麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)

1、第十三章麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)第一節(jié)臨床麻醉科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量， 確保病人安全的重要保證。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地 執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互 相配合，遇有病情變化或意外情況時(shí)要全力以赴，共同協(xié)作，使 手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由科主任根據(jù)手術(shù)種類、病人情 況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉。.麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全，具準(zhǔn)備工作 包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備(1)麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查結(jié)果，進(jìn) 行ASA分級(jí)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估

2、，預(yù)測麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。麻 醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前 用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉 方法，用藥途徑、監(jiān)測項(xiàng)目、管理措施以及對(duì)麻醉中可能發(fā)生的 問題及其處理作出估計(jì)。(2)麻醉前談話和簽字:為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前 談話，將麻醉全過程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬 交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施 行，也一并簽字，作為病案必備項(xiàng)目。(3)麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)，嬰幼兒禁食4小 時(shí)，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管 等。麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg東蕉若險(xiǎn)0.0

3、06mg/kg或阿 托品0.01mg/kg ,劇痛病人術(shù)前可給哌替噬1mg/kg,心血管手術(shù)病 人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg ,均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減： 病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；年輕、體壯、激動(dòng)、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥；小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；心動(dòng)過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東蕉若堿為宜麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉 藥和搶救用藥等。3 .麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械、藥品，充分 估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救

4、準(zhǔn)備工作，嚴(yán) 格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計(jì)劃方案施行麻醉，嚴(yán)格無菌 操作，避免損傷。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測 各項(xiàng)生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補(bǔ)液和有關(guān)藥物 應(yīng)用。遇有意外情況及時(shí)處理，并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)畢病人完全 蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中 要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予 以記錄。(1)大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師, 并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。(2)主麻醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，應(yīng)直接對(duì)病人負(fù)責(zé)。對(duì)病 情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械， 在麻醉過程中全面了解手術(shù)進(jìn)

5、程并積極配合。密切觀察病人術(shù)中變化并對(duì)可能發(fā)生的情況在應(yīng)急措施上和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見， 與副麻互相協(xié)作進(jìn)行處理。全麻醉過程中不得換班，做到自始至o（3）副麻醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻指導(dǎo)下做好 配合下作，按照主麻意見主動(dòng)協(xié)助麻醉的實(shí)施。擔(dān)任一部分病情 觀察與監(jiān)測工作，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。負(fù) 責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。4.術(shù)后48h內(nèi)隨訪病人，記錄麻醉結(jié)束時(shí)情況，如蘇醒程度、 呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動(dòng) 等，記錄病人去向（病房、PAClM ICU）,檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、有 無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免

6、造成不良后果，其 隨訪情況記錄在術(shù)后隨訪單上。第二節(jié)麻醉方法與選擇原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師） 病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展 趨勢。(一)全麻分類1 .全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、 肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取 長補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加 安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合 麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合， 如復(fù)合后以全麻為主， 也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。2

7、,全身麻醉的實(shí)施原則(1)除門診短小手術(shù)等實(shí)施單純靜脈麻醉外， 全身麻醉均需在 氣管插管，輔助或控制呼吸下實(shí)施。(2)復(fù)合麻醉時(shí)，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作 用的特點(diǎn)，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。(3)準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時(shí)間、劑量, 綜合循環(huán)系統(tǒng)(血壓、脈搏)的變化和病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)綜合判 定麻醉深度。(4)在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng) 盡量減少用藥種類(5)保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣(6)麻醉器械用品準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管導(dǎo)管三根(根 據(jù)年齡、性別、體格等個(gè)體特性選擇合適的導(dǎo)管一根，再備大小 號(hào)各一根)，管芯一根

