保險(xiǎn)行業(yè)深度研究報(bào)告：健康醫(yī)療行業(yè)如何與保險(xiǎn)行業(yè)相契合

1、保險(xiǎn)行業(yè)深度研究報(bào)告：健康醫(yī)療行業(yè)如何與保險(xiǎn)行業(yè)相契合一、 從保險(xiǎn)行業(yè)角度看打通健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈、以服務(wù)賦能產(chǎn)品的重要性（一）健康險(xiǎn)近年來快速發(fā)展，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇健康險(xiǎn)快速穩(wěn)健發(fā)展，整體增速遠(yuǎn)高于壽險(xiǎn)。2020 年行業(yè)人身險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模 3.3 萬(wàn)億，同 比+7.5%，其中健康險(xiǎn) 8173 億，同比+15.7%。雖然壽險(xiǎn)體量在人身險(xiǎn)中起絕對(duì)主導(dǎo)地 位，但健康險(xiǎn)在過去 9 年間增速一直都遠(yuǎn)高于壽險(xiǎn)，復(fù)合增速為 32%（剔除 2013-2017 護(hù)理險(xiǎn)），且增長(zhǎng)穩(wěn)定性大于壽險(xiǎn)。占比持續(xù)提升，過去 10 年間每 5 年提升 10 個(gè)百分 點(diǎn)左右：從 2010 年的 6%到 2015 年的 15%，再到 20

2、20 年的 25%。近年來高增速放緩、競(jìng)爭(zhēng)加劇，上市險(xiǎn)企增速不及行業(yè)。健康險(xiǎn)增速（剔除護(hù)理險(xiǎn)）在 2016 年突破 40%以后逐漸放緩回落從行業(yè)趨勢(shì)和平安長(zhǎng)期健康險(xiǎn)趨勢(shì)上均可看出 （平安發(fā)展高價(jià)值長(zhǎng)期健康險(xiǎn)較早且戰(zhàn)略穩(wěn)定）。2020 年由于疫情、行業(yè)政策變化、渠 道變化等一系列原因，行業(yè)健康險(xiǎn)增速回落至 15.7%。并且從 2018 年開始，以平安為 代表的上市險(xiǎn)企健康險(xiǎn)增速已有不及行業(yè)增速的跡象，這與中小保險(xiǎn)公司開始大舉進(jìn)入 長(zhǎng)期健康險(xiǎn)賽道，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇有關(guān)。四家上市險(xiǎn)企壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)占行業(yè)健康險(xiǎn)比重 從 2015 年的 48%下降到了 2020 年的 41.2%。健康險(xiǎn)分類與內(nèi)涵。根據(jù) 2

3、019 年 11 月發(fā)布的健康管理辦法定義，健康險(xiǎn)是指由保 險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療醫(yī)護(hù)行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括疾 病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)。各險(xiǎn)種定義如下：1）疾病保險(xiǎn)：發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病時(shí)，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)；2）醫(yī)療保險(xiǎn)：按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險(xiǎn)；3）失能收入損失保險(xiǎn)：以保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付 保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)；4）護(hù)理保險(xiǎn)：按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要提供保障 的保險(xiǎn)；5）醫(yī)療意外保險(xiǎn)：按照

4、保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療 損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。重疾險(xiǎn)占主導(dǎo)地位，醫(yī)療險(xiǎn)逐漸崛起，其他險(xiǎn)種尚處初階。國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)中，疾病保 險(xiǎn)由來已久，1994 年開始就有額外給付型的定期重疾險(xiǎn)出現(xiàn)。到現(xiàn)在重疾險(xiǎn)仍在健康險(xiǎn) 中占據(jù)主導(dǎo)地位，8000 億左右的健康險(xiǎn)保費(fèi)中，有三分之二以上的保費(fèi)為疾病保險(xiǎn)，主 要為長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)。作為具有時(shí)間價(jià)值的長(zhǎng)期險(xiǎn)，既能為保險(xiǎn)公司貢獻(xiàn)較大規(guī)模的保費(fèi)， 又有較高的價(jià)值率，足夠厚的利潤(rùn)來滿足股東和渠道方利益，還能真實(shí)的滿足消費(fèi)者對(duì) 于保障和儲(chǔ)蓄（特別是返還型重疾）的需求。在健康險(xiǎn)中，排位第二的是醫(yī)療險(xiǎn)。隨著 2015 年百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的興起，醫(yī)

5、療險(xiǎn)在近年間 快速發(fā)展，占比在三分之一左右。百萬(wàn)醫(yī)療憑借高保額、低費(fèi)率、形態(tài)簡(jiǎn)單易理解和有 效的渠道傳播（主要為互聯(lián)網(wǎng)），正中大眾消費(fèi)者需求，從 2016 年 10 億左右的規(guī)模發(fā) 展到 2020 年 500 億以上的規(guī)模。艾瑞咨詢預(yù)計(jì)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)將在未來幾年還將每年 保持 25%-40%的增速，到 2025 年全市場(chǎng)保費(fèi)規(guī)模將達(dá)到 2010 億元。而健康險(xiǎn)種中的其他險(xiǎn)種如失能收入保險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)則發(fā)展相對(duì)較緩，在整體健康險(xiǎn)保費(fèi) 中占比不到 1%。壽險(xiǎn)公司主導(dǎo)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和專業(yè)健康險(xiǎn)公司近年持續(xù)發(fā)力。我國(guó)保險(xiǎn)公司不能兼業(yè)經(jīng)營(yíng)人 身險(xiǎn)業(yè)務(wù)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但獲批的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)屬于人身險(xiǎn)范疇的短期健康

6、險(xiǎn)和 意外傷害險(xiǎn)業(yè)務(wù)。所以在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)有三類主體：壽險(xiǎn)公司、專業(yè)健康險(xiǎn)公司 和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司。2020 年行業(yè)短期健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模達(dá) 2800 億元，占整體健康險(xiǎn)保費(fèi)近 35%。壽險(xiǎn)公司憑借其絕對(duì)的渠道優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)期險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)能力，主要經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。近年來 也積極參與短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，一般是是團(tuán)險(xiǎn)渠道的主力產(chǎn)品，也是個(gè)險(xiǎn)渠道的獲客產(chǎn)品。 人身險(xiǎn)公司（包括壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)公司）占據(jù)健康險(xiǎn)絕大部分份額，2019 為 88%，主要 是由于其發(fā)展健康險(xiǎn)已久，擁有絕對(duì)的渠道優(yōu)勢(shì)以及其可以經(jīng)營(yíng)規(guī)模貢獻(xiàn)大的長(zhǎng)期險(xiǎn)。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司只能經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在近年車險(xiǎn)業(yè)務(wù)承壓背景下，積極參與健康險(xiǎn)賽 道，擴(kuò)寬業(yè)務(wù)線，加強(qiáng)多

