急性左心功能衰竭課件

1、急性左心功能衰竭(shuiji)的 診斷與治療第一頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/20221急性左心功能衰竭概 述發(fā)病率高：全世界約1500萬(wàn)心衰病人，老年人更多，75歲以上患者占10%心衰是65歲以上者住院(zh yun)的主要原因。病死率高：心衰的二年總病死率為25%輕度心衰的二年病死率10-20%重度心衰的二年病死率高達(dá)75%心功能IV級(jí)時(shí)一年病死率為50%第二頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/20222急性左心功能衰竭概 述分類：按病程分為(fn wi)： 急性 慢性；按癥狀的體征分為： 左心衰，右心衰，全心衰； 按收縮和舒張功能改變： 收縮功能不全，舒張功能不全。 第三頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/2022

2、3急性左心功能衰竭急性(jxng)左心衰定義急性心衰（AHF）是繼發(fā)于心功能異常而在短期內(nèi)出現(xiàn)的癥狀和體征。心臟功能異常包括: 收縮或舒張功能減低(jind)、 心律異常 前后負(fù)荷不匹配通常危及生命并需要緊急處理。 ESC 2005 AHF 指南第四頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/20224急性左心功能衰竭病 因慢性心衰失代償；急性冠脈綜合征 AMI/UAP/缺血性心功能不全 AMI的機(jī)械性并發(fā)癥 右心室梗死高血壓危象(wi xin)急性心律失常（VT、VF、AF、SVT）第五頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/20225急性左心功能衰竭病 因 心肌病和心肌炎瓣膜反流主動(dòng)脈瓣狹窄急性心肌炎心包填塞主動(dòng)脈夾層(ji

3、cng)產(chǎn)后心肌病第六頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/20226急性左心功能衰竭病 因非心血管因素 對(duì)治療依從性差 容量超負(fù)荷 感染，如肺炎和敗血癥 嚴(yán)重(ynzhng)的腦部損傷 大的外科手術(shù) 腎功能不全 哮喘 吸毒 酗酒高輸出量綜合征 敗血癥 甲亢 貧血(pnxu) 分流綜合征第七頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/20227急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)急性心衰的病人(bngrn)六種不同的臨床表現(xiàn)第八頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/20228急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn) 1.CHF急性失代償: 癥狀、體征較輕心率 +/-收縮壓 +/-心排指數(shù)(zhsh) +/-PCWP +尿量 +組織低灌注 +/- 2. 伴急性肺水腫的A

4、HF：重度呼吸困難及滿肺羅音心率 +/-收縮壓 +/-心排指數(shù)(zhsh) +/-PCWP +尿量 +組織低灌注 +/-第九頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/20229急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)：心源性休克(xik)3.低心排綜合征： 低血壓、少尿、組織(zzh)低灌注心率+收縮壓 -心排指數(shù) -PCWP +尿量 -組織低灌注 + 4.嚴(yán)重(ynzhng)的心源性休克： 低血壓、器官低灌注、無(wú)尿心率+收縮壓 -心排指數(shù) -PCWP +尿量 -組織低灌注 +第十頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202210急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)5.高血壓性急性心衰： 伴有高血壓及正常LVEF的急性心衰癥狀和體征心率 +收縮壓 +心

5、排指數(shù)(zhsh) +/-PCWP +尿量 +/-組織低灌注 +/-第十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202211急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)6.高輸出量性心衰： 有心率(xn l)增快、外周溫暖等心輸出量增加的征象心率 +收縮壓 +/-心排指數(shù) +PCWP +/-尿量 +組織低灌注 +/-右心衰竭： 低心排綜合征伴JVP升高，肝腫大和低血壓心率 +SBP收縮壓 -心排指數(shù) -PCWP -尿量 +/-組織(zzh)低灌注 +/-第十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202212急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)急性左心衰竭臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)呼吸困難(h x kn nn)，呼吸加快，可達(dá)20-30次/分。端

