧飽和度下降以及躁動(dòng)、激惹、嗜睡大小便失禁特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常。 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組30腦水腫處理甘露醇0.251.0gkg，20 min輸入，如治療無反應(yīng)可于30 min到2 h后重復(fù)。甘露醇無效且血鈉低者可予3NaCI 510 mlkg，30 min輸入。同時(shí)液體輸入速度降低13抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持等。31教育管理家庭參與仍然是童年至青少年期間糖尿病最佳醫(yī)護(hù)的重要組成部分，因此，兒童和青少年醫(yī)務(wù)工作者必須具有對(duì)行為、情感和心