7、元化經(jīng)營(yíng)是大勢(shì)所趨。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)增速迅猛，2020 年財(cái) 產(chǎn)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入 1114 億元，同比+32.6%，占財(cái)險(xiǎn)公司收入比重和全部健 康險(xiǎn)保費(fèi)收入比重分別達(dá)到 8.2%和 13.9%，且份額還在快速上升中，已經(jīng)成為財(cái)險(xiǎn)公司 第一個(gè)非車“千億險(xiǎn)種”。專業(yè)健康險(xiǎn)公司多為保險(xiǎn)集團(tuán)旗下子公司（主導(dǎo)，頭部?jī)杉覟槿吮＝】岛推桨步】担┗蜥t(yī)藥產(chǎn)業(yè)相關(guān)股東設(shè)立，試圖在專業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域垂直深耕。目前全市場(chǎng)共有專業(yè)健康險(xiǎn) 公司 7 家，2020 年市場(chǎng)規(guī)模為 593.9 億元（不含和諧健康），在行業(yè)健康險(xiǎn)中規(guī)模占比 較小，不到 10%。其中規(guī)模前 2 分別為人保健康和平安健康：2020 年人保健康保

8、費(fèi)收 入 322.6 億元（同比增速+43.9%），占據(jù)專業(yè)健康險(xiǎn)公司半壁江山，達(dá) 54.3%；平安健 康保費(fèi)收入 92.8 億元（同比+51.0%），市占率 15.6%。2020 年昆侖健康業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)高速 增長(zhǎng)，保費(fèi)增長(zhǎng) 149%達(dá)到 84.2 億元，市場(chǎng)份額提升至 14.2%，超越太保健康（前太保 安聯(lián)健康）。太保健康（前太保安聯(lián)健康）保費(fèi) 67.5 億元（同比+44.4%），市占率 11.4%，下降到市場(chǎng)第四的位置。復(fù)星聯(lián)合健康（市占率 4.1%）和瑞華健康（市占率 0.4%），規(guī)模相對(duì)較小。（二）重疾、醫(yī)療之辯：醫(yī)療險(xiǎn)地位逐漸上升，配套的健康服務(wù)重要性凸顯1、重疾險(xiǎn)開發(fā)初心：確診重疾后的

9、收入補(bǔ)償世界上第一個(gè)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品是 1983 年南非外科醫(yī)生 Dr. Marius Barnar 南非 Crusade 人壽保 險(xiǎn)公司合作開發(fā)。當(dāng)時(shí) Dr. Marius Barnar 有感于治愈的肺癌病人因治療費(fèi)用花光積蓄， 陷入無法生活的窘境最后死亡。重疾險(xiǎn)的開發(fā)初心是：改善罹患重疾病人的財(cái)務(wù)困境， 主要作用是收入補(bǔ)償。重疾險(xiǎn)發(fā)展到今天，迭代出更多的形態(tài)和被賦予更多功能。目前國(guó)內(nèi)重疾的主要保障疾 病或死亡風(fēng)險(xiǎn)，形態(tài)一般為：發(fā)生約定的疾病時(shí)，賠償約定的保險(xiǎn)金額；或者發(fā)生死亡 時(shí)，賠償約定的保險(xiǎn)金額，二者共用保額，誰(shuí)先發(fā)生合同終止，所以目前主流的重疾險(xiǎn) 保障的對(duì)象是疾病或者死亡。近年來也有一些中

10、小保險(xiǎn)公司將重疾功能做的更加純粹和極致，只保障疾病風(fēng)險(xiǎn)，將死 亡風(fēng)險(xiǎn)剔除，這樣的形態(tài)對(duì)于消費(fèi)者而言更加具有性價(jià)比，但對(duì)于保險(xiǎn)公司而言風(fēng)險(xiǎn)加 劇，因?yàn)榛コ獾募膊”Ｕ虾退劳霰Ｕ蠈?duì)于保險(xiǎn)公司而言是一種風(fēng)險(xiǎn)分散。另外還有將儲(chǔ)蓄功能嵌入重疾險(xiǎn)，將重疾險(xiǎn)和兩全險(xiǎn)組合，這種稱為返還型重疾險(xiǎn)。在 一定保障期內(nèi)發(fā)生了疾病或死亡風(fēng)險(xiǎn)則按約定賠償。沒有發(fā)生如上風(fēng)險(xiǎn)，到期則可領(lǐng)取 滿期金。這種形態(tài)的重疾險(xiǎn)滿足了一些客戶的偏好，認(rèn)為沒有發(fā)生疾病或死亡風(fēng)險(xiǎn)可以 退回保費(fèi)，表面上看比其他類型重疾險(xiǎn)“劃算”（實(shí)際上并不劃算）。重疾發(fā)展到今天，除了收入補(bǔ)償外，人們賦予了其更多的功能，比如很多時(shí)候人們購(gòu)買 重疾險(xiǎn)的目的是擔(dān)心發(fā)生

11、重病之后沒有足夠的錢治療，需要用重疾賠償金支付醫(yī)療費(fèi)用， 實(shí)際上治療費(fèi)用一般也會(huì)由醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋。所以現(xiàn)在的重疾險(xiǎn)很多時(shí)候被認(rèn)為與醫(yī)療險(xiǎn)功 能重合和互補(bǔ)，人們也往往對(duì)重疾和醫(yī)療險(xiǎn)概念模糊。醫(yī)療險(xiǎn)更加直面客戶問題和解決方案，與健康醫(yī)療服務(wù)更加貼近。隨著 2015 年百萬(wàn)醫(yī) 療險(xiǎn)的橫空出世，中端醫(yī)療險(xiǎn)憑借高保額、低費(fèi)率、形態(tài)簡(jiǎn)單易理解和有效的渠道傳播 （主要為互聯(lián)網(wǎng)），正中大眾消費(fèi)者需求，被人們熟知和歡迎。人們最開始常常會(huì)混淆 重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)，重疾險(xiǎn)是發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故后賠付固定金額，而醫(yī)療險(xiǎn)則是發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故 后在一定條件下報(bào)銷治療費(fèi)用。重疾險(xiǎn)本質(zhì)較為簡(jiǎn)單，發(fā)生了風(fēng)險(xiǎn)事故后賠償固定金額，幾乎為一錘子買賣，無

12、上下產(chǎn) 業(yè)鏈。醫(yī)療險(xiǎn)更加直面客戶問題和解決方案，與重疾險(xiǎn)定額賠付的方式不同，醫(yī)療險(xiǎn)的 賠付方式為治療和醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。這會(huì)與醫(yī)院方產(chǎn)生緊密對(duì)接，不同的治療方案、 治療藥物等都會(huì)對(duì)賠付產(chǎn)生較大影響，保險(xiǎn)公司有機(jī)會(huì)整合產(chǎn)業(yè)鏈，在這些流程中參與 控費(fèi)，提高盈利性。2、醫(yī)療險(xiǎn)地位上升，未來空間和盈利潛力更大隨著百萬(wàn)醫(yī)療將醫(yī)療險(xiǎn)帶入大眾視線更為被熟知，重疾險(xiǎn)賠付金用于疾病治療的功能將 一定程度被弱化，因?yàn)獒t(yī)療險(xiǎn)在治療費(fèi)用賠付功能方面定位更加清晰強(qiáng)化，更加直面用 戶需求和解決方案。而重疾險(xiǎn)作為治療費(fèi)用賠付的功能有理賠金額與實(shí)際治療需求不匹 配、保額難以抵抗通脹等不確定性。重大疾病的治療費(fèi)用相比收入補(bǔ)償對(duì)

