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護理質(zhì)量持續(xù)改進之口服藥篇給藥護理人員制度方法其他發(fā)放口服藥存在的問題 錯發(fā)口服藥漏發(fā)口服藥延發(fā)口服藥原因分析主觀原因：1、查對制度落實不到位 、沒執(zhí)行三查八對制度。、核對程序過于簡單，小于3種識別 、護理人員發(fā)藥時未執(zhí)行服藥到口制度。 原因分析主觀原因：2、護理人員缺乏用藥相關(guān)知識。3、護理人員書寫藥物及劑量時字跡潦草不清或藥牌字跡難辨認。4、護理人員不熟悉藥物的性狀，不能查對出藥房擺藥錯誤。5、新入院患者醫(yī)生、護士未告知其口服藥。6、患者擅自外出、回家，發(fā)藥時不在病房。原因分析客觀原因：（1）.護理人員配備不足、工作繁忙。 （2）.對護理人員給藥風險管理培訓不足。 魚骨圖分析法住院病人給藥錯誤制度方法人 員無給藥流程核對程序簡單單給藥風險培訓不足安全意識淡薄護理人員配備不足對病人及家屬用藥知識宣教不足其 它查對制度未落實護理人員書寫不規(guī)范護理人員缺乏用藥相關(guān)知識發(fā)藥速度過快改進措施1、 對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。2、 加強制度落實，制定用藥流程。3、 增強核對程序，增用腕帶識別。4、規(guī)范護理書寫，劑量書寫。5、藥房擺藥錯誤時及時與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量改進，降低擺藥錯誤率。6、做好病人用藥知識的相關(guān)宣教。7、新入院患者醫(yī)護人員共同做好宣教。評價指標口服藥正確發(fā)放資料收集和分

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