6、坐呼吸：為急性左心衰特有體征陣發(fā)性呼吸困難：是急性左心衰肺淤血或慢性肺淤血急性加劇的表現(xiàn)。 典型表現(xiàn)為夜間平臥后或熟睡數(shù)小時(shí)內(nèi)突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。 第十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202213急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)急性左心(zu xn)衰竭臨床表現(xiàn)：急性肺水腫： 肺毛細(xì)血管壓迅速升高，使大量液體轉(zhuǎn)移至肺泡內(nèi)和肺組織中，從而引起呼吸困難。 左室舒張末壓超過(guò)30mmHg, 即可能發(fā)生肺水腫。 第十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202214急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)急性肺水腫分為5期： 1. 發(fā)病(f bng)期：癥狀不典型，呼吸短促，焦慮不安，皮膚蒼白，濕冷，心率加快，X-線肺門

7、陰影增大。 2、間質(zhì)內(nèi)肺水腫期：有呼吸困難，但無(wú)泡沫痰，伴有端坐呼吸、焦慮、煩躁、面色青灰、口唇發(fā)紺及大汗淋漓，部分病人可有頸靜脈恕張，肺部有哮鳴音，可伴有細(xì)濕羅音。 第十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202215急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)急性肺水腫分為5期：3、肺泡(fipo)內(nèi)肺水腫期：頻繁咳嗽，極度呼吸困難咳紅色泡沫痰，雙肺布滿粗中水泡音，伴哮鳴音。4、休克期：血壓下降，脈搏細(xì)速，皮膚蒼白，紫紺加重，冷汗淋漓，意識(shí)模糊。5、臨終期：呼吸及心律嚴(yán)重紊亂，瀕臨死亡。 第十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202216急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)交替脈：節(jié)律正常，而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。隨心衰加重，交替脈可在

8、外周動(dòng)脈檢出。 發(fā)生機(jī)制：參與心室收縮的心肌纖維多少(dusho)不同，各次心室舒張不等所致。室性奔馬律：為左心衰的常見體征，心尖部最易聽到。肺部羅音：開始可無(wú)羅音或僅有哮鳴音，但很快于兩肺底部出現(xiàn)濕性羅音，且自下而上，迅速布滿全肺。第十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202217急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)慢性左心衰竭臨床表現(xiàn)：疲勞、倦怠、乏力。系心排血量下降，組織灌注減少所致。呼吸困難：是左心衰的最早期癥狀(zhngzhung)，為肺淤血和肺順應(yīng)性下降而致肺活量減少的結(jié)果。按呼吸困難出現(xiàn)與休力活動(dòng)的關(guān)系，將心功能分級(jí)?？人?、咳痰、咯血。體征：一般均有心臟擴(kuò)大，以左心室為主，心尖可有收縮期雜音，S3、

9、S4、嚴(yán)重時(shí)可有奔馬律。肺部可有干濕性羅音。第十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202218急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)心功能分級(jí)：（NYHA）臨床呼吸困難(h x kn nn)癥狀與活動(dòng)量的關(guān)系I 級(jí)：一般體力活動(dòng)無(wú)限制，無(wú)呼吸困難；II 級(jí)：安靜時(shí)沒有癥狀，體力活動(dòng)輕度受限；III級(jí)：低于輕度體力活動(dòng)時(shí)，即有呼吸困難；IV級(jí)：安靜狀態(tài)下，即有呼吸困難。 第十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202219急性左心功能衰竭臨床表現(xiàn)舒張功能不全性心衰： 定義：指心室舒張期充盈異常，致使肺或/和體循環(huán)淤血而引起的心力衰竭綜合癥。 舒張功能異常指等容舒張期延長(zhǎng)，負(fù)壓下降率（-dp/dt) 減慢，快速充盈減少，心室順應(yīng)

10、性下降。 心臟收縮(shu su)功能基本正常。 臨床表現(xiàn)：氣短，勞力性呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難。 第二十頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202220急性左心功能衰竭Killip分級(jí)(fn j)AMI治療中左室功能不全程度的臨床評(píng)價(jià)級(jí)無(wú)心衰。無(wú)心功能失代償?shù)恼飨?；?jí)心衰。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括肺羅音、S3奔馬律和肺靜脈高壓。一半以上肺野可聞及濕羅音。級(jí)嚴(yán)重(ynzhng)心衰。滿肺野可聞及濕羅音。級(jí)心源性休克。包括低血壓（SBP90mmHg）、外周血管收縮的征象如少尿、紫紺、出汗。第二十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202221急性左心功能衰竭Forrester分級(jí)(fn j)組織(zzh)灌注心臟(xnzng