13、于人們來說更 為首要，醫(yī)療險(xiǎn)的地位將高于重疾險(xiǎn)。從國(guó)外成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)來看醫(yī)療險(xiǎn)是健康險(xiǎn)中的主 導(dǎo)險(xiǎn)種，而重疾險(xiǎn)較為小眾，這與國(guó)外醫(yī)療體制有關(guān)。但如上文所述，重疾險(xiǎn)作為具有時(shí)間價(jià)值的長(zhǎng)期險(xiǎn)，既能為保險(xiǎn)公司貢獻(xiàn)較大規(guī)模的保 費(fèi)，又有較高的價(jià)值率，足夠厚的利潤(rùn)來滿足股東和渠道方利益，還能真實(shí)的滿足消費(fèi) 者對(duì)于保障和儲(chǔ)蓄（特別是返還型重疾）的需求。另外，目前醫(yī)療險(xiǎn)多為一年期以下的 短期險(xiǎn)，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)療通脹等問題設(shè)計(jì)為長(zhǎng)期險(xiǎn)難度和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大（雖然國(guó)內(nèi) 已有 20 年期醫(yī)療險(xiǎn)），不能解決消費(fèi)者長(zhǎng)期和終身保障的問題（消費(fèi)者隨著健康狀況 變化或年齡增長(zhǎng)，面臨價(jià)格上漲和無法購(gòu)買的問題），而重疾險(xiǎn)可以設(shè)計(jì)為

14、長(zhǎng)期和終身。 所以這也意味著重疾險(xiǎn)還將長(zhǎng)期在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占據(jù)重要地位。隨著醫(yī)療險(xiǎn)的普及，老齡化進(jìn)程加快，經(jīng)濟(jì)水平提升催生居民更高質(zhì)量的健康醫(yī)療需求， 我們更看好醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展和盈利空間，其賠付特征更能與健醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈相結(jié)合，從而降 本增效，做出附加價(jià)值，提高盈利性。（三）競(jìng)爭(zhēng)激烈、形態(tài)加速迭代，突破性的創(chuàng)新和服務(wù)將成為新的競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)1、健康險(xiǎn)同質(zhì)化嚴(yán)重，形態(tài)加速迭代處于殆盡邊緣當(dāng)前無論是重疾險(xiǎn)還是醫(yī)療險(xiǎn)都面臨著同質(zhì)化問題，產(chǎn)品很容易被跟進(jìn)和復(fù)制，每家各 公司產(chǎn)品形態(tài)并沒有本質(zhì)區(qū)別。近年來隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越發(fā)激烈，主要的競(jìng)爭(zhēng)形式之一為 加速產(chǎn)品形態(tài)迭代。重疾險(xiǎn)主要是在疾病種類、賠付次數(shù)以及賠付比例上做變形迭代設(shè)

15、 計(jì)。醫(yī)療險(xiǎn)升級(jí)迭代較為局限于免賠額和最高保障額度方面。隨著健康險(xiǎn)形態(tài)不斷優(yōu)化迭代更新，增加功能點(diǎn)，產(chǎn)品形態(tài)會(huì)變得更加復(fù)雜，對(duì)于消費(fèi) 者來說理解難度會(huì)加大，而且邊際體驗(yàn)好感度將逐漸減弱。我們認(rèn)為健康險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)的 迭代正在處于殆盡邊緣，但各公司依然保持著較大的同質(zhì)化。這時(shí)候需要更加創(chuàng)新和個(gè) 性化的方式來跨維度競(jìng)爭(zhēng)，健康醫(yī)療管理服務(wù)就是可以發(fā)展和突破的一種。頭部險(xiǎn)企擁 的資源、產(chǎn)業(yè)鏈整合能力等方面的優(yōu)勢(shì)將使其在未來競(jìng)爭(zhēng)中更可能獲勝。2、保險(xiǎn)產(chǎn)品高度依賴渠道且觸點(diǎn)低頻，健康醫(yī)療服務(wù)提供解決方案保險(xiǎn)產(chǎn)品相對(duì)一般商品較為特殊，產(chǎn)品是無形的，感知度較差。客戶購(gòu)買產(chǎn)品后再接觸 一般發(fā)生在理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司篩選

16、的客戶一般為健康群體，且大多數(shù)客戶在保險(xiǎn)期間內(nèi) 都處于健康狀態(tài)，這就決定了保險(xiǎn)公司與客戶的互動(dòng)很低頻，有的消費(fèi)型產(chǎn)品銷售后甚 至不再與客戶互動(dòng)。從而導(dǎo)致客戶對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的認(rèn)可度一般，客戶品牌忠誠(chéng)度和粘性不 足。保險(xiǎn)產(chǎn)品是典型的非剛需產(chǎn)品，需求需要被挖掘和被激發(fā)，所以銷售高度依賴于代理人 渠道，上市險(xiǎn)企近 90%的業(yè)務(wù)都來源于代理人渠道。一般保險(xiǎn)公司面臨渠道建設(shè)成本和 管理成本較高的問題。上文所述，在居民收入提升，人口加速老齡化，慢病管理被重視 的背景下，健康醫(yī)療管理服務(wù)對(duì)于國(guó)民的需求相對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品更加顯性，而且可以更加 高頻的接觸和服務(wù)客戶，如果這方面體系建立成熟和具備優(yōu)勢(shì)后，反過來還可以為保險(xiǎn)

17、 產(chǎn)品引流。重疾和醫(yī)療均可作為健康醫(yī)療服務(wù)的載體，醫(yī)療險(xiǎn)更加有利于打通醫(yī)院、醫(yī)藥等產(chǎn)業(yè)鏈。3、健康險(xiǎn)盈利空間縮減，降本控費(fèi)和增加盈利點(diǎn)是關(guān)鍵短期來看，隨著競(jìng)爭(zhēng)加劇，健康險(xiǎn)形態(tài)迭代加快保障范圍和功能點(diǎn)增加、價(jià)格下降， 健康險(xiǎn)的盈利性已經(jīng)在收窄。中小保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)定價(jià)較為激進(jìn)，相同形態(tài)長(zhǎng)期重 疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格與上市公司一般相差在 20%以上，相應(yīng)地，其新業(yè)務(wù)價(jià)值率也與頭部公司 相差較大，盈利性較差。而大型公司面臨中小保險(xiǎn)高性價(jià)比產(chǎn)品（保障更加全面，價(jià)格 更低）的競(jìng)爭(zhēng)，也開始在形態(tài)和價(jià)格上讓利于消費(fèi)者，這勢(shì)必會(huì)造成價(jià)值率下降，盈利 空間縮減。以平安人壽主力產(chǎn)品“平安福”系列舉例：平安福這兩年呈下降趨

18、勢(shì)，平安福 20 較平安福 19II 降價(jià) 2%左右，平安福 21 較平安福 20 降價(jià) 5%左右，而保障功能卻在 升級(jí)，包括增加疾病種類、賠付次數(shù)、提高輕癥保額等。另外從長(zhǎng)期來看，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)面臨著疾病發(fā)生率提升、醫(yī)療通脹、利率下行等潛在影響 盈利性的因素。對(duì)于短期健康險(xiǎn)，盈利性比長(zhǎng)期健康險(xiǎn)差，2019 年財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營(yíng)健康 險(xiǎn)的綜合成本率超過 100%，行業(yè)整體承保出現(xiàn)虧損。2020 年健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)賠付支出為 2921 億元，同比增長(zhǎng) 24.2%，高于其他保費(fèi)收入同比 增長(zhǎng)率。而除了 2016 年外，健康險(xiǎn)賠付率始終高于整體人身險(xiǎn)賠付率，且兩者缺口有 擴(kuò)大趨勢(shì)。截至 2020 年末，健康險(xiǎn)賠