8、，牙墊一個(gè)，麻醉喉鏡一套，插管鉗一把， 噴霧器一個(gè)，吸痰吸引設(shè)備。(7)全麻監(jiān)測1)基本監(jiān)測項(xiàng)目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。2)特殊病人，應(yīng)具備直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥?析血生化。3)全麻監(jiān)測還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測，吸入氧 濃度、呼吸末CQ和麻醉氣體濃度監(jiān)測。(8)特殊病人的全麻用藥選擇：1)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的麻醉靜脈全麻藥可選擇咪口坐安定、異丙酚、依托咪酯。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：誘導(dǎo)量芬太尼810ug/kg,或舒芬太尼維持量10ug/kg/h ,可持續(xù)或間斷靜注。肌松 劑：選擇非去極化類如維庫澳錢、阿端、羅庫澳錢等。2)顱腦外科手術(shù)麻醉 選擇對(duì)顱內(nèi)壓影響小

9、的靜脈麻醉藥如異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟醴或七氟醴。3)肝腎功能受損病人的麻醉官選擇依賴肝腎代謝少，不影響 肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪哇安定、阿曲庫錢、維庫澳 錢、順式阿曲庫錢，異氟醴、七氟醴等。.基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入一類似睡眠(但非麻 醉)的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局 麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯胺酮、咪哇安定、 異丙酚。注意：術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻 患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量?；A(chǔ)麻醉：主要用于不合作的小兒，常用氯胺酮46mg/kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻 醉加局麻下完成短小手術(shù)，可復(fù)合咪唾安定肌注。如已

10、開放靜脈 者，應(yīng)以靜脈用藥如異丙酚為首選。常用藥：(1)氯胺酮46mg/kg肌注，25min入睡，維持2030min, 主要用于不合作小兒，進(jìn)入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立 基礎(chǔ)。(2)如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用異丙酚24mg/kg/h持續(xù)靜注,或氯胺酮12mg/kg靜注，但要注意給氧, 監(jiān)測呼吸和SpQ的變化。.靜脈麻醉：指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻 醉。對(duì)于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可 在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。常用的靜脈麻醉有：氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮2mg/kg靜注，維持1015min, 也可配制成0.1 %溶液靜滴維持。必要

11、時(shí)輔用咪唾安定、異丙酚等， 可減少氯胺酮用量。(2)異丙酚靜脈麻醉：氯胺酮12mg/kg靜注后，以異丙酚2 4mg/kg/h持續(xù)靜注，可減少氯胺酮的副作用。需常規(guī)給氧，監(jiān)測 SpO2注意：實(shí)施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管 插管搶救設(shè)備。.氣管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼 吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對(duì)胸心手術(shù)、頭頸、口 腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手 術(shù)等。（1）常用藥物1）吸入全麻藥：目前常用的吸入麻醉藥有異氟醴、七氟醴等。2）靜脈全麻藥：咪唾安定0.10.2mg/kg、異丙酚1.52mg/kg, 乙醴酯0.20.3mg/k

12、g,單獨(dú)應(yīng)用劑量宜偏大，兩藥合用時(shí)應(yīng)減量。3）肌松藥：琥珀膽堿、維庫澳錢、阿曲庫錢、羅庫澳錢、順 式阿曲庫錢等。（2）麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題 （如誤吸危 險(xiǎn)、插管困難或氣道不暢）0對(duì)氣道處理困難者常在表麻下插管最 安全，以能盡早控制氣道，一般常采用靜脈全麻藥-麻醉鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A靜脈全麻藥：異丙酚1.02mg/kg,咪唾安 定0.10.2mg/kg,依托咪酯0.20.3mg/kg等。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑 量稍偏大，兩藥合用時(shí)，均應(yīng)減量。B肌松劑：維庫澳錢0.1mg /kg,阿曲庫錢0.5mg/kg,哌庫澳胺0.1mg/kg,羅庫澳錢0.6mg /kg,順式阿曲庫

13、錢0.15mg/kg,琥珀膽堿1.52mg/kg。C麻 醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼24ug/kg,（心血管手術(shù)麻醉時(shí)810ug /kg）,舒芬太尼 0.5 ug/kg。(3)麻醉維持當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持病人 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：1)異丙酚26(mg/kg/h),芬太尼(2ug/kg/h )，間斷追加維 庫澳錢等肌松劑；2)咪唾安定 0.1 0.2(mg/kg/h)。2)方案中芬太尼和肌松劑用量同方案 1) o(4)麻醉機(jī)和氣管插管：1)全麻器械：麻醉環(huán)路：體重 10kg兒童，選用半緊閉麻醉機(jī)或T型管 系統(tǒng)；體重 10kg兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻

14、醉機(jī)，但須改用小兒貯 氣囊和小兒呼吸回路。貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml, 1歲以上用1000ml貯氣 離衰O面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅 膠面罩?？谇煌獾馈：礴R：新生兒可選用直鏡片氣管導(dǎo)管選擇。（附注：T型管系統(tǒng)，即Ayre s低體重幼兒裝置：優(yōu)點(diǎn)是結(jié) 構(gòu)簡單，呼吸阻力小，無效腔小。缺點(diǎn)是氣道干燥，不易加深麻 醉。只適用于新生兒、嬰兒中。5歲以下無合適小兒麻醉機(jī)的情 況。新鮮氣流量=2-2,5 X分鐘通氣量時(shí)可基本消除重復(fù)吸入，改 良Ayre s法可用于嬰兒開胸手術(shù)。）2）氣管插管注意事項(xiàng)選擇合適的氣管導(dǎo)管嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型， 插管如

15、遇阻力，應(yīng)選擇小一號(hào)導(dǎo)管。插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當(dāng)給予 1520cmidO正壓 通氣時(shí)，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動(dòng)后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管 滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。3）呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；15歲：2530次/分；69歲：2025次/分；1012歲：1820次/分。潮氣量：新生兒6ml/kg ,嬰兒810ml/kg ,小兒10ml/kg 吸/呼比：1 ： 1.5或1 ： 2。吸氣壓：715cmbO長時(shí)間機(jī)械通氣需監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。4）麻醉蘇醒期處理拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼

16、吸交換量滿意， 潮氣量 8ml/kg,吸入空氣時(shí) SaQ90% PaQ80mmH PaCO 45mmHg下列情況必須完全清醒后拔管：插管困難病人；急癥手 術(shù)病例避免嘔吐返流；新生兒。拔管時(shí)須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下 墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保 持呼吸道通暢。（二）部位麻醉：.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū) 域感覺運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。（1）適應(yīng)證與禁忌證1）適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。2）禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、 惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、

17、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感 染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、 高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。（2）麻醉前準(zhǔn)備1）術(shù)前禁食、禁水6小時(shí)。2）人室前肌注苯巴比妥鈉2mg/kg、 東落若險(xiǎn)0.006mg/kg或阿 托品 0.01mg/kg。3）準(zhǔn)備好急救器具及藥品。（3）操作方法1）體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手 術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲， 可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。2）穿刺點(diǎn)：一般選擇腰34或腰23,最高不得超過腰23, 以免損傷脊髓。兩側(cè)骼崎最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰 34棘突間隙或腰4棘突。3）穿刺方法：先行皮

18、膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎， 兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿 刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手 持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘問韌 帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊 膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈 腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突問 隙中點(diǎn)旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角 對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜 下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或 直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好

19、的局麻藥液緩慢注入，一 股1030秒注完后退針，用敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平臥 位。4）調(diào)節(jié)平面：影響麻醉平面的因素很多，如體位、用藥劑量、濃 度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方 向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。 用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不 超過15度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將頭端放平，注藥后 15分鐘阻滯平面固定。5）常用局部麻醉藥濃度及劑量地卡因重比重液1 %地卡因、10%葡萄糖液和3 %麻黃堿各 1ml,配制成1 ： 1 ： 1溶液布比卡因重比重液

20、0.5 %或0.75 %布比卡因2m1（分別為 10m 15mg）加入10%葡萄糖液0.8ml。（4）意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理1）低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、 麻醉平面過高和 病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧， 麻黃素10mgiv,合并心率減慢阿托品 0.3mg、0.5mg iv。2）呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹， 胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處 理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同 時(shí)支持循環(huán)。3）惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi) 臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾

21、正低血壓。惡心嘔吐 可給予托烷司瓊5mgIM4）頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致， 后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對(duì)臥 床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥等。高顱壓性頭痛給予對(duì)癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng) 強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。5）尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。（5）監(jiān)測麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測無創(chuàng)血 壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退 至T6以下才能送回病房。.鼾管麻醉將局麻藥液注入鼾管腔內(nèi)以阻滯鼾神經(jīng)，

22、 其支配區(qū)域感覺與運(yùn) 動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱鼾管阻滯。由于鼾管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒 腹部、肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。(1)適應(yīng)證與禁忌證肛門和會(huì)陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。ffi 裂孔畸形、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部 位感染等應(yīng)視為禁忌。(2)麻醉前準(zhǔn)備同硬膜外麻醉。(3)操作1)體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。2)定位：在尾椎骨上方34cm處，兩鼾骨角之間有一三角形 凹陷，即為鼾裂孔。鼾裂孔中心與兩骼后上棘相互連線，呈等邊 三角形，可作為定位的參考。3)穿刺方法：在鼾裂孔中央局部浸潤麻醉。用16G或18

23、G粗短 針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈 45度方向進(jìn)針，穿破鼾 尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無阻力，快速注氣無皮下 氣月中，進(jìn)針深度成年人34cm,小兒約1.52cm,回吸無血液及腦脊液即可注入試驗(yàn)量45ml。5分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。4）常用藥物及濃度：1.6 %利多卡因加0.2 %地卡因混合液總量3ml或0.5 %布比卡因溶液。（4）注意事項(xiàng)1）穿刺針不得超過鼾2水平（平骼后上棘連線），以免刺破脊 膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。2）單次給藥時(shí)要注意局麻藥中毒反應(yīng)。3）鼾管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。

24、.硬膜外麻醉：（1）適應(yīng)證上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制。（2）禁忌證1）絕對(duì)禁忌證：患者拒絕或不合作者；穿刺部位感染；未糾正 的低血容量；凝血功能異常；脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常；中樞神 經(jīng)系統(tǒng)疾病。2）相對(duì)禁忌證：菌血癥；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥）；應(yīng)用小劑量肝素（2）術(shù)前訪視1）術(shù)前評(píng)估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻 醉方法。2）查體時(shí)應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。3）追問患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病, 還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。4）追問異常出血史、用藥史、過敏史。5）向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優(yōu)、缺點(diǎn)；還應(yīng)講 明術(shù)

25、中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時(shí) 間延長、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。6）術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與 疼痛。（3）穿刺體位：穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位。1）側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開，便于 操作。2)坐位：臀部與手術(shù)臺(tái)邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝， 頭下垂，使腰背部向后弓出。(4)穿刺部位：穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng) 棘突間隙。上肢：T34;下腹部：T12至L2;下肢：L34; 會(huì)陰：L45。(5)穿刺方法：1)直入法

26、：用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在 棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。2)旁入法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5CM處做局部浸潤。穿刺針 與皮膚成75角，進(jìn)針方向?qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。(6)麻醉前準(zhǔn)備1)常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機(jī)、呼吸回路、全套氣管插管用具以 及搶救的應(yīng)急藥物，打開并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全。2)患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。3）進(jìn)行生命體征監(jiān)測，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和 度等，開始麻醉記錄。4）建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。（7）操作常規(guī)：1）麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2）根據(jù)手術(shù)

27、部位確定穿刺點(diǎn)，摸好間隙于穿刺點(diǎn)用指甲輕輕壓 個(gè)痕跡。3）穿戴無菌手套（注意無菌原則）,抽取穿刺需要的藥品和生 理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。4）選用適當(dāng)?shù)南疽哼M(jìn)行大面積皮膚消毒， 謹(jǐn)防消毒液沾染穿 刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用。5）抽取5ml 1 %的利多卡因，于穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下和棘間韌 帶逐層浸潤。6）破皮針破皮。7）用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚將硬膜外穿刺針在棘突問 隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針。依次進(jìn)入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。穿刺時(shí)仔細(xì)體會(huì)針尖的阻力變化。8）確定進(jìn)入硬膜外腔后，測量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進(jìn)入 硬膜外腔35厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。