11、)指數(shù)：2.2l/min/m2 正常低容量肺淤血：PCWP18mmHg肺水腫利尿劑血管擴(kuò)張劑血壓正常：血管擴(kuò)張劑血壓降低：正性肌力藥或血管收縮劑第二十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202222急性左心功能衰竭慢性心衰急性失代償(di chn)的評(píng)價(jià)干而暖濕而暖干而冷濕而冷組織(zzh)灌注肺淤血(yxu)臨床分級(jí)第二十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202223急性左心功能衰竭心衰的監(jiān)護(hù)(jinh)注意觀察病人情緒改變，尤其在探視后。觀察各種檢查，進(jìn)餐(jn cn)，可排大小便后，病人心率，呼吸，血壓變化。 盡量減少病人的體力和腦力負(fù)擔(dān)，確保病人安靜休息。準(zhǔn)確記錄病人液體出入量，控制病人進(jìn)餐，飲水量。根

12、據(jù)病情需要，控制各種液體的輸入量和輸入速度。必要時(shí)進(jìn)行心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。第二十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202224急性左心功能衰竭診斷(zhndun)原則臨床(ln chun)評(píng)估病史ECGX線氧飽和度CRP、電解質(zhì)、肌酐BNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白所有病人均需盡快行超聲心動(dòng)圖檢查第二十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202225急性左心功能衰竭Patient subsets and prognosis according to hemodynamic abnormalities after myocardial infarction- PCWP (mm Hg) CI (L/min/m2) In

13、-hospital mortality rate (%)- I 2.2 3 II 18 2.2 9 III 18 18 2.2 51- Adapted from Forrester et al (6)第二十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202226急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)原則減輕心臟前，后負(fù)荷； 減少血容量(rngling)；增加心臟排血量；減輕肺淤血；改善肺通氣。第二十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202227急性左心功能衰竭懷疑(huiy)急性心衰癥狀(zhngzhung)、體征評(píng)價(jià)心臟病史ECG/BNP/X線超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)(pngji)心功能心衰分型、分級(jí)考慮其他診斷可選檢查，造影

14、、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等正常正常異常異常第二十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202228急性左心功能衰竭左室功能(gngnng)評(píng)價(jià)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF降低LVEF正常舒張功能不全一過(guò)性收縮功能不全診斷錯(cuò)誤（無(wú)心衰）左室收縮(shu su)功能不全第二十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202229急性左心功能衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)肌酐/尿素(nio s)電解質(zhì)血糖心肌酶（CKMB）動(dòng)脈血?dú)釩反應(yīng)蛋白D-二聚體轉(zhuǎn)氨酶尿液分析BNP或NT-proBNPINR常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)可選可選可選應(yīng)用(yngyng)抗凝或嚴(yán)重心衰時(shí)第三十頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/20223

15、0急性左心功能衰竭治療(zhlio)目標(biāo)心衰治療的目標(biāo)為減輕癥狀并改善預(yù)后；治療策略(cl)應(yīng)基于臨床、實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果和血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)第三十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202231急性左心功能衰竭急性(jxng)心衰治療目標(biāo) 臨床癥狀（呼吸困難或/及乏力）體征體重(tzhng)尿量氧合 實(shí)驗(yàn)室血清電解質(zhì)恢復(fù)正常BUN血漿BNP血糖恢復(fù)正常 血流動(dòng)力學(xué)PCWP降至95%)嗎啡靜推（2.5-5mg必要時(shí)）靜脈注射袢利尿劑硝酸酯類或硝普鈉擴(kuò)張靜脈嚴(yán)重急性心衰或高血壓給予正性肌力治療如有低灌注(gunzh)則給予補(bǔ)液根據(jù)診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行代謝治療第三十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202235急性左

16、心功能衰竭初始(ch sh)治療伴有急性(jxng)冠脈綜合征或嚴(yán)重心血管機(jī)械性異常者需進(jìn)行冠脈造影和導(dǎo)管檢查，以利于PCI或手術(shù)等治療措施第三十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202236急性左心功能衰竭AHF的治療(zhlio)護(hù)理原則急性(jxng)心衰最后(zuhu)診斷即刻復(fù)蘇診斷流程有胸悶或胸痛的病人治療動(dòng)脈氧飽和度95%正常心率和心律如生命垂危應(yīng)給予基本生命支持止痛或鎮(zhèn)靜提高吸氧濃度，考慮CPVP或經(jīng)鼻正壓通氣起搏或抗心律失常治療等是否否否是是第三十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202237急性左心功能衰竭AHF的治療護(hù)理(hl)原則平均(pngjn)血壓70mmHg必要時(shí)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(do