19、付率 35.7%，比整體人身險(xiǎn)賠付率高 14.8 個(gè)百分 點(diǎn)。保險(xiǎn)前端風(fēng)控調(diào)整，后期賠付壓力凸顯。健康險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度加強(qiáng)，各險(xiǎn)企在實(shí)際競(jìng)爭(zhēng) 操作中不斷放寬投保條件，導(dǎo)致承保期間賠付上升，險(xiǎn)企面臨較大的賠付壓力。中信保 誠(chéng)在 2018 年對(duì)行業(yè)中小保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)賠付情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)整體的拒賠率和 經(jīng)過融通協(xié)商的賠付率均在大幅上升，賠付壓力擠壓中小健康險(xiǎn)公司的生存空間。加之 市場(chǎng)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈，保險(xiǎn)企業(yè)為穩(wěn)定健康險(xiǎn)銷售隊(duì)伍而一定程度調(diào)高傭金率，費(fèi)用不斷 攀升也導(dǎo)致健康險(xiǎn)行業(yè)整體利潤(rùn)水平被壓縮。醫(yī)療險(xiǎn)賠付方面，醫(yī)藥、醫(yī)療器械、診療等費(fèi)用上漲是保險(xiǎn)公司亟需應(yīng)對(duì)的難題。根據(jù)國(guó)內(nèi) CPI 統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算

20、，醫(yī)療保健 CPI 維持在較高的水平，剔除 2019 年末 豬肉蔬果價(jià)格影響，預(yù)計(jì)醫(yī)療保健 CPI 增幅領(lǐng)先于整體經(jīng)濟(jì) CPI。醫(yī)療費(fèi)用的大幅提升， 保險(xiǎn)免賠額作用削弱，賠付壓力進(jìn)一步加深。在健康險(xiǎn)盈利空間被擠壓縮減的情況下，降本控費(fèi)和增加贏利點(diǎn)是保險(xiǎn)公司發(fā)展和經(jīng)營(yíng) 健康險(xiǎn)的關(guān)鍵，而將保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，既可以降本控費(fèi)又可以增加贏利 點(diǎn)。二、 從健康醫(yī)療行業(yè)角度看其如何與保險(xiǎn)行業(yè)相契合（一）經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展推動(dòng)醫(yī)療健康相關(guān)行業(yè)發(fā)展至新的階段老齡化加速帶來健康風(fēng)險(xiǎn)遞增，醫(yī)療需求向腫瘤治療、慢病管理傾斜。自 20 世紀(jì) 90 年 代以來，我國(guó)老齡化趨勢(shì)明顯加快，65 歲及以上人口從 199

21、0 年的 6299 萬(wàn)增加到 2019 年的的 17603 萬(wàn)，占比從 5.57%快速上升到 12.6%。根據(jù)國(guó)際老齡化的定義：65 歲以上 人口占比達(dá)到 7%為人口老齡化，占比達(dá)到 14%即為深度老齡化，中國(guó)老齡化程度已經(jīng) 向深度老齡化階段逼近。2050 年，中國(guó)老齡化將達(dá)到峰值，65 歲以上人口將接近 3.8 億， 如果以 60 歲及以上作為劃定老年人口的標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)的老年人口數(shù)量將會(huì)更多，到 2050 年時(shí)將有接近 5 億老年人。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和衛(wèi)生健康服務(wù)水平的不斷提高，居民人均預(yù)期壽命不斷增長(zhǎng)， 慢性病患者生存期的不斷延長(zhǎng)，加之人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程加快和行為危險(xiǎn) 因素流

22、行對(duì)慢性病發(fā)病的影響，我國(guó)慢性病患者基數(shù)在不斷擴(kuò)大。2019 年我國(guó)因慢性病 導(dǎo)致的死亡占總死亡 88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為 80.7%。2019 年醫(yī)療健康支出總額的 69.6%用于治療和管理慢性病，且該比例預(yù)計(jì)到 2030 年將進(jìn)一步增至 84.4%。另外，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率也隨著生存環(huán)境改變、年齡增 長(zhǎng)而上升。人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、惡性腫瘤、慢病發(fā)生率提高以及居民健康管理意識(shí)提高將對(duì)創(chuàng)新藥、醫(yī) 療健康管理服務(wù)產(chǎn)生旺盛需求。人均可支配收入提高，可選醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)需求增長(zhǎng)強(qiáng)勁。隨著人均可支配收入的穩(wěn)定增 長(zhǎng)，我國(guó)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的需求逐步提升，其中醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)明

23、顯。過去傳統(tǒng) 醫(yī)療產(chǎn)業(yè)為單一的救治模式，局限于有病治病。在醫(yī)療科技手段越來越發(fā)達(dá)，疾病越來 越早的被發(fā)現(xiàn)，以及人均可支配收入提升消費(fèi)升級(jí)下，人們追求更高質(zhì)量的治療和保健 效果，不僅要治病，還要“治未病、防未然”?？蛇x醫(yī)療消費(fèi)如體檢、口腔、眼科、醫(yī)美 等賽道興起，高速增長(zhǎng)。另外傳統(tǒng)治療領(lǐng)域也向藥效更好，傷害性更小的創(chuàng)新藥領(lǐng)域傾 斜。（二）我國(guó)呈明顯的“未富先老”特征，商業(yè)保險(xiǎn)既發(fā)揮儲(chǔ)蓄功能又發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分散功能我國(guó)正處于人口加速老齡化階段，預(yù)計(jì)未來二十年我國(guó)老齡人口平均增速都將快于世界 平均增速，2000-2019 年我國(guó) 65 歲以上老年人口占比從 7上升至 12.6，預(yù)計(jì) 2022 年 超過 1

24、4，由老齡化社會(huì)進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。這一過程僅用 22 年，遠(yuǎn)快于最早進(jìn)入 老齡社會(huì)的法國(guó)（140 年）和瑞典（85 年），也快于美國(guó)（72 年）。發(fā)達(dá)國(guó)家老齡化通 常發(fā)生在高收入階段，進(jìn)入深度老齡化社會(huì)時(shí)人均 GDP 多在 3 萬(wàn)美元以上，而我國(guó)進(jìn) 入時(shí)人均 GDP 只能達(dá)到 1 萬(wàn)元美元左右。我國(guó)社會(huì)呈明顯的“未富先老”特征。應(yīng)對(duì)老齡化，需要完善養(yǎng)老體系，增強(qiáng)對(duì)財(cái)富的儲(chǔ)蓄。我國(guó)公共養(yǎng)老體系未來不足以應(yīng) 對(duì)加速嚴(yán)重老齡化帶來的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)既能發(fā)揮儲(chǔ)蓄功能又能發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分散的功 能，提高商業(yè)保險(xiǎn)地位是應(yīng)對(duì)老齡化非常重要的舉措。（三）人口紅利減退，經(jīng)濟(jì)降速利率下行，保險(xiǎn)資金與醫(yī)療健康投資高度

