骨巨細(xì)胞瘤的治療

1、骨巨細(xì)胞瘤治療.06.01第1頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤一個(gè)臨床常見原發(fā)骨腫瘤好發(fā)于20-40歲，女性略多，好發(fā)部位為長(zhǎng)骨干骺端和脊柱，尤其股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端臨床癥狀常表現(xiàn)為疼痛和腫脹X 線平片經(jīng)典表現(xiàn)為發(fā)生于成熟骨骨端及干骺端鄰近關(guān)節(jié)面偏心性、囊樣膨脹性或溶骨性骨破壞第2頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor，GCT）交界性腫瘤 分為巨細(xì)胞瘤和惡性巨細(xì)胞瘤 病理以單核基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞為主 巨細(xì)胞瘤是良性，局部侵襲性惡性巨細(xì)胞瘤是惡性 ，表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)性肉瘤第3頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor，GCT）多核巨細(xì)胞是一個(gè)破骨細(xì)胞類細(xì)胞介導(dǎo)溶骨性病變單核基質(zhì)細(xì)胞骨巨細(xì)胞瘤中基質(zhì)細(xì)胞

2、是真正腫瘤細(xì)胞，因?yàn)榛|(zhì)細(xì)胞含有相對(duì)較強(qiáng)增殖潛力有試驗(yàn)證實(shí)種植基質(zhì)細(xì)胞在小鼠體內(nèi)能形成類似骨巨細(xì)胞瘤樣病灶。第4頁(yè)病理Jaffe分級(jí)I級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞稀疏，核分裂少，多核巨細(xì)胞甚多II級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂多，多核巨細(xì)胞數(shù)目降低III級(jí)：以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異型性顯著，核分裂極多，多核巨細(xì)胞極少I級(jí)為良性；II級(jí)為中間性；III級(jí)為惡性 第5頁(yè)影像學(xué)分級(jí)Enneking 分期 Campanacci分級(jí) 第6頁(yè)Enneking 分期該分期系統(tǒng)指標(biāo)包含:腫瘤組織學(xué)分級(jí)（G）、解剖部位（T）和有沒有轉(zhuǎn)移（M）。組織學(xué)分級(jí)G分為G0、G1、G2。G0，指良性病變；腫瘤邊界清，有完整包膜，極少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

3、X線表現(xiàn)：腫瘤界清，囊內(nèi)生長(zhǎng)呈膨脹性，罕見穿破囊壁者；組織學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞分化良好，基質(zhì)細(xì)胞百分比正常，核分裂相極少見。G1，指低度惡性病變，腫瘤可向囊外生長(zhǎng)，但生長(zhǎng)速度較慢，可有軟組織腫塊，偶有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；X線表現(xiàn)：腫瘤界欠清，呈侵襲性生長(zhǎng)；組織學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞分化中等，基質(zhì)細(xì)胞較多，可見核分裂相但較少。G2，指高度惡性病變，臨床癥狀顯著，腫瘤生長(zhǎng)快，有跳躍性生長(zhǎng)和軟組織腫塊，常早期就發(fā)生局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；X線表現(xiàn)：病變侵襲破壞顯著，骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊；組織學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞分化極差，基質(zhì)細(xì)胞多，核分裂相多見。第7頁(yè)Enneking 分期解剖部位T分為T0、T1、T2。T0指良性囊內(nèi)和間室內(nèi)病變，邊界清楚。

4、T1指無(wú)真性包膜，但有假包膜，反應(yīng)帶內(nèi)有指狀突起或衛(wèi)星灶，原發(fā)病灶和反應(yīng)帶均局限在病灶原發(fā)間室內(nèi)；皮質(zhì)骨內(nèi)，未穿破骨膜和骨髓腔，關(guān)節(jié)內(nèi)，未穿破關(guān)節(jié)囊；骨旁間隙內(nèi)，未進(jìn)入骨皮質(zhì)，未穿破骨膜侵犯肌、筋膜。T2指間室內(nèi)病變穿破解剖學(xué)間室：腫塊本身穿出反應(yīng)帶超出原發(fā)間室意外創(chuàng)傷和不恰當(dāng)手術(shù)切除污染多個(gè)間室；病變或其反應(yīng)帶臨近或侵犯主要血管、神經(jīng)束者；一些缺乏阻止腫瘤擴(kuò)散內(nèi)在屏障解剖學(xué)部位，如腹股溝等；骨內(nèi)病變向軟組織侵犯；骨旁病變侵犯骨皮質(zhì)，侵犯髓腔肘窩、腋窩、guo窩、腹股溝、骨盆內(nèi)。第8頁(yè)Enneking 分期M是評(píng)定有沒有跳躍轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0：無(wú)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有局部和遠(yuǎn)處

5、轉(zhuǎn)移。第9頁(yè)第10頁(yè)第11頁(yè)第12頁(yè)Campanacci影像學(xué)分級(jí) Campanacci依據(jù)影像學(xué)研究，建立了一個(gè)骨巨細(xì)胞分型系統(tǒng)。第13頁(yè)Campanacci影像學(xué)分級(jí)I 級(jí)：病灶邊界清楚，四面有硬化帶圍繞，基本無(wú)骨皮質(zhì)累及這一期極少見，能夠無(wú)任何癥狀，預(yù)后比很好。第14頁(yè)Campanacci影像學(xué)分級(jí)II級(jí):腫瘤有顯著邊界，無(wú)骨硬化，骨皮質(zhì)變薄與膨脹 表現(xiàn)為一個(gè)活躍（active)病灶，最常見，能夠見到骨皮 質(zhì)變薄、膨脹，邊界清楚，邊界硬化帶缺乏， 第15頁(yè)Campanacci影像學(xué)分級(jí)III型：腫瘤邊界不清，有皮質(zhì)骨穿破、軟組織侵襲是侵襲性 (aggessive)階段，穿破骨皮質(zhì)，進(jìn)入軟