17、gun)監(jiān)測(cè)足夠的前負(fù)荷足夠的心輸出量酸中毒糾正靜脈氧分壓60mmHg有組織灌注良好的征象立即重新評(píng)估血管擴(kuò)張劑如有容量超負(fù)荷則考慮應(yīng)用利尿劑補(bǔ)液考慮正性肌力藥或進(jìn)一步降低后負(fù)荷是否否否是是第三十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202238急性左心功能衰竭侵入(qnr)性監(jiān)測(cè)侵入(qnr)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有利于嚴(yán)重急性心衰的容量負(fù)荷、利尿和/或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用決策第三十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202239急性左心功能衰竭有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jin c)第四十頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202240急性左心功能衰竭血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)(fxin)CI降低降低降低降低不變PCWP低高或正常高高高SBP8585

18、治療方案補(bǔ)液血管擴(kuò)張劑（硝普納或硝酸酯類）和補(bǔ)液考慮正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺）和靜脈利尿血管擴(kuò)張劑（硝普納或硝酸酯類）、靜脈利尿并考慮正性肌力藥（多巴酚丁胺等）靜脈利尿，如血壓低則血管收縮劑和正性肌力藥第四十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202241急性左心功能衰竭特異性藥物(yow)治療需要基于(jy)對(duì)每種藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)及藥物潛在相互作用、副作用和毒性的了解第四十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202242急性左心功能衰竭利尿劑病人一般都需要應(yīng)用利尿劑緩解肺循環(huán)和體循環(huán)的淤血急性期常需靜脈用藥利尿劑抵抗是常見(chn jin)的問(wèn)題第四十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202243急性左

19、心功能衰竭利尿劑治療(zhlio)體液儲(chǔ)留的程度利尿劑劑量（mg）建議輕度呋噻米20-40根據(jù)臨床情況口服或靜推布美他尼0.5-1.0根據(jù)臨床反應(yīng)進(jìn)行劑量滴定托拉塞米 10-20檢測(cè)Na+、K+、肌酐和血壓重度呋噻米40-100靜推呋噻米5-40mg/h靜滴優(yōu)于極大劑量彈丸注射布美他尼1-4口服或靜推托拉塞米 20-100口服第四十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202244急性左心功能衰竭體液儲(chǔ)留的程度利尿劑劑量建議對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)增加雙氫克尿塞25-30，2次/日與袢利尿劑合用優(yōu)于單用大劑量袢利尿劑美托拉宗2.5-10，1次/日如肌酐清除率100mmHgSBP 85-100mmHgSBP5/kg

20、/min和/或去甲腎上腺素反應(yīng)良好口服治療呋噻米、ACE-I反應(yīng)不好正性肌力藥第四十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202247急性左心功能衰竭適應(yīng)癥AHF，血壓不低劑量20 g/min開始，增加至200 g/min主要不良反應(yīng)低血壓、頭痛其他連續(xù)應(yīng)用可耐受適應(yīng)癥AHF，血壓不低劑量1 mg/h開始，增加至10 mg/h主要不良反應(yīng)低血壓、頭痛其他連續(xù)應(yīng)用可耐受血管(xugun)擴(kuò)張劑硝酸(xio sun)酯類、5-單硝酸(xio sun)鹽血管(xugun)擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯第四十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202248急性左心功能衰竭適應(yīng)癥高血壓危象，收縮力下降的心源性休克劑量0.03g/kg/m

21、in主要不良反應(yīng)低血壓、異氰酸酯 其他該藥為光敏性適應(yīng)癥急性失代償性心衰劑量2g/kg彈丸注射+ 0.015-0.03g/kg/min靜脈滴注主要不良反應(yīng)低血壓血管(xugun)擴(kuò)張劑硝普鈉血管(xugun)擴(kuò)張劑左西孟旦（歐洲(u zhu)醫(yī)藥評(píng)價(jià)署 不支持）第四十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202249急性左心功能衰竭正性肌力(j l)藥中重度心衰和伴低血壓的病人常需應(yīng)用常有心動(dòng)過(guò)速和血管(xugun)收縮第五十頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202250急性左心功能衰竭多巴酚丁胺否2-20 g/kg/min（+）多巴胺否5 g/kg/min（+） ：血管收縮 （+）米力農(nóng)25-75g/kg持續(xù)10