25、匹配經(jīng)濟(jì)降速，利率下行，保險(xiǎn)投資端面臨壓力。改革開放來，中國(guó)經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)。隨著老 齡化加速、人口紅利減退，我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，GDP 從高速增長(zhǎng)放緩至中高速增長(zhǎng)， 長(zhǎng)期來看利率呈下行趨勢(shì)。這將對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營(yíng)邏輯造成較大挑戰(zhàn)，利差收益縮減，行 業(yè)盈利性減弱。行業(yè)需要對(duì)投資端資產(chǎn)配置做出改變來應(yīng)對(duì)收益率下行趨勢(shì)，海外國(guó)家 壽險(xiǎn)行業(yè)在應(yīng)對(duì)利率下行是經(jīng)驗(yàn)有提高權(quán)益資產(chǎn)和海外資產(chǎn)配置等策略。我國(guó)目前也在 推動(dòng)促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)擴(kuò)大股權(quán)投資領(lǐng)域及提高權(quán)益投資比例。近來，保險(xiǎn)資金開展財(cái)務(wù)性 股權(quán)投資行業(yè)的限制被放開，權(quán)益資產(chǎn)投資比例上限提升至 45%。醫(yī)療行業(yè)盈利性提升，投資資金與險(xiǎn)資高度匹配。保險(xiǎn)資金過去投資重

26、倉(cāng)的行業(yè)主要為 低估值、高分紅的銀行和地產(chǎn)等行業(yè)。隨著人口老齡化，未來是醫(yī)療健康行業(yè)的黃金十 年，蘊(yùn)含巨大商機(jī)。近年來，醫(yī)療保健行業(yè) ROE 水平與銀行、地產(chǎn)的距離在縮減，醫(yī) 藥行業(yè)龍頭 ROE 更是遠(yuǎn)高于銀行龍頭。醫(yī)療健康等行業(yè)投資資金規(guī)模大、期限長(zhǎng)，是 典型的重資產(chǎn)行業(yè)。保險(xiǎn)與醫(yī)療健康行業(yè)具有先天的合作優(yōu)勢(shì)，保險(xiǎn)資金作為長(zhǎng)期資金， 在利率下行環(huán)境中面臨很大的資產(chǎn)配置壓力，正好與醫(yī)療健康行業(yè)相匹配，兩者具有深 度融合的基礎(chǔ)。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐看，很多保險(xiǎn)公司均多方位且深入?yún)⑴c到醫(yī)療健 康產(chǎn)業(yè)鏈中。我國(guó)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)面臨著以公立醫(yī)院為主、醫(yī)療信息化程度較低、健康產(chǎn)業(yè)小而分散等 問題，現(xiàn)在也到了

27、產(chǎn)業(yè)升級(jí)階段，向分級(jí)診療、醫(yī)療數(shù)據(jù)共享等方向發(fā)展。保險(xiǎn)資金等 長(zhǎng)期優(yōu)質(zhì)資金進(jìn)入將為行業(yè)帶來新的血液，一同融合升級(jí)。政策方面，近年來也鼓勵(lì)社 會(huì)資本參與養(yǎng)老、醫(yī)療領(lǐng)域，2017 年中央經(jīng)濟(jì)會(huì)議提出鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。隨 后一系列相關(guān)政策出臺(tái)，激活了醫(yī)療健康領(lǐng)域投資活力。三、 資源整合、業(yè)務(wù)協(xié)同是保險(xiǎn)+健康管理實(shí)現(xiàn)價(jià)值閉環(huán)的關(guān)鍵在健康險(xiǎn)盈利空間被擠壓縮減的情況下，降本控費(fèi)、增加贏利點(diǎn)和擴(kuò)展獲客通道是保險(xiǎn) 公司發(fā)展和經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的關(guān)鍵，而將保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，既可以降本控費(fèi) 又可以增加贏利點(diǎn)。我國(guó)醫(yī)療保障服務(wù)支付方主要為社會(huì)保險(xiǎn)，而隨著人口結(jié)構(gòu)變化和 老齡化程度加深，商業(yè)保險(xiǎn)支付地位的

28、提升是必然。商業(yè)保險(xiǎn)參與和融合醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè) 既是支付地位提升的條件又是結(jié)果。海外健康險(xiǎn)模式在布局醫(yī)療健康業(yè)務(wù)方面已經(jīng)有較為完善的模式和深厚的經(jīng)驗(yàn)，。美國(guó) 健康險(xiǎn)行業(yè)由團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)主導(dǎo)，以聯(lián)合健康為代表的健康險(xiǎn)公司在管理式醫(yī)療+保險(xiǎn)方 面的發(fā)展和商業(yè)模式值得我們借鑒。但也要認(rèn)識(shí)到我國(guó)與美國(guó)健康險(xiǎn)公司發(fā)展條件和背 景不盡相同：1）美國(guó)巨頭健康險(xiǎn)保險(xiǎn)公司的壁壘在于在其擁有的醫(yī)療健康資源，而保險(xiǎn)和健康計(jì)劃 只是作為連接客戶的媒介和支付工具。如聯(lián)合健康在發(fā)展初期的賽道就是醫(yī)療健康領(lǐng)域， 致力于通過建立聯(lián)合健康的醫(yī)療保健系統(tǒng)，有效整合最佳醫(yī)療照護(hù)實(shí)踐規(guī)范與提高患者 健康。四十多年來深耕醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈，并購(gòu)整

29、合多方醫(yī)療資源。2）美國(guó)的醫(yī)療保障體制奉行自由化、市場(chǎng)化，商業(yè)保險(xiǎn)公司能深度參與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè) 鏈，主導(dǎo)美國(guó)醫(yī)療體系，是美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的主要支付方，占比達(dá) 35%以上。與海外健康險(xiǎn)公司發(fā)展歷程和背景不同，我國(guó)最初是以保險(xiǎn)的儲(chǔ)蓄和賠付功能發(fā)展為核 心，在醫(yī)療健康資源和數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)設(shè)施方面專業(yè)能力欠缺。美國(guó)健康險(xiǎn)公司模式的本質(zhì) 是“服務(wù)+保險(xiǎn)”，而我國(guó)的發(fā)展則是“保險(xiǎn)+服務(wù)”；與美國(guó)市場(chǎng)化、自由化的醫(yī)療制度不 同，我國(guó)醫(yī)療保障體系主要由公共部門掌握和主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障體系和 產(chǎn)業(yè)鏈程度較淺，在市場(chǎng)、制度和監(jiān)管制約下，難以復(fù)制和看齊。但海外的管理式醫(yī)療 思路值得我國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)發(fā)展借鑒：整

30、合打通上下資源、打破數(shù)據(jù)信息孤島、前置健 康管理變被動(dòng)為主動(dòng)以控本降費(fèi)、增加盈利點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)價(jià)值閉環(huán)。目前我國(guó)保險(xiǎn)+健 康管理發(fā)展還是初級(jí)階段，產(chǎn)品服務(wù)設(shè)計(jì)模式還在探索，融合程度不高，產(chǎn)品服務(wù)相對(duì)隔離，這與資源整合、業(yè)務(wù)協(xié)同能力尚未成熟有關(guān)，這些能力都需要重資產(chǎn)和長(zhǎng)時(shí)間的 投入。（一）保險(xiǎn)+PBM 模式，整合上下游資源控費(fèi)降本獲得價(jià)差藥品福利管理 PBM（Pharmacy Benefit Management）誕生于 20 世紀(jì) 60 年代的美國(guó)，是 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的一種專業(yè)化第三方服務(wù)（a third-party administrator,TPA），最初被應(yīng) 用于控制醫(yī)療費(fèi)用支出。PBM

