燃氣工程中間驗收記錄(隱蔽工程)

1、JRZ2622002（、-）中間施工驗單位收名稱記錄工程名稱XXX燃氣工程建設(shè)單位驗收內(nèi)容驗收范圍施工日期2016年1月1日2月2日工程量12345示意圖建設(shè)單位：（簽章）項目負責人：年月日監(jiān)理單位：（簽章）現(xiàn)場監(jiān)理：年月日施工單位：（簽章）項目負責人：年月日驗收意見：施工單位名稱主要設(shè)備（材料）使用記錄第1頁共1頁建設(shè)單位：建設(shè)單位名稱單位工程名稱施工地點分部工程名稱施工日期序材料名稱規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)廠名質(zhì)證資料備注123456789101112131415161718以下空白建設(shè)單位：（簽章）現(xiàn)場監(jiān)理：（簽章）施工單位：（簽章）管道施工安單位裝名記稱錄工程名稱驗收內(nèi)容施工地點施工日期建設(shè)單

2、位：（簽章）項目負責人：年月日監(jiān)理單位：（簽章）現(xiàn)場監(jiān)理：年月日施工單位：（簽章）項目負責人：年月日驗收意見：隱蔽工施工程單位檢名查稱記錄工程名稱工程地點分部（分項）工程名稱日期警9I/mv：o：y衛(wèi)0Urrirri檢查意見：建設(shè)單位：（簽章）監(jiān)理單位：（簽章）施工單位：（簽章）項目負責人：現(xiàn)場監(jiān)理：項目負責人：年月日年月日年月日檢查意見由建設(shè)單位代表或監(jiān)理簽認施工單位名稱中間驗收記錄工程名稱驗收內(nèi)容建設(shè)單位驗收范圍工量1人工挖溝槽PEDe63管溝槽：22米深1.1米PEDe90管溝槽：22米深1.1米PEDe110管溝槽：22米深1.2米PEDe160管溝槽：22米深1.2米2土鄉(xiāng)筆80%三

3、20%四類一側(cè)棄土（J）濕土（V）3破除砼：4破除砼用去3m3/mm內(nèi)燃柴油空壓機壹臺班（柴油差價按信息價計算）。示*意圖驗收意見監(jiān)理單位：（簽章）項目負責人：年月日建設(shè)單位：（簽章）項目負責人：年月日施工單位：（簽章）項目負責人：年月日中間驗收記錄工程名稱驗收內(nèi)容建設(shè)單位驗收范圍工量1回填溝槽PEDe63管溝槽：22米深1.1米PEDe90管溝槽：22米深1.1米PEDe110管溝槽：22米深1.2米PEDe160管溝槽：22米深1.2米2管道填沙保護De63共22米，De90共22米，De110共22米，De160共22米。3修復(fù)砼（C20）：示*意圖跪跡帶1/:一二r、,/驗收意見監(jiān)理單位：（簽章）項目負責人：年月日建設(shè)單位：（簽章）項目負責人：年月日施工單位：（簽章）項目負責人：年月日隱蔽工程驗收記錄檢安第驗收時間：2016年2月2日工程名稱工程地址建設(shè)單位施工二單位施工單位名稱工驗收內(nèi)容驗收工程范圍規(guī)格側(cè)邊寬（cm）管頂厚（cm）管底厚（cm）單位長度簡圖說明小區(qū)管道溝槽開挖、回填沙保護層PE：63202010m221HT：1Kp2020PE：90202010m22PE：110202010m22PE：16020201