22、-20min0.375-0.75 g/kg/min依諾西酮 0.25-0.75mg/kg1.25-7.5 g/kg/min左西孟旦 12-24g/kg持續(xù)10-20min0.1g/kg/min，可降至0.05或升至0.2 g/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0 g/kg/min腎上腺素急救時(shí)可給予1mg靜推，3-5分鐘后重復(fù)給藥，不能氣管內(nèi)給藥0.05-0.5 g/kg/min靜脈(jngmi)推注 滴注速度(sd)第五十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202251急性左心功能衰竭需要手術(shù)(shush)治療的心臟異?；駻HF多支血管病變的AMI病人伴心源性休克心梗后室間隔穿孔游離壁破裂瓣膜疾病

23、的急性失代償主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層(jicng)破入心包第五十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202252急性左心功能衰竭急性二尖瓣反流，原因有： -缺血性乳頭肌斷裂 -急性乳頭肌功能不全 -粘液(zhn y)瘤腱索斷裂 -心內(nèi)膜炎 -外傷急性主動(dòng)脈瓣反流，原因有： -心內(nèi)膜炎 -主動(dòng)脈夾層 -胸部閉合性創(chuàng)傷瓦氏竇瘤破裂慢性心肌病急性失代償需要機(jī)械性輔助裝置支持第五十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202253急性左心功能衰竭心律失常(xn l sh chn)的治療心律失常常預(yù)示失代償(di chn)的發(fā)生或加重，需積極治療第五十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202254急性左心功能衰竭急性(jxng)心衰伴心

24、律失常的治療VF或不規(guī)律的VT 200-300J除顫，無(wú)效則靜推腎上腺素1mg或血管加壓素40 IU和/或胺碘酮150-300mgVT 如病情不穩(wěn)定(wndng)則電復(fù)律。如穩(wěn)定(wndng)則胺碘酮或利多卡因可藥物復(fù)律第五十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202255急性左心功能衰竭竇性心律失?；蚴疑闲孕膭?dòng)過(guò)速： 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則使用(shyng)-受體阻滯劑，美托洛爾5mg緩慢靜推。腺苷可用于減慢AV傳導(dǎo)或轉(zhuǎn)復(fù)折返性心動(dòng)過(guò)速房顫或房撲： 如可能先進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.5-1.0mg靜推，-受體阻滯劑，或胺碘酮（300mg/30min繼以50-100mg/h），可用于減慢AV傳導(dǎo)。胺碘酮可在不影響

25、血流動(dòng)力學(xué)的前提下轉(zhuǎn)復(fù)。病人一般需要抗凝。第五十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202256急性左心功能衰竭心動(dòng)過(guò)緩： 阿托品0.25-0.5mg靜推，總量可至1-2mg。 異丙腎上腺素靜推，起始劑量2-12g/min。 如心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)(chx)則需經(jīng)靜脈或經(jīng)皮起搏。 阿托品無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩可用氨茶堿0.25-0.5mg/kg彈丸注射及0.2-0.4mg/kg/h靜脈滴注。第五十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202257急性左心功能衰竭需外科處理(chl)的情況一些特殊情況可能(knng)需要外科處理。這些心臟異常必須很快發(fā)現(xiàn)。需要IABP、LVAD或心臟移植的情況。第五十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202

26、258急性左心功能衰竭超聲心動(dòng)圖EF降低(jingd)，無(wú)機(jī)械并發(fā)癥的征象診斷：心室肌喪失導(dǎo)致(dozh)的心源性休克藥物(yow)治療：考慮IABP，機(jī)械性通氣，PCI或CABGVAD， 心臟移植第五十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202259急性左心功能衰竭超聲心動(dòng)圖超聲可見急性(jxng)中度二尖瓣反流+/-，可見乳頭肌斷裂診斷(zhndun)：急性二尖瓣反流藥物(yow)治療穩(wěn)定病人冠脈造影急診手術(shù)治療如診斷不明確可考慮TEE，如TEE不能診斷，考慮肺動(dòng)脈導(dǎo)管以除外室間隔穿孔不穩(wěn)定病人：考慮-IABP-機(jī)械通氣-肺動(dòng)脈導(dǎo)管冠脈造影即刻外科糾正第六十頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202260急性左