31、企業(yè)是介于患者、醫(yī)院、藥房、制藥商和保險(xiǎn)公司之間 的管理協(xié)調(diào)組織，其成立的目的在于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效管理、節(jié)省支出，增加藥品效 益。我國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與 PBM 合作模式初起。美國(guó)的醫(yī)療保障制度以商業(yè)保險(xiǎn)為主，保險(xiǎn)公司 深度參與醫(yī)療體系和醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈，以聯(lián)合健康為代表的保險(xiǎn)+PBM 商業(yè)模式已經(jīng)較 為成熟，控費(fèi)成效顯著。對(duì)于我國(guó)來說，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈程度不深，醫(yī)療 體系被公共醫(yī)療制度主導(dǎo)，但對(duì)于醫(yī)保外的藥品、醫(yī)療器械商業(yè)保險(xiǎn)公司還有較大參與 空間。近年來，以鎂信健康為代表的 PBM 公司興起，與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索國(guó)內(nèi)可行的商業(yè) 模式。1、聯(lián)合健康 OptumRX 公司：美國(guó) PBM 業(yè)務(wù)份額排

32、名第三，發(fā)揮業(yè)務(wù)協(xié)同和控費(fèi)降本作用聯(lián)合健康以建立更好的醫(yī)療健康系統(tǒng)為使命，發(fā)展成為多元化健康管理公司。聯(lián)合健康 前身（Charter Med Incorporated）由一群醫(yī)生和醫(yī)療保健專業(yè)人士創(chuàng)立于 1974 年。成立 之初，將自身使命定義和商業(yè)模式定義為：通過建立聯(lián)合健康的醫(yī)療保健系統(tǒng)，有效整 合最佳醫(yī)療照護(hù)實(shí)踐規(guī)范與提高患者健康的最佳管理規(guī)范。聯(lián)合健康（UnitedHealth） 四十多年來深耕醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈，沖破行業(yè)界限探索創(chuàng)新模式，發(fā)展成為現(xiàn)今美國(guó)最大 的健康保險(xiǎn)公司，并建立起“保險(xiǎn)+健康管理+PBM”獨(dú)樹一幟的商業(yè)模式。保險(xiǎn)+健康服務(wù)是聯(lián)合健康核心業(yè)務(wù)，協(xié)同效應(yīng)明顯。目前聯(lián)合健康

33、的主要業(yè)務(wù)分為健 康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare）和健康管理產(chǎn)業(yè)鏈（Optum）兩個(gè)板塊。作為保險(xiǎn)的延 伸，后者主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技術(shù)服務(wù)公司（OptumInsight） 及藥品福利管理公司（OptumRX）三家子公司組成。聯(lián)合健康 PBM 業(yè)務(wù)份額排名美國(guó)第三，聯(lián)結(jié)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、醫(yī)院、藥房的任 務(wù)，為保險(xiǎn)用戶提供低成本高便利的藥品供應(yīng)服務(wù)。OptumRX 是聯(lián)合健康專門設(shè)置的 管理協(xié)調(diào)部門，目前覆蓋 67000 所藥店、2 個(gè)郵局系統(tǒng)的藥品配送體系及 70 個(gè)特藥及輸 注藥房，為超過 5600 萬(wàn)患者提供便攜藥物和個(gè)性化藥物治療管理服

34、務(wù)，同時(shí)利用規(guī)模 效益降低藥物支付成本。PBM 公司主要服務(wù)長(zhǎng)期慢病用藥患者，由于美國(guó)“醫(yī)藥分家”， 慢病患者會(huì)依據(jù)處方定期到線下藥店“購(gòu)藥”（藥店只是 PBM 幫助患者定期繳費(fèi)取藥的 場(chǎng)所）。零售藥店會(huì)把預(yù)先電子處方提交 PBM 公司審核，PBM 公司會(huì)根據(jù) Formulary （處方集）審核該藥品是否價(jià)格與藥效最優(yōu)。PBM 審核通過后會(huì)根據(jù)患者過往用藥和醫(yī)保情況，提前給患 者準(zhǔn)備好放在藥店自取，患者向藥店支付自付部分費(fèi)用（Co-pay），剩余部分由商?；?社保（Medicare 與 Medicaid）報(bào)銷。在此流程中，OptumRX 不僅為客戶提供了便捷、 實(shí)惠的藥品購(gòu)買渠道，更將自己打造

35、成藥品生產(chǎn)商、醫(yī)院和患者之間的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)， 進(jìn)而分享整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的利潤(rùn)。健康服務(wù)（Optum）板塊中，藥品福利管理（OptumRX）貢獻(xiàn)最大。2020 年聯(lián)合健康 健康險(xiǎn)主業(yè)營(yíng)業(yè)收入為 2009 億美元（同比+3.6%），Optum 的合并營(yíng)業(yè)收入為 1365 億 元（同比+20.7%）。2010 到 2020 年間，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)年復(fù)合增長(zhǎng)率為 8.5%，而健康管理 Optum 年復(fù)合收入增速 19.2%，增速明顯超過健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。兩者收入差距逐漸收窄， 2010 年 Optum 收入僅為 UnitdHealthcare 的 27%，而 2020 年 Optum 收入已經(jīng)接近 UnitdHeal

36、thcare 的 70%，健康管理版塊為集團(tuán)業(yè)績(jī)提供堅(jiān)實(shí)的推動(dòng)力。Optum 版塊中， OptumRX 貢獻(xiàn)主要收入。OptumRX 的 PBM 業(yè)務(wù)收入貢獻(xiàn)占比最高，2019 年收入 875 億元，同比增長(zhǎng) 17.8%，占 Optum 業(yè)務(wù)收入的 63.4%，OptumHealth 和 OptumInsight 分 占 28.8%和 7.8%。OptumRX 依托聯(lián)合健康保險(xiǎn)主業(yè)的品牌聲譽(yù)，發(fā)揮 PBM 公司的獨(dú)特 優(yōu)勢(shì)，參與“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”閉環(huán)運(yùn)營(yíng)過程，實(shí)現(xiàn)了整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的利潤(rùn)分成，為聯(lián)合健康貢 獻(xiàn)穩(wěn)定可觀的營(yíng)收。聯(lián)合健康的賠付率保持穩(wěn)定，控費(fèi)能力有所提升。自 2010 年以來，聯(lián)合健康集團(tuán)