28、9）拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向， 以防斜口割斷導(dǎo) 管。10）針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長度，接上連接器和注射器回抽無 血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導(dǎo)管。穿刺成功的指征：突破感和阻力檢測（阻力消失法）；負(fù)壓現(xiàn) 象；其他輔助試驗(yàn)：）氣泡外溢）抽吸試驗(yàn)）正壓氣囊試驗(yàn)）毛細(xì)血管波動(dòng)）插管試驗(yàn)）試驗(yàn)用藥注入試驗(yàn)量：穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)管注入 34ml局麻藥。測試麻醉平面：5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測定皮膚感覺平面，以確定麻醉平面。注入局麻藥：根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時(shí)速度要慢，每隔34min注入35ml,也可一次性注入預(yù) 口.人E甲.o(8)注意事項(xiàng)：1)麻醉穿刺過

29、程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2)每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管位于硬膜外 間隙。3)手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切 忌暴力拔出，遇拔出困難時(shí)，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉(1)適應(yīng)證下腹部、盆腔，肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn) 痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長時(shí)間手術(shù)麻 醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c(diǎn)完成兩種方法麻醉。(2)操作1)麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。2）穿刺點(diǎn)一般選L2 3或L34間隙。3）穿刺選正中人路，先完成硬膜外腔穿刺（市售腰麻聯(lián)合硬膜 外麻醉包一般配有特制的帶有腰麻穿刺針的硬膜外穿刺針具 ）。取 下硬膜

30、外針蕊，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過時(shí)有明 顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人， 取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置 34cm退針，固定 導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。4）選用腰麻藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。當(dāng)需要延長麻醉 時(shí)間或因向上平面不足時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次 510ml 即可，以后可分次追加46ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥 術(shù)后鎮(zhèn)痛。（3）主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻.臂叢麻醉（臂叢神經(jīng)阻滯麻醉）（1）適應(yīng)證與禁忌證上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對(duì)精神高度緊 張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，年齡

31、過大者， 因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌問溝法。（2）操作常規(guī)麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注。備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。測定基礎(chǔ)BP、HR SpQ,開放靜脈通道。肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法?；颊呷フ砥脚P， 頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖 乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角 形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于 環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食 指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向 后方（約C5橫突）推進(jìn)，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異

32、 感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量 氣體，即可注人局麻藥1525ml （成年人）。不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè) 阻滯。腋路法：適用于上臂下1/3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位， 以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選?；颊咂脚P去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩， 在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消 毒，鋪無菌巾：左手固定腋動(dòng)脈，右手持 7G注射針頭，垂直刺入 皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋 膜脫空感，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右

33、手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥2040mL注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊， 證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)， 按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散。常用局麻藥：a)1%利多卡因。b)2 %利多卡因+0.75%布比卡 因混合液。c) 0.25%羅哌卡因(注：兩種藥物混合應(yīng)該用原有藥 物的最大濃度，因?yàn)榛旌显瓋煞N藥物被相互稀釋，否則不應(yīng)用“+” 號(hào))o注意事項(xiàng)同頸叢神經(jīng)阻滯。(3)主要意外與并發(fā)癥1)局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時(shí)，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致 穿刺針誤入腋動(dòng)脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤入椎動(dòng)脈的可能， 預(yù)防與處理同頸叢阻滯。2)肌問溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防

34、及處理同頸叢阻滯。3）氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā) 生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對(duì)比，患側(cè)呼吸音明顯 減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立， X線檢查可確診。氣胸肺 壓縮 20 %并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。4）肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加 強(qiáng)對(duì)意識(shí)、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測。5）避免同時(shí)做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造 成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋 路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時(shí)間用藥劑量，二者用藥時(shí)間需 間隔1040min以防局麻藥中毒。.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉（1）適應(yīng)證與禁忌證用于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊月中等頸部淺表手術(shù)， 適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大月中塊且 有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大 者（ 75歲）也不宜選用。（2）操作常規(guī)1）麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注。2）備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。3）測定基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通 道。4）確定穿刺點(diǎn)：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平 放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，囑患者作抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸 鎖乳突肌，定其后緣中點(diǎn)或