27、心功能衰竭超聲心動(dòng)圖心包積液填塞液可見強(qiáng)回聲(hushng)心包填塞征象診斷：游離(yul)壁破裂心包(xnbo)穿刺正性肌力藥考慮IABP即刻手術(shù)糾正第六十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202261急性左心功能衰竭超聲心動(dòng)圖室間隔穿孔： 位置(wi zhi)， 大小Qp: Qs診斷(zhndun)：室間隔穿孔藥物(yow)治療穩(wěn)定病人冠脈造影急診手術(shù)治療如診斷不明確可肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血氧RA、RV O2升至5%不穩(wěn)定病人：考慮-IABP-機(jī)械通氣-肺動(dòng)脈導(dǎo)管冠脈造影即刻外科糾正第六十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202262急性左心功能衰竭AHF病人可達(dá)到臨床恢復(fù)，也可惡化，取決于治療措施、病因和潛在

28、的機(jī)制穩(wěn)定后還需針對(duì)(zhndu)慢性心衰進(jìn)行合理的治療，并進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪治療應(yīng)遵循本指南及ESC的慢性心衰診斷、治療指南 European Heart Journal, 2005; 26: 1115-1140第六十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202263急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)策略的演變第1期（1948-1968）洋地黃和利尿劑第2期 （1968-1978）血管擴(kuò)張劑： -受體阻滯劑，亞硝酸鹽類，小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑第3期 （1978-1988）正性肌力(j l)藥 - 受體興奮劑，鈣激動(dòng)劑，磷酸二酯酶抑制劑第4期（1988-）保護(hù)衰竭心臟 ACEI， -受體阻滯劑第5期（？

29、）糾正心肌異常。 第六十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202264急性左心功能衰竭 急性心衰的處理(chl)指南一般處理保證供氧和氣體交換 吸氧 如有必要可行機(jī)械通氣 降低前負(fù)荷 靜脈應(yīng)用利尿劑( furosemide Lasix) 靜脈擴(kuò)張劑( morphine sulfate, nitroglycerin Nitro-Bid IV, Tridil) 防止過(guò)多應(yīng)用利尿劑 密切監(jiān)測(cè)出入量 盡可能減少靜脈輸液量 第六十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202265急性左心功能衰竭降低后負(fù)荷 靜脈應(yīng)用硝普鈉 給予ACEI 建立中心血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估上述治療的反應(yīng)(fnyng) 尋找更多的有助于診斷和治療決策的

30、信息 治療原發(fā)病對(duì)急性心肌梗死病人可行再血管化治療 對(duì)有急性心臟瓣膜病變或機(jī)械性并發(fā)癥的病人可行外科手術(shù)治療 第六十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202266急性左心功能衰竭急性(jxng)肺水腫的搶救 1、體位：2、糾正缺氧3、嗎啡 3-5 mg iv4、快速(kui s)利尿 速尿 20-40mg iv5、正性肌力藥：西地蘭 0.4mg iv6、 血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，口含或靜滴7、腎上腺皮質(zhì)激素:地塞米松10-20mg iv第六十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202267急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)病因治療 一般治療1、休息 可使輕度心衰緩解，重度心衰減輕。2、飲食 每日熱量控制在12

31、00大卡，應(yīng)給予高蛋白高維生素飲食。 有夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)提前晚餐，減少食量。 鈉攝入量取決于心衰的程度和利尿劑的用量，一般控制在4g/d，水量(shu lin)1000ml/d以下。第六十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202268急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)3、利尿劑 當(dāng)血容量過(guò)多，水、鈉潴留和左房壓明顯增高時(shí)，不論急性(jxng)或慢性心臟收縮功能不全時(shí)，利尿劑應(yīng)列為首選藥。 可減輕水腫，減輕心臟前負(fù)荷，降低左室充盈壓，緩解癥狀快，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)癥狀減輕。 靜脈注射速尿具有迅速擴(kuò)張容量度血管作用。為急性左心衰首選藥。第六十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202269急性左心功能衰