37、健康 險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率和醫(yī)療費(fèi)用支出穩(wěn)定在 81%水平左右，成本控制能力持續(xù)穩(wěn)定。而隨著Optum 健康管理產(chǎn)業(yè)和 UnitedHealthcare 健康險(xiǎn)主業(yè)協(xié)同效應(yīng)增強(qiáng)，全健康周期閉環(huán)的 各個(gè)環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)性、便捷性有所提升，從而實(shí)現(xiàn)費(fèi)用支出的優(yōu)化。從 2014 年以來，集團(tuán) 運(yùn)營(yíng)費(fèi)用率保持下降趨勢(shì)，2019 年降到歷史最低的 14.5%水平，集團(tuán)控費(fèi)能力增強(qiáng)。2、鎂信健康等 PBM 公司聯(lián)合保險(xiǎn)公司打造“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”閉環(huán)特藥險(xiǎn)是目前國(guó)內(nèi) PBM 公司和保險(xiǎn)公司主要的合作模式。特藥險(xiǎn)是醫(yī)療險(xiǎn)的一種，主 要特點(diǎn)是賠付責(zé)任為提供特藥的服務(wù)，有別于其他醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷治療費(fèi)用。特藥險(xiǎn)一般 報(bào)銷醫(yī)保目錄外藥物和

38、院外購(gòu)藥，由于涉及到藥物提供環(huán)節(jié)，專業(yè)的藥品福利管理機(jī)構(gòu) PBM 至關(guān)重要。在社保之外的特藥（如大多數(shù)癌癥靶向藥、免疫藥物）在醫(yī)院無法銷 售，藥企往往會(huì)指定 DTP（Direct to Patient）藥房銷售。DTP 藥房與一般銷售非處方藥 的藥房不同，主要銷售特藥和醫(yī)保之外的自費(fèi)藥，需要執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供的用藥指導(dǎo)。PBM 機(jī)構(gòu)具備與 DTP 藥房廣泛對(duì)接以及審核處方控費(fèi)的能力，所以特藥險(xiǎn)的開發(fā)會(huì)涉及保 險(xiǎn)公司、PBM 機(jī)構(gòu)和再保公司等。保險(xiǎn)現(xiàn)金流入前置與藥企現(xiàn)金支出前置的特點(diǎn)相結(jié) 合，提前鎖定部分藥企和器械廠家的銷量，通過帶量采購(gòu)形成議價(jià)杠桿實(shí)現(xiàn)盈利。與中國(guó)再保險(xiǎn)戰(zhàn)略合作的鎂信健康是國(guó)內(nèi)特藥險(xiǎn)

39、領(lǐng)域表現(xiàn)比較突出的 PBM 機(jī)構(gòu)。鎂信 健康在個(gè)人自費(fèi)、商業(yè)健康險(xiǎn)以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)層面進(jìn)行探索，創(chuàng)新推出了“中國(guó) 版”PBM 平臺(tái)藥康付，藥康付在慢病和特藥之間深入打通一條價(jià)值鏈，把藥企、藥房、 商保公司各方都引入其中，在解決患者買藥難、買藥貴以及缺乏療效保障這些老大難問 題的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了藥企銷售精準(zhǔn)觸達(dá)和高效轉(zhuǎn)換。目前，藥康付與 50+家藥企達(dá)成合作， 推出了藥品覆蓋最全的高價(jià)癌癥藥物和慢性病特藥保障，藥康付業(yè)務(wù)覆蓋了全國(guó)最多的DTP 藥房網(wǎng)絡(luò)，遍布 400 多個(gè)城市，惠及上百萬(wàn)患者，每年為患者節(jié)省超過 10 億元醫(yī) 療費(fèi)用。作為特藥理賠中最關(guān)鍵一環(huán)的資源整合方，鎂信健康依托重要股東上海醫(yī)藥

40、和中再壽險(xiǎn) 提供的持續(xù)供藥能力和穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)管控能力，針對(duì)國(guó)內(nèi)腫瘤特藥保障的市場(chǎng)缺口，提供創(chuàng) 新特藥業(yè)務(wù)，為保險(xiǎn)公司提供 PBM 綜合解決方案，包括用藥合理性審核、最優(yōu)藥房購(gòu) 藥規(guī)劃、理賠金額核實(shí)等流程管理，以及一對(duì)一的個(gè)案管理。同時(shí)，鎂信積極致力于系 統(tǒng)端的建設(shè)，鎂信健康已建立了網(wǎng)絡(luò)內(nèi) DTP 藥店的結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接，包括在大病醫(yī)保藥 房對(duì)社保內(nèi)藥品進(jìn)行報(bào)銷，從源頭上助力保險(xiǎn)公司的合理控費(fèi)，為患者提供最便捷的商 保直付服務(wù)。基于“以患者為中心”的原則，在延長(zhǎng)患者 DOT（治療期限）的同時(shí)，鎂信 通過用藥合理性審核和 PAP 申請(qǐng)（援助用藥申請(qǐng)指導(dǎo)）協(xié)助等服務(wù)為保司合理控費(fèi)。（二）保險(xiǎn)+HMO 健康管

41、理模式，變被動(dòng)賠付為主動(dòng)預(yù)防，降低成本增加贏利點(diǎn)健康維護(hù)組織 HMO（Health Maintenace Organization）是國(guó)外管理式醫(yī)療（Managed Care）的一種形式。通過采取預(yù)付制和守門人制度有效激勵(lì)醫(yī)院與醫(yī)生節(jié)約和管控醫(yī)療 服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)通過健康管理手段促使參保人自我健康管理，實(shí)現(xiàn)多方利益整合，一定 程度上解決了醫(yī)療產(chǎn)業(yè)各方利益背離的管理難題，產(chǎn)生了較好的經(jīng)營(yíng)和社會(huì)效果。醫(yī)生 和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對(duì)用戶進(jìn)行健康管理，對(duì)疾病從治療為主變?yōu)轭A(yù)防為主，引導(dǎo)會(huì)員進(jìn)行 健康生活，減少非必要的住院和醫(yī)療費(fèi)用支出，可以節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的控費(fèi)動(dòng)力，也提高了用戶的健康水平，從而

42、降低醫(yī)患矛盾，提升醫(yī)療保障質(zhì)量。HMO 思想之一是前置健康管理，變被動(dòng)治療為主動(dòng)預(yù)防。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)是一項(xiàng)貫穿全 流程的持續(xù)活動(dòng)，而傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品局限于理賠保障功能，投保人與保險(xiǎn)公司較為割裂， 保險(xiǎn)公司僅僅扮演“支付者”的角色，與用戶的聯(lián)動(dòng)局限于低頻的理賠接觸，導(dǎo)致客戶對(duì) 保險(xiǎn)服務(wù)的認(rèn)可度一般，客戶品牌忠誠(chéng)度、低粘性不足。傳統(tǒng)保險(xiǎn)企業(yè)提供的醫(yī)療健康服務(wù)主要集中于核保理賠、醫(yī)療特權(quán)等領(lǐng)域，該類服務(wù)發(fā) 生頻率較低，導(dǎo)致實(shí)際上客戶對(duì)于健康服務(wù)價(jià)值感知欠缺，并沒有突破原有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與 客戶的關(guān)系層次。而通過客戶需求較為旺盛的前端干預(yù)式健康服務(wù)，如健康咨詢、激勵(lì) 式預(yù)防等活動(dòng)，保險(xiǎn)公式可以實(shí)現(xiàn)：1）與客戶高頻