6、組織，無(wú)骨膜包圍，而是外覆假包膜，常累及大部分、甚至全部骨骺，并侵犯關(guān)節(jié)軟骨。第16頁(yè)經(jīng)典骨巨細(xì)胞瘤能夠經(jīng)過 X線診療CT與MR能夠深入明確骨巨細(xì)胞瘤范圍以及與周圍組織情況為手術(shù)方案選擇提供依據(jù)第17頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤治療手術(shù)治療.切除+植骨 病骨最大破壞橫截面在50%以下或者受累關(guān)節(jié)面破壞在25%以下時(shí)，給予病灶刮除、植骨填充即可; 對(duì)于病骨最大破壞橫截面到達(dá)50% 80% 或者受累關(guān)節(jié)面破壞到達(dá)25% 50%時(shí)，因?yàn)榘l(fā)生病理骨折風(fēng)險(xiǎn)加大，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定 腫瘤破壞骨關(guān)節(jié)無(wú)法保留時(shí)腫瘤人工關(guān)節(jié)置換。第18頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤治療切除+滅活+植骨部分骨巨細(xì)胞瘤經(jīng)過簡(jiǎn)單刮除植骨，局部復(fù)發(fā)率非常高，而對(duì)于病灶累

7、及軟骨下骨患者，廣泛刮除時(shí)經(jīng)常會(huì)損害到鄰近關(guān)節(jié)面，造成患肢功效障礙。伴隨科技進(jìn)步和理念更新，一些新輔助性辦法應(yīng)用逐步展開。這些辦法使病灶邊緣產(chǎn)生近似廣泛刮除壞死區(qū)域，但不會(huì)破壞周圍骨性結(jié)構(gòu)，到達(dá)廣泛刮除與保留患肢功效目標(biāo)。第19頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤治療滅活辦法包含: 液氮、酒精、骨水泥、高速磨鉆、石炭酸、氯化鋅等等第20頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤滅活辦法高速磨鉆作用與其擴(kuò)大刮除范圍和熱效應(yīng)相關(guān), 以此使刮除愈加徹底用高速磨鉆去除瘤體邊緣骨壁、間隔、硬化骨質(zhì)及殘留腫瘤組織, 直至露出正常骨質(zhì)為止, 盡可能使囊內(nèi)刮除變?yōu)閺V泛邊緣切除第21頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤滅活辦法骨水泥可作為骨填充物、支撐物, 同時(shí)可利用其單體毒性和聚合時(shí)產(chǎn)

8、生熱量輔助殺滅腫瘤。注入骨水泥能夠和刮除緣牢靠結(jié)合, 并含有足夠強(qiáng)度, 骨水泥凝固時(shí)釋放聚合熱對(duì)刮除緣形成高溫滅活作用第22頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤滅活辦法電刀灼燒作為一個(gè)輔助滅活腫瘤方法也比較慣用, 它殺滅殘留腫瘤機(jī)制主要是其熱凝固作用。因?yàn)殡姷蹲饔梅秶^小, 也使得它對(duì)周圍正常骨損傷范圍能夠降到最低, 從而降低術(shù)后并發(fā)癥。第23頁(yè)骨巨細(xì)胞瘤滅活辦法酒精是蛋白質(zhì)強(qiáng)烈抑制劑, 它能夠阻滯腫瘤組織營(yíng)養(yǎng)供給及代謝產(chǎn)物擴(kuò)散第24頁(yè)第25頁(yè)第26頁(yè)第27頁(yè)雙膦酸鹽將雙膦酸鹽作為輔助治療伎倆針對(duì)骨巨細(xì)胞瘤使用，能夠顯著降低局部復(fù)發(fā)率。因?yàn)楣蔷藜?xì)胞瘤基質(zhì)細(xì)胞決定了骨腫瘤性質(zhì)，富含巨細(xì)胞腫瘤通常都會(huì)發(fā)生骨溶解，而雙膦酸鹽經(jīng)過在細(xì)胞內(nèi)積聚，誘導(dǎo)骨巨細(xì)胞瘤基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞凋亡，從而到達(dá)限制骨破壞效果第28頁(yè)狄諾塞麥多核巨細(xì)胞和單核細(xì)胞分別表現(xiàn)為破骨細(xì)胞基因表型和骨母細(xì)胞表型。骨母細(xì)胞樣單核腫瘤基質(zhì)細(xì)胞分泌一個(gè)叫核因子受體活化因子配體(receptor activator ofnuclear factor kappa-B ligand，RANKL)物質(zhì)能夠刺激破骨細(xì)胞形成和吸收第29頁(yè)狄諾塞麥狄諾塞麥?zhǔn)且粋€(gè)人RANKL單克隆抗體，親和性和特異性很高。它可特異性結(jié)合RANKL，妨礙其與RANK在破骨細(xì)胞前體細(xì)胞和成熟細(xì)胞表面結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞分化、激活和存活。對(duì)RANK/RANKL抑制，也可對(duì)G