32、竭心衰治療(zhlio)3、利尿劑 左室舒張(shzhng)功能受損的心衰，伴有血容量減少及左室充盈壓偏低（右心室梗塞）利尿劑可能使病情加重。 無(wú)癥狀的左室功能不全，不宜使用利尿劑，利尿劑可減少血管內(nèi)容積，可致繼發(fā)性RAAS系統(tǒng)激活，對(duì)抗內(nèi)源性心房肽的釋放的有利作用。第七十頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202270急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)常用利尿劑1）、噻嗪類：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉、氯吸收，排鉀，適用于慢性心衰，常與保鉀類同用。2）、袢利尿劑：阻斷(z dun)亨利袢對(duì)鈉、氯的重吸收，導(dǎo)致Na,K和H丟失，速尿也可使腎血管擴(kuò)張。適用于急性、重度及難治性心衰。3）、保鉀利尿劑：作用于遠(yuǎn)

33、曲小管，對(duì)抗醛固酮的作用，排鈉保鉀，療效常在用藥后一周起效。常與排鉀類利尿劑同用。第七十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202271急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)4、強(qiáng)心劑：洋地黃類：仍是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。 對(duì)伴有室上性快速心律失常的，仍為首選。 對(duì)竇性心律者，仍有爭(zhēng)議。 對(duì)輕度心衰療效不明顯(mngxin)， 對(duì)心臟擴(kuò)大的中、重度心衰具有正性肌力作用，可減輕癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，洋地黃長(zhǎng)期應(yīng)用不增加病死率?？赡芘c其能降低交感神經(jīng)與RAAS的活性，恢復(fù)心臟壓力感受器對(duì)交感神經(jīng)的抑制有關(guān)。第七十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202272急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)4、強(qiáng)心劑：洋地

34、黃類：以下情況應(yīng)慎用洋地黃：1）、急性心肌梗死伴有心功能不全，無(wú)房顫或心臟擴(kuò)大時(shí)，多數(shù)不主張用；2）、肺心病伴急性呼衰時(shí)，洋地黃易致心律失常； 3）、二尖瓣狹窄，竇性心律時(shí)，發(fā)生(fshng)左房壓增高致肺淤血或肺水腫時(shí)，洋地黃能增加右心排血量，加重肺淤血。4）、舒張功能不全的肥厚型心肌病無(wú)房顫時(shí)。第七十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202273急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：磷酸二酯酶抑制劑：通過(guò)抑制cAMP裂解的磷酸二酯酶F-III，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高，Ca內(nèi)流增加，具有正性肌力作用和擴(kuò)張血管作用。 常用(chn yn)制劑：氨利酮(amrinone

35、)和米利酮(milrinone) 對(duì)重癥和難治性心衰有明顯的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。可迅速緩解癥狀，但維持時(shí)間短，約3-4小時(shí)。 長(zhǎng)期應(yīng)用可致心律失常，誘發(fā)心肌缺血，加速心臟病變進(jìn)展，增加病死率。第七十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202274急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：兒茶酚胺類：兒茶酚胺與心肌細(xì)胞膜上的 -受體結(jié)合，通過(guò)受體-G蛋白-腺苷環(huán)化酶復(fù)合體，激活腺苷環(huán)化酶，催化ATP-產(chǎn)生cAMP,促使蛋白磷酸化，鈣通道開放(kifng)，Ca內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。常用制劑：多巴胺和多巴酚丁胺 靜脈給藥有顯著療效，連續(xù)用藥，效果降低。長(zhǎng)期用藥，可導(dǎo)致心肌缺血及室

36、性心律失常，病死率增加。 第七十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202275急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：多巴胺為去甲腎上腺素前體，能興奮和 受體 其效應(yīng)與劑量有關(guān)： 小劑量（2-5ug/Kgmin)興奮腎、腸系膜及冠狀血管的多巴胺受體，腎血流量增加，有利尿作用。 中劑量（6-10ug/kg/min)直接興奮心肌-受體，增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管，從而改善心功能。 大劑量（ 10ug/kg/min) 興奮 受體，收縮血管， 適用于低心排血量，高充盈(chngyng)壓，特別是合并低血壓者。第七十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202276急性左心功能衰竭心衰治療(