43、次接觸，提升客戶的價(jià)值感知；2）實(shí)時(shí)跟蹤用戶的健康情況，為用戶提供健康指引和日常預(yù)防措施，提升用戶健康水平從 而減少理賠次數(shù)和降低成本；3）高頻率接觸獲取用戶健康數(shù)據(jù)，為開展數(shù)字化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供最核心的數(shù)據(jù)支撐。1、聯(lián)合健康 OptumHealth：提供健康管理服務(wù)方案，增加贏利點(diǎn)、降低賠付OptumHealth 是聯(lián)合健康旗下的健康管理服務(wù)公司，通過提供個(gè)性化服務(wù)介入客戶的健 康周期，提供健康管理方案，并收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)，對(duì)保險(xiǎn)客戶進(jìn)行事前高頻預(yù)防和事 后綜合醫(yī)療方案提供實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率的降低。目前 Optum Health 的服務(wù)涵蓋日常醫(yī) 療體檢、慢性病管理、門診和康復(fù)護(hù)理等諸多領(lǐng)域，擁

44、有近 5 萬(wàn)名簽約醫(yī)生為超過 9800 萬(wàn)的用戶提供健康服務(wù)。OptumHealth 客戶主要為團(tuán)體客戶，通過直銷隊(duì)伍、戰(zhàn)略合作方和外部供應(yīng)商在三個(gè)關(guān) 鍵領(lǐng)域銷售其服務(wù)：雇主、付款人（包括健康計(jì)劃、TPA、承銷商或個(gè)人產(chǎn)品中介機(jī)構(gòu) 等）、政府機(jī)構(gòu)（包括美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HHS）、退伍軍人事務(wù)部、國(guó)防部和其 他聯(lián)邦、州和地方醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)）。2、Discovery：推出基于可穿戴設(shè)備的交互式健康管理 Vitality 活力計(jì)劃Discovery 是南非保險(xiǎn)行業(yè)巨頭，以健康險(xiǎn)為核心業(yè)務(wù)，是南非最大的健康險(xiǎn)提供商。 同時(shí)，Discovery 是全球保險(xiǎn)行業(yè)革新的領(lǐng)先者，成立以來始終致力于將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

45、與健 康管理業(yè)務(wù)進(jìn)行有效結(jié)合，尤其是旗下 Vitality Group 推出的 Vitality 活力健康計(jì)劃改變 了傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的模式。Viatlity 活力健康計(jì)劃是基于保險(xiǎn)公司與客戶價(jià)值共享的理 念，打造閉環(huán)式事前健康管理，通過健康管理改善人們的行為和生活方式，降低個(gè)人健 康方面的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)和成本，從而賦能保險(xiǎn)主業(yè)。閉環(huán)式健康管理由健康信息收集、數(shù)據(jù)分析評(píng)估、健康干預(yù)和評(píng)估反饋四部分內(nèi)容組成。 在 Vitality 活力健康計(jì)劃中，所有購(gòu)買該產(chǎn)品的健康保險(xiǎn)及人壽保險(xiǎn)客戶，都會(huì)獲得 Vitality 給予的 Apple Watch 穿戴式設(shè)備，公司通過對(duì) Apple Watch 信息追蹤實(shí)

46、現(xiàn)對(duì)客戶 健康情況信息的實(shí)時(shí)收集和分析評(píng)估。然后根據(jù)個(gè)體定制個(gè)性化的健康計(jì)劃，介入客戶 的生活方式。同時(shí)為了鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人參與健康促進(jìn)和預(yù)防活動(dòng)當(dāng)中，Vitality 構(gòu)建了積 分系統(tǒng)，客戶在未來的 24 個(gè)月里進(jìn)行相關(guān)的健康生活活動(dòng)賺取積分，最終根據(jù)積分等 級(jí)超低價(jià)或免費(fèi)獲得 Apple Watch 設(shè)備。Vitality 在后期也會(huì)通過 Apple Watch 和自身的 APP 軟件保持追蹤被保險(xiǎn)人的健康狀態(tài)，根據(jù)健康等級(jí)給予日常消費(fèi)折扣券、精美禮品 等獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)客戶保持健康生活，并且進(jìn)行對(duì)應(yīng)的健康評(píng)估和方案提供數(shù)字化指引健康 生活。3、Humana：通過細(xì)分客群優(yōu)化資源配置，提供高質(zhì)量健康

47、服務(wù)Humana 是美國(guó)五大健康險(xiǎn)公司之一，在 2020 年世界 500 強(qiáng)排名 166 位，2020 年?duì)I收771.5 億美元，實(shí)現(xiàn)凈利潤(rùn) 33.7 億美元，實(shí)力雄厚。1980 年代，Humana 進(jìn)入管理式醫(yī) 療市場(chǎng)，但受到 DRGs 支付改革等多方面因素沖擊，最終剝離醫(yī)院經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)，僅保留健 康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2000 年后，Humana 快速擴(kuò)張成為健康險(xiǎn)巨頭，在奧巴馬醫(yī)改中個(gè)人醫(yī)保市 場(chǎng)損失慘重后，專心經(jīng)營(yíng)老人醫(yī)保業(yè)務(wù)，并積極布局健康護(hù)理和藥品管理業(yè)務(wù)。政府支持的 Medicare Advantage 計(jì)劃是 Humana 發(fā)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)戰(zhàn)略重點(diǎn)。Medicare Advantage 醫(yī)保優(yōu)勢(shì)

48、計(jì)劃是政府主導(dǎo)的，私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司和美國(guó)聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險(xiǎn) Medicare 簽合同，為 65 歲以上老年群體和 65 歲以下有某些身體殘疾，或終末期腎病患 者提供補(bǔ)充保障的醫(yī)療健康項(xiàng)目，Humana 為該項(xiàng)目最大的供應(yīng)商之一。通過該項(xiàng)目， Humana 開拓高齡人群的長(zhǎng)尾市場(chǎng)。截至 2020 年末，有近 460 萬(wàn)人參與到 Humana 提供 的 Medicare Advantage 計(jì)劃當(dāng)中，貢獻(xiàn)保費(fèi)收入 595 億美元，占整體保費(fèi)收入的 88%。 且自 2016 年以來 Medicare Advantage 保費(fèi)收入呈高速增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)年復(fù)合增長(zhǎng)率 11%。Medicare Advantag

49、e 產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)在于通過精確的人群細(xì)分和個(gè)性化服務(wù)方案為被保險(xiǎn)會(huì) 員提供高質(zhì)量的健康服務(wù)和保障?？腿杭?xì)分是保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的核心能力， 根據(jù)被保險(xiǎn)人的健康水平將其細(xì)分為健康人群、慢病人群、重疾人群等不同等級(jí)，根據(jù) 客戶所處等級(jí)及日常健康行為制定個(gè)性化的健康醫(yī)療保障方案，既能直擊客戶痛點(diǎn)，以 恰當(dāng)?shù)膬?nèi)容、方式和頻率提供差異化服務(wù)滿足客戶需求，提升客群健康水平，又能合理 分配資源，減少不必要的投入，實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)，提高健康管理的整體效果。Humana 把握住了客群細(xì)分的核心能力，按照 Medicare Advantag 計(jì)劃會(huì)員患有的疾病數(shù) 量、歷史醫(yī)療成本等因素，將會(huì)員分為健康人群、“穩(wěn)定慢病”人群、“復(fù)雜慢病”人群三 個(gè)群體