37、zhlio)4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：多巴酚丁胺 為多巴胺的衍生物，對(duì)各種受體的興奮能力， 受體，具有強(qiáng)的選擇性受體興奮作用，增強(qiáng)心肌收縮力，心排血量增加，強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺。 適用于急性心梗并發(fā)心衰或心源性休克。 劑量 5-10ug/kg/min 持續(xù)用藥(yn yo)天后療效減弱或消失。間斷用藥，可延長(zhǎng)療效。 第七十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202277急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)、血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制：降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量；增加(zngji)缺血區(qū)心肌血流量，從而增加(zngji)心肌收縮力；減少瓣膜返流及心內(nèi)分流；可解除兒茶酚胺對(duì)胰島素分泌的抑制作用，加速心肌

38、有氧代謝；擴(kuò)張支氣管，解除肺水腫時(shí)的支氣管痙攣。第七十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202278急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio) 常用血管擴(kuò)張劑主要特點(diǎn)藥 物 機(jī) 制 給藥 平均劑量 副 作 用 消心痛 擴(kuò)張(kuzhng)靜脈 舌下 5-10mg q6h 嚴(yán)重體位性低 血壓肼苯噠嗪 松馳動(dòng)脈 口服 75-100mg 3/d 心動(dòng)過(guò)速,SLE 哌唑嗪 靜脈和小 口服 2-7mg q6h 直立性低血壓 動(dòng)脈擴(kuò)張 惡心硝普鈉 擴(kuò)張小動(dòng) 靜滴 0.5-8ug/kg 嘔吐,焦慮,頭 脈 痛,低血壓,硫 氰酸中毒烏拉地爾 擴(kuò)張小動(dòng)脈 靜滴 0.1-0.4mg/min 低血壓(壓寧定)第七十九頁(yè)，共九十

39、三頁(yè)。9/6/202279急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 作用機(jī)制:均衡擴(kuò)張阻力和容量血管;減輕過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),降低交感神經(jīng)活性,使心肌細(xì)胞膜上-受體密度增高,抑制性G蛋白活性下降。降低NE、腎素及AngII的循環(huán)水平(shupng)，減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活所致的血管收縮和水、鈉潴留。保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。減輕或防止高濃度NE 與AngII對(duì)心肌細(xì)胞的直接損害，延緩心衰進(jìn)展。 第八十頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202280急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明：ACEI治療慢性心衰的效果Consensu

40、s，證明依那普利可降低IV心功能不全患者(hunzh)的病死率。SOLVD證明依那普利可降低II-III心功能不全患者的病死率。SAVE 證明 巰甲丙脯酸對(duì)心肌梗死病人的保護(hù)作用，可降低再梗發(fā)生率。第八十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202281急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)血管緊張(jnzhng)素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 常用藥物 巰甲丙脯酸 25mg 3/d 依那普利 10mg 2/d 賴諾普利 2.5mg 1/d常見副作用: 咳嗽, 低血壓, 腎動(dòng)脈狹窄者不可使用.第八十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202282急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)受體阻滯劑: 受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用歷開來(lái)被認(rèn)為能加重心衰;近來(lái)慢性心功能不全時(shí)長(zhǎng)期神經(jīng).內(nèi)分泌激活的危害性,以及心肌細(xì)胞膜信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)(xtng)調(diào)節(jié)心肌收縮性機(jī)制的認(rèn)識(shí).試用受體阻滯劑治療慢性心衰,可使2/3的病人心功能好轉(zhuǎn),運(yùn)動(dòng)耐量增加,心胸比率縮小,且具有一定的抗心律失常作用.應(yīng)從小劑量開始,治療中應(yīng)密切觀察低血壓,心功能惡化,心動(dòng)過(guò)緩. 第八十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。9/6/202283急性左心功能衰竭心衰治療(zhlio)改善心肌代謝,供能和營(yíng)養(yǎng)的藥物 心衰時(shí)心肌細(xì)胞能量呈饑餓狀態(tài),細(xì)胞內(nèi)供氧不足,發(fā)生代謝障礙,酸性產(chǎn)物增加,糖代謝的關(guān)鍵酶受抑制.ATP生產(chǎn)不足.Ca與收縮蛋白的結(jié